1、颅内压增高危象神经内科神经内科 杨丽华杨丽华知识点掌握知识点掌握 颅内压增高是神经科常见临床病理综合征，是颅内肿瘤、颅脑损伤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象。当颅内压持续在当颅内压持续在2.0kPa(200mmH2.0kPa(200mmH2 2O)O)以上，以上，从而引起的相应的综合症，称为颅内压增从而引起的相应的综合症，称为颅内压增高。高。v临床还可以通过颅内压监护装置，进行持续地动态观察一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量脑脊液的静水压刺测量脑脊液的静水压脑脑 组组 织织脑脑 脊脊 液液血血 液液 颅颅腔腔内内容容物物0.72.0 kPa(70 20
2、0mmH2O)内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压。内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压。0.51.0 kPa(50100mmH2O)成人颅内压成人颅内压儿童颅内压儿童颅内压颅腔内容物的体积增大如脑组织体积增大、脑脊液增多(脑积水)、颅内静脉回流受阻或过度灌注，脑血流量增加，使颅内血容量增多。病因病因颅内占位性病变使颅内空间相对变小如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等先天性畸形使颅腔的容积变小如狭颅症、颅底凹陷症等 小儿的颅缝未闭或闭合不全，小儿的颅缝未闭或闭合不全，颅内压增高可使颅缝裂开而增颅内压增高可使颅缝裂开而增加颅腔容积，使病情缓和。加颅腔容积，使病情缓和。老年人则由于脑萎缩使老年人则
3、由于脑萎缩使颅腔容积增大，可缓解颅腔容积增大，可缓解颅高压。颅高压。由于存在调节机制，颅内体积开始增加时，颅内压上升缓慢，当达到一定的临界值后则迅速上升。当释放一定的颅内液体后颅内压下降迅速。VP容积容积-压力曲线压力曲线阻塞脑脊液循环阻塞脑脊液循环梗阻性脑积水梗阻性脑积水 脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿等炎症性反应及脑转移癌，均可伴有明显的脑水肿，故症状出现早。尿毒症尿毒症毒血症毒血症酸碱平衡失调酸碱平衡失调继发性脑水肿继发性脑水肿颅内压增高颅内压增高高热也可加重高热也可加重 颅内压力增高的程度颅内压力增高的程度脑疝脑疝 柯兴反应柯兴反应肺水肿肺水肿胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱脑水肿脑水
4、肿后果后果颅内压增高颅内压增高脑血流的影响根据病因不同根据病因不同弥漫性弥漫性局灶性局灶性根据病变发展的快慢不同根据病变发展的快慢不同急急 性性亚急性亚急性慢慢 性性病因病因急性颅脑损伤引起的颅急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血内血肿、高血压性脑出血等等特点特点病情发展快，症状和体征病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈严重，生命体征变化剧烈颅脑损伤颅脑损伤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内感染颅内感染脑血管疾病脑血管疾病v是颅内压增高的最常见症状之一v以早晨或晚间较重v程度随颅高压的增高而进行性加重v性质以胀痛和撕裂痛多见v头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心v呈喷射性v可发生电解质紊乱v头痛、呕吐、
5、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型临床表现v“三主征”可以其中一项为首发症状 血压升高、脉搏变缓、呼吸深大、体温升高、最后呼吸循环衰竭死亡嗜睡、朦胧、嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷、浅昏迷、昏迷、深昏迷深昏迷v头晕，猝倒，头皮静脉怒张v小儿可头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起v一侧或双侧外展神经麻痹和复视其它症状和体征其它症状和体征v是诊断颅内占位性病变首选的辅助检查措施v可对绝大多数占位性病变作出定位诊断，有助于定性诊断v无创伤性易于被患者接受vMRI对中线部位、颅底及后颅窝的病变具有较大的优势vDSA（数字减影）：主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断v头颅X线片vSPECT v一般处理v病因治疗v
6、降低颅内压治疗v激素应用v冬眠低温疗法或亚低温疗法v抗生素的应用v症状治疗v凡有颅高压的病人应留观。密切观察意识及生命体征的变化v频繁呕吐者应禁食，补液量以维持出入液量的平衡为度，过多会使颅高压恶化v吸氧有助于降底颅内压v意识不清或咳痰困难者考虑作气管切开v保持大便通畅治疗治疗 1.一般处理：(1)观察：意识，瞳孔，血压，呼吸，脉搏等，有条 件的话，行颅内压监测。(2)意识不清者：保持呼吸道通畅。(3)频繁呕吐：补液，补充电解质及热量。2.病因治疗：肿瘤切除，血肿切除，脑积水分流 v颅内占位病变应首先考虑作病变切除v良性病变尽量作根治切除v不能根治者可作部分切除或减压术v脑积水者可作脑脊液分流
7、术v脑疝发生时应紧急抢救或手术处理v适应于颅高压病因未明或病因虽明但需非手术治疗的病例v意识清醒者选用口服药物，意识障碍或症状较重宜选用静脉或肌肉注射药物v常用的口服药有双克氨苯蝶啶速尿v常用有注射剂：20甘露醇250ml，快速静滴，每日24次，依病情而定v浓缩血浆，20人血清蛋白也有效v地塞米松510mg静脉或肌肉注射，每日23次v氢化可的松100mg静脉注射，每日12次v可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高v多与降颅压药同时使用v有利于降低脑的新陈代谢率v减少脑组织的耗氧量v有助于颅内压的降低v控制颅内感染或预防感染v根据药物敏感试验选用适当的抗生素v预防用药应选用广谱抗生素，术中术后应用为
8、宜v主要为对症治疗：疼痛者可予镇痛剂v忌用对呼吸有抑制作用的药物如吗啡等类似药物v烦躁病人给予镇静剂 当颅内某分腔有占位性病变时，该当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管、神经等重要结构受压和移组织、血管、神经等重要结构受压和移位而被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从位而被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。为脑疝。脑疝的病因 1.1.颅内血肿颅内血肿2.2.颅内脓肿颅内脓肿3.3.颅内肿瘤颅内肿
9、瘤4.4.颅内寄生虫病及各种肉芽性病变颅内寄生虫病及各种肉芽性病变5.5.医源性因素：腰穿放液过多诱发脑疝医源性因素：腰穿放液过多诱发脑疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝大脑镰下疝大脑镰下疝颞叶海马回、钩回疝颞叶海马回、钩回疝小脑扁桃体下疝小脑扁桃体下疝 扣带回疝扣带回疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝大脑镰下疝大脑镰下疝中中 脑脑海马回、钩回海马回、钩回小脑扁桃体小脑扁桃体病初患侧瞳孔变小病初患侧瞳孔变小随着病情进展随着病情进展瞳孔逐渐散大、光反射消失瞳孔逐渐散大、光反射消失脑疝进一步发展脑疝进一步发展影响脑干供血影响脑干供血双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大肌张力增高肌张力增
10、高脑干受压脑干受压脑干内生命中枢脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭功能紊乱或衰竭嗜嗜 睡睡浅浅 昏迷昏迷深昏迷深昏迷去脑干强直状态去脑干强直状态肢体肌力减弱肢体肌力减弱病理征阳性病理征阳性 表现为库欣氏反应表现为库欣氏反应v由于脑脊液循环通路被堵塞导致颅内压增高，病人剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头位v生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚v由于延髓的呼吸中枢受损，早期可突发呼吸停止而死亡脑室外引流脑室外引流脑脊液分流术脑脊液分流术减减 压压 术术 一侧瞳孔进行性散大一侧瞳孔进行性散大意识进行性障碍意识进行性障碍肌力进行性下降肌力进行性下降小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝甘露醇甘露醇250ML250ML
11、快速静滴快速静滴或速尿或速尿20ML20ML抬高床头抬高床头15-3015-30度度高流量吸氧高流量吸氧保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅有手术指征有手术指征无手术指征无手术指征观察意识、瞳孔观察意识、瞳孔VSVS、肌力变化、恶心呕吐、肌力变化、恶心呕吐枕颈部疼痛，血压升高枕颈部疼痛，血压升高呼吸脉搏变慢呼吸脉搏变慢突发呼吸停止突发呼吸停止意识丧失意识丧失枕骨大孔疝枕骨大孔疝平卧位，开放气道平卧位，开放气道加压面罩人工呼吸加压面罩人工呼吸气管插管气管插管甘露醇甘露醇250ML250ML快速静滴快速静滴或速尿或速尿20ML20ML如已有脑室外引流者如已有脑室外引流者放低引流管加快引流放低引流管加快引流急诊急诊手术准备手术准备观察意识、瞳孔观察意识、瞳孔VSVS、肌力变化、恶心呕吐、肌力变化、恶心呕吐急诊急诊手术准备手术准备有手术指征有手术指征无手术指征无手术指征如出现呼吸困难如出现呼吸困难甘露醇外渗立即停止给药，回抽静脉血报告首席护士报告首席护士给予硫酸镁冷湿敷报告护士长、科主任观察疗效，及时记录症状无改善回顾回顾v正常颅内压正常颅内压复件复件 颅内压增高颅内压增高(1).pptv颅内压增高表现颅内压增高表现v脑疝应急流程脑疝应急流程v甘露醇外渗应急流程甘露醇外渗应急流程
