1、事故案例分析1事故类别主要是：矿井水害 矿井火灾 地压灾害 边坡坍塌与滑坡 尾矿库溃坝 排土场 物体打击 高处坠落 放炮事故 中毒窒息 粉尘非煤矿山主要重大事故非煤矿山主要重大事故2事故分析事故分析 事故分析是根据事故调查所取得的证据，进行事故的原因分析和责任事故分析是根据事故调查所取得的证据，进行事故的原因分析和责任分析分析,进而提出预防和控制方法。进而提出预防和控制方法。事故事故的原的原因分因分析析事故事故的责的责任分任分析析直接原因直接原因 间接原因间接原因 主要原因主要原因 直接责任者直接责任者 领导责任者领导责任者 主要责任者主要责任者 3在事故处理过程中，无论事故大小都要查清责任，
2、严肃处理，并注意区分责任事故、非责任事故和破坏事故。结案类型 事故责任 对于责任事故，应区分事故的直接责任者、领导责任者和主要责任者。其行为与事故的发生有直接因果关系的，为直接责任者；对事故的发生负有领导责任的，为领导责任者；在直接责任者和领导责任者中，对事故的发生起主要作用的为主要责任者。4重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西娄烦县排土场特大跨塌事故 2008 2008年年8 8月月1 1日，山西省太原市娄烦县寺沟村的太原钢铁集团尖日，山西省太原市娄烦县寺沟村的太原钢铁集团尖山铁矿发生排土场特大跨塌事故，山铁矿发生排土场特大跨塌事故，4545人遇难。调查组认为这是一人遇难。调查组认为
3、这是一起重大责任事故。起重大责任事故。事故的直接原因：排土场地基土质松软，承载能力差，企业超事故的直接原因：排土场地基土质松软，承载能力差，企业超排；排土场设计依据不充分，地质资料不全，而且没有施工图；排；排土场设计依据不充分，地质资料不全，而且没有施工图；排土场下游的民房和散居人员没有得到转移；有关部门对排土场排土场下游的民房和散居人员没有得到转移；有关部门对排土场没有实施安全检测，没有实施安全检测，4 4月份就有裂缝，但没有采取有效措施。月份就有裂缝，但没有采取有效措施。事故的间接原因：企业对安全生产不落实，隐患整改不力；政事故的间接原因：企业对安全生产不落实，隐患整改不力；政府监管不力，
4、采取措施不到位，没有从根本上解决问题，导致事府监管不力，采取措施不到位，没有从根本上解决问题，导致事故发生。故发生。该事故存在严重瞒报（一开始只报该事故存在严重瞒报（一开始只报1111人遇难）。人遇难）。重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训记者的良知 嘹望东方周刊嘹望东方周刊社会新闻调查部主笔孙春龙在社会新闻调查部主笔孙春龙在8 8月月3 3日了日了解到该事故的遇难人数为解到该事故的遇难人数为9 9名，这是个敏感的数字，他就怀名，这是个敏感的数字，他就怀疑有瞒报，因为疑有瞒报，因为1010是一个坎，超过就属重大事故；是一个坎，超过就属重大事故；3030又是个又是个坎，超过属特别重大事故。于
5、是他到实地调查，一家一家去坎，超过属特别重大事故。于是他到实地调查，一家一家去落实遇难者人数，晚上也不敢住宾馆，最后落实遇难者为落实遇难者人数，晚上也不敢住宾馆，最后落实遇难者为4141名。于是他于名。于是他于9 9月月1414日给山西代省长王君写了一封检举信，日给山西代省长王君写了一封检举信，他的博客被大量转载，直至惊动了中央，温家宝总理下令成他的博客被大量转载，直至惊动了中央，温家宝总理下令成立事故调查组彻查。他的检举才得到了官方的认可。立事故调查组彻查。他的检举才得到了官方的认可。重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训攀枝花米易中禾矿业一排土场滑坡事故2011年2月27日6时40分，攀
6、枝花市米易县中禾矿业公司一号排土场发生一起滑坡事故，约30万方废土从排土场滑下，淹埋排土场下方2户人家，造成6人不幸遇难。重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训攀枝花米易中禾矿业一排土场滑坡事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训攀枝花米易中禾矿业一排土场滑坡事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训 在调查报告中明确提出此次事故的直接原直接原因是排土场选址不当和前期的建设施工把关不因是排土场选址不当和前期的建设施工把关不严。严。作为公司的法人陈跃进、分管生产的常务副总王威远、前总经理助理兼矿长向伟和总监理工程师彭浩负有不可推卸的刑事责任。在事故发生前几个月米易县安监局就已经对中禾公司
7、下达了停产整改通知书，但中禾公司不但没有停产整改反而仍然正常生产，并且在此期间米易县安监局并没有复查，最终酿成此次事故。攀枝花米易中禾矿业一排土场滑坡事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训 20082008年年9 9月月8 8日上午日上午8 8时，山西省临汾市襄汾县时，山西省临汾市襄汾县新塔矿业有限公司发生特别重大尾矿库溃坝事故新塔矿业有限公司发生特别重大尾矿库溃坝事故，已有，已有277277人遇难，人遇难，4 4人失踪，人失踪，3333人受伤，受灾人人受伤，受灾人员达员达10471047人，损坏耕地人，损坏耕地600600亩，水泥路亩，水泥路4 4公里，砂公里，砂石路石路1 1公里，各
8、类房屋公里，各类房屋326326间，汽车间，汽车9090辆，直接经辆，直接经济损失济损失96199619万元。这是一个废弃的尾矿库，非法万元。这是一个废弃的尾矿库，非法矿主用它来矿主用它来继续排尾砂继续排尾砂，于是超过了尾矿库的容，于是超过了尾矿库的容量，从而造成溃坝事故，量，从而造成溃坝事故，下游下游500500米左右的矿区米左右的矿区办公楼、集贸市场和部分民宅，造成建筑毁坏办公楼、集贸市场和部分民宅，造成建筑毁坏和人员伤亡；和人员伤亡；这是迄今为止全世界最大的尾矿库这是迄今为止全世界最大的尾矿库事故。事故。山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故 重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培
9、训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故 该尾矿库建于上世纪该尾矿库建于上世纪8080年代，年代，9292年停产闲置，年停产闲置，也采取了植树绿化等闭库处理措施。也采取了植树绿化等闭库处理措施。20052005年重新生年重新生产后，本应重建尾矿库，但矿方擅自在原库中排放产后，本应重建尾矿库，但矿方擅自在原库中排放尾矿，使尾矿库大面积液化，坝体失稳。尾矿，使尾矿库大面积液化，坝体失稳。该尾矿库位于铁矿办公区和生活区东部的半山该尾矿库位于铁矿办公区和生活区东部的半山腰，高于办公楼、集贸市场和居民区腰，高于办公楼、集贸市场和居民区5050米，距离最米，距离最近的居民生活区百余米。近的居民生活区
10、百余米。重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训 来自重庆的打工人员来自重庆的打工人员魏光辉讲，他当时正好看到魏光辉讲，他当时正好看到了泥石流冲下来的一幕，他说：了泥石流冲下来的一幕，他说：“太可怕了，泥石太可怕了，泥石流发出巨大的声音，有六七米高，几分钟就把沟里流发出巨大的声音，有六七米高，几分钟就把沟里的房子和集贸市场全冲走了。的房子和集贸市场全冲走了。”泥石流最深处达泥石流最深处达2020米，发生灾害的废弃尾矿库米，发生灾害的废弃尾矿库地处偏僻山区，紧靠塔山山脚，人员居住分散，加地处偏僻山区，紧靠塔山山脚，人员居住分散，加之连日暴雨，给抢险救治工作带来困难。之连日暴雨，给抢险救治工作带来
11、困难。山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训事故原因分析事故原因分析 1.1.最初的官方口径最初的官方口径“暴雨引发的泥石流冲进尾矿暴雨引发的泥石流冲进尾矿库后，引起尾矿坝垮塌。库后，引起尾矿坝垮塌。”2.2.初步分析原因初步分析原因“由于非法生产活动，排放大量由于非法生产活动，排放大量尾矿砂及降雨导致了废弃停用的尾矿库溃坝。尾矿砂及降雨导致了废弃停用的尾矿库溃坝。”3.3.初步调查
12、分析事故的直接原因初步调查分析事故的直接原因“非法矿主违法非法矿主违法生产，尾矿库超储导致溃坝引起的事故。生产，尾矿库超储导致溃坝引起的事故。”4.4.调查组初步认为这是一起违法违规生产导致的调查组初步认为这是一起违法违规生产导致的重大责任事故。重大责任事故。5.5.国家安监总局局长王君指出事故原因国家安监总局局长王君指出事故原因“政府监政府监管不到位、企业违法违规生产、隐患排查治理不认真管不到位、企业违法违规生产、隐患排查治理不认真、安全监管工作不实。、安全监管工作不实。”6.6.中央处理决定指出事故的主要原因中央处理决定指出事故的主要原因“企业违法企业违法违规生产和建库，隐患排查治理走过场
13、，安全整改指违规生产和建库，隐患排查治理走过场，安全整改指令不落实，当地政府及有关部门监督管理不得力。令不落实，当地政府及有关部门监督管理不得力。”重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库溃坝教是沉痛和深刻的山西襄汾尾矿库溃坝教是沉痛和深刻的重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程
14、职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院
15、非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业
16、人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训山西
17、襄汾尾矿库垮坝事故山西襄汾尾矿库垮坝事故重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训金川公司二矿区火灾金川公司二矿区火灾 2000年7月9日4时40分，金川公司二矿区井下发生一起运矿卡车失火事故，死亡17人，重伤2人，直接经济损失188万元。二矿区是金川公司的主力矿山。矿山采用竖井、斜井、斜坡道联合开拓方式，机械化下向分层胶结充填采矿法，多风机并串联微正压通风系统。目前矿区有两个主要回采中段：1250中段和1150中段。1250中段回采1218分段，1150中段回采1138分段。1250中段的1198分段和1150中段的1118分段目前正在开拓之中。此次事故发生地点在1138-1118分段的斜坡道
18、岔口处。重庆工程职业技术学院非煤矿山从业人员培训 12号运矿卡车着火时，1118中段作业点共有施工人员59名。7月9日5时30分，临夏二建六队值班长孔在1118中段5号溜井焊钢模时，发现有烟从溜井上面下来，就跑到6号道。待6号道也进烟后，即组织人员往2号道有通风井的地方跑。当时有人提出硬冲1118-1138斜坡道，他制止他们不要去，但仍有多人不听制止跑往1118-1138斜坡道，造成17人死亡，2人重伤。其余40人相继撤离到FV1通风井处而脱险。经调查确认，由于12号运矿卡车油管接口存在渗漏现象，发动机工作时间长，排气管温度过高，经长时间高温烘烤，渗漏的油在启动机周围形成可燃气体，再启动时，因
19、磁力开关触点或启动机搭线产生火花点燃可燃气体，燃烧中油箱油管内压力增大，造成断裂，油料泄漏，遇明火燃烧酿成火灾事故。金川公司二矿区火灾金川公司二矿区火灾中国每年非正常死亡人数超过中国每年非正常死亡人数超过320万万n合计：合计：320万以上万以上n其中其中80%属于责任事故属于责任事故n各种非正常死亡均占世界的各种非正常死亡均占世界的70以上以上462022-12-8474748对比对比49安全问题尽在生活小事中安全问题尽在生活小事中505152535455国外石化重大事故原因统计J国外石油化工企业近国外石油化工企业近30年年97起特大型起特大型火灾爆炸事故火灾爆炸事故（每起事故损失超过（每起
20、事故损失超过1000万美元）万美元）物的不安全行为占大部分；56中国石化重大事故原因统计J中石化近中石化近40年年205起起火灾爆炸火灾爆炸事故事故 （每起损失超过（每起损失超过100万元）万元）人的不安全行为占大部分；57事故原因对比事故原因对比国外石油化工企业：国外石油化工企业：7阀门管线泄漏占比例最大阀门管线泄漏占比例最大(35%)(35%)，其次是设备故障；，其次是设备故障；7消防措施不力，消防措施不力，100100起事故中起事故中1212起为消防水泵无法启动；起为消防水泵无法启动；7人为因素（操作失误）占有事故原因的人为因素（操作失误）占有事故原因的15.615.6.中石化：人为因素
21、占有事故原因的人为因素占有事故原因的6565，这是一个相当大的比重。这是一个相当大的比重。58再比较再比较59 中美两国历年矿难死亡人数对比中美两国历年矿难死亡人数对比60Why？结果为什么不同？结果为什么不同？理念决定行为，行为产生后果。没有理念决定行为，行为产生后果。没有 强强烈的安全意识，就难以产生严格规范的安全烈的安全意识，就难以产生严格规范的安全行为。行为。安全发展理念，是安全生产管理的灵魂，安全发展理念，是安全生产管理的灵魂，统领和决定着企业安全生产工作和安全文化统领和决定着企业安全生产工作和安全文化的构建。的构建。对于安全生产，我们并不缺少制度，甚对于安全生产，我们并不缺少制度，
22、甚至不缺少经验和教训。缺少的是警醒、是理至不缺少经验和教训。缺少的是警醒、是理念。念。6162/112 汶川大地震最牛校长叶志平 63这是一个奇迹：5月12日,四川大地震发生后，绵阳市安县桑枣中学2300名师生在1分36秒内，全部从教室安全撤离到操场，毫发无损！64叶志平的定位：“保护和教育好孩子，是老百姓对我们的基本要求，更是我们人民教师最高的职责，我们一定要让我们的孩子跨进校园，就走进了平安。”65 1分36秒是如何“换”来的？一是学校年年搞疏散演练，二是校长平时死抓安全。66学校搞疏散演习不是历来就有。有一次，叶志平在上海开会，突然被拉入一次消防演习中，得到了切身的体验，回来后，他悟到了
23、演习的重要性。于是，从2005年开始，桑枣中学每年都必须搞一次疏散演习。6768杜邦的安全：杜邦的安全：笔尖朝向是安全问题笔尖朝向是安全问题69 他们上下楼梯要手扶扶手；他们上下楼梯要手扶扶手；他们上车后的第一件事永远是系安全带（不分前后排他们上车后的第一件事永远是系安全带（不分前后排)；他们不会因贪图美味而去安全设施不完备的小店，而且一他们不会因贪图美味而去安全设施不完备的小店，而且一般在就餐时都选在饭店一楼靠门口的地方；般在就餐时都选在饭店一楼靠门口的地方；他们出差住酒店会选择比较低的楼层；他们出差住酒店会选择比较低的楼层；他们开会或搞活动的第一件事是安全，要让所有人知道安他们开会或搞活动
24、的第一件事是安全，要让所有人知道安全通道在哪？全通道在哪？他们停车一定是车头向外；他们停车一定是车头向外；他们用的笔一定是笔头向内；他们用的笔一定是笔头向内；他们在工作时一定不会奔跑；他们在工作时一定不会奔跑；他们开车时一定不会接、打电话他们开车时一定不会接、打电话(不管是否用耳机不管是否用耳机)；他们招聘了大批医学博士和医学教授；他们招聘了大批医学博士和医学教授；70主动性安全管理主动性安全管理杜邦十大安全理念杜邦十大安全理念 1.1.所有的安全事故是可以防止的；所有的安全事故是可以防止的；2.2.各级管理层对各自的安全直接负责；各级管理层对各自的安全直接负责；3.3.所有安全操作隐患是可以
25、控制的；所有安全操作隐患是可以控制的；4.4.安全是被雇佣的条件；安全是被雇佣的条件；5.5.员工必须接受严格的安全培训；员工必须接受严格的安全培训；6.6.各级主管必须进行安全检查；各级主管必须进行安全检查；7.7.发现安全隐患必须及时消除；发现安全隐患必须及时消除；8.8.工作外的安全和工作内安全同样重要；工作外的安全和工作内安全同样重要；9.9.良好的安全就是一门好的生意；良好的安全就是一门好的生意；10.10.员工的直接参与是关键。员工的直接参与是关键。71达到达到零伤害零伤害和和零事故零事故的目标的目标-杜邦安全管理杜邦安全管理72杜邦的安全业绩杜邦的安全业绩 杜邦公司在后杜邦公司在
26、后100100年间形成了完整的安全体系，取得了年间形成了完整的安全体系，取得了丰硕成果并获得社会的广泛认同。杜邦公司一直保持着骄丰硕成果并获得社会的广泛认同。杜邦公司一直保持着骄人的安全记录：人的安全记录：安全事故率比工业平均值低安全事故率比工业平均值低1010倍，杜邦公倍，杜邦公司员工在工作场所比在家里安全司员工在工作场所比在家里安全1010倍，倍，超过超过60%60%的工厂实的工厂实现了零伤害。杜邦公司在世界范围内的许多工厂都实现了现了零伤害。杜邦公司在世界范围内的许多工厂都实现了2020年甚至年甚至3030年无事故，此事故是指休息一天以上的因公受年无事故，此事故是指休息一天以上的因公受伤
27、造成的病假。伤造成的病假。30%30%的工厂连续超过十年没有伤害记录。的工厂连续超过十年没有伤害记录。据据2004年统计，其属下的年统计，其属下的370个工厂和部门中，个工厂和部门中，80%没没有发生过工伤病假及以上的安全事故，至少有发生过工伤病假及以上的安全事故，至少50%的工厂没的工厂没有出现过工业伤害纪录，有有出现过工业伤害纪录，有20%的工厂超过的工厂超过10年以上没有年以上没有发生过安全伤害纪录。发生过安全伤害纪录。杜邦已经成为杜邦已经成为“安全安全”的代名词，杜邦公司的安全管的代名词，杜邦公司的安全管理已经具备了品牌价值。理已经具备了品牌价值。以上所有的成绩与杜邦建立的安以上所有的成绩与杜邦建立的安全理念和安全文化有着密切联系。全理念和安全文化有着密切联系。7374
