1、病例介绍病例介绍v男性患者，男性患者，41岁，岁，170cm，82kgv诊断：膀胱肿瘤诊断：膀胱肿瘤v既往史与麻醉手术史：无重大内科疾病病史，既往史与麻醉手术史：无重大内科疾病病史，无消化道疾病病史，无手术麻醉史无消化道疾病病史，无手术麻醉史v拟施手术：经尿道膀胱镜膀胱肿瘤电切术拟施手术：经尿道膀胱镜膀胱肿瘤电切术v拟施麻醉：气管插管全麻拟施麻醉：气管插管全麻病例介绍病例介绍v麻醉诱导：力月西麻醉诱导：力月西3mg，丙泊酚，丙泊酚150mg，舒芬太尼，舒芬太尼30g，顺苯磺酸阿曲库铵，顺苯磺酸阿曲库铵15mgv麻醉经过：给氧去氮手控呼吸顺利，约麻醉经过：给氧去氮手控呼吸顺利，约1min后突然后
2、突然从从口鼻口鼻喷涌出喷涌出大量清液大量清液。立即予吸净鼻腔、口腔液。立即予吸净鼻腔、口腔液体，头低脚高位，此时体，头低脚高位，此时面罩通气困难面罩通气困难，血氧掉至血氧掉至74%，立即呼叫其他麻醉医生帮忙，并行气管插管，立即呼叫其他麻醉医生帮忙，并行气管插管，吸净气道分泌物后行正压通气，血氧回升至吸净气道分泌物后行正压通气，血氧回升至90%，通气阻力明显增加通气阻力明显增加，潮气量，潮气量250ml时气道峰压时气道峰压42cmH2O 病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍讲课大纲讲课大纲v一、反流、误吸的危险因素和高发人群一、反流、误吸的危险因素和高发人群v二、误吸不同性质的胃内容物对误吸结果的二
3、、误吸不同性质的胃内容物对误吸结果的 影响影响v三、误吸的临床表现三、误吸的临床表现v四、误吸是麻醉意外致死的主要原因四、误吸是麻醉意外致死的主要原因v五、反流、误吸和吸入性肺炎的预防五、反流、误吸和吸入性肺炎的预防v六、反流、误吸和吸入性肺炎处理六、反流、误吸和吸入性肺炎处理一、反流、误吸和吸入性肺炎一、反流、误吸和吸入性肺炎 v易致反流与误吸的三个方面的危险因素：易致反流与误吸的三个方面的危险因素：1.胃内容物增多胃内容物增多 2.增加反流的倾向增加反流的倾向 3.喉功能不全喉功能不全 A胃内容物增多胃内容物增多 v胃排空延迟胃排空延迟 v胃液分泌增多胃液分泌增多 v过过 饱饱 v没有禁食
4、没有禁食 B增加反流的倾向增加反流的倾向 v食管下端括约肌张力低下食管下端括约肌张力低下 v胃胃-食管反流食管反流 v食管狭窄食管狭窄/食管癌食管癌 v食管内压性失弛症食管内压性失弛症 v高龄病人高龄病人 v糖尿病性自主神经病糖尿病性自主神经病 C喉功能不全喉功能不全 v全身麻醉急症手术全身麻醉急症手术 v无经验麻醉医师夜间手术无经验麻醉医师夜间手术 v头部创伤、脑梗塞头部创伤、脑梗塞/出血、帕金森氏病、神经出血、帕金森氏病、神经肌肉疾病、大脑性麻痹、颅脑神经病等肌肉疾病、大脑性麻痹、颅脑神经病等CNS疾病疾病v多发性硬化多发性硬化 v创伤、灼伤创伤、灼伤 麻醉过程中易于引起麻醉过程中易于引起
5、呕吐或反流的几种情况呕吐或反流的几种情况 v（1）麻醉诱导时发生气道梗阻，在用力吸气）麻醉诱导时发生气道梗阻，在用力吸气时使胸内压明显下降；同时受头低位的重力时使胸内压明显下降；同时受头低位的重力影响；影响；v（2）胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前）胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，胃用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，胃内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠道内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠道张力下降；张力下降；v（3）用肌松药后，在气管插管前用面罩正压）用肌松药后，在气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的吹氧，不适当的高压气流高压气流不仅使环咽括约肌不仅
6、使环咽括约肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时喉镜对喉镜对咽部组织的牵扯咽部组织的牵扯，又进一步使环咽括，又进一步使环咽括约肌机能丧失。约肌机能丧失。v（4）病人）病人咳嗽咳嗽或用力挣扎；以与或用力挣扎；以与晚期妊娠晚期妊娠的的孕妇，由于血内高水平的孕酮也影响到括约孕妇，由于血内高水平的孕酮也影响到括约肌的机能。肌的机能。v（5）胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生）胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能，如理功能，如膈疝膈疝病人，病人，置有胃管置有胃管的病人也易的病人也易于发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管，于发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管，
7、在在套囊的上部蓄积着大量的分泌物套囊的上部蓄积着大量的分泌物也易于引也易于引起误吸。起误吸。v（6）药物对食管括约肌功能的影响）药物对食管括约肌功能的影响v抗胆碱能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵抗胆碱能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵对括约肌的松弛作用；对括约肌的松弛作用；v吗啡，哌替啶和地西泮则可降低括约肌的张吗啡，哌替啶和地西泮则可降低括约肌的张力；力；v琥珀胆碱因肌颤，使胃内压增高，引起胃内琥珀胆碱因肌颤，使胃内压增高，引起胃内容物反流。容物反流。返流、误吸的高发人群返流、误吸的高发人群v饱胃的病人饱胃的病人以与口咽部或胃内大量以与口咽部或胃内大量出血出血的病的病人，胃食管反流或衰竭的病人
8、都易于发生误人，胃食管反流或衰竭的病人都易于发生误吸。吸。临产的孕妇临产的孕妇 和小儿和小儿也都是返流、误吸的也都是返流、误吸的高发人群。高发人群。临产孕妇为什么发生率高？临产孕妇为什么发生率高？v临产的孕妇因麻醉发生误吸窒息而致死者，临产的孕妇因麻醉发生误吸窒息而致死者，国外报告的较多。国内对孕妇施行剖宫产术国外报告的较多。国内对孕妇施行剖宫产术或其他手术采用硬膜外阻滞，或其他手术采用硬膜外阻滞，保持神志清醒保持神志清醒和吞咽、咳嗽反射，和吞咽、咳嗽反射，是减少误吸发生的重要是减少误吸发生的重要原因。当然，当孕妇具有施行全身麻醉的适原因。当然，当孕妇具有施行全身麻醉的适应征，或手术过程中改行
9、全麻，此时更应谨应征，或手术过程中改行全麻，此时更应谨慎慎保护气道保护气道，严密防止误吸的发生。，严密防止误吸的发生。孕妇倾向于发生反流、误吸的因素：孕妇倾向于发生反流、误吸的因素：v（1）传统习惯上临产孕妇多不限制进食，甚至鼓）传统习惯上临产孕妇多不限制进食，甚至鼓励多进食才有力气分娩，以至决定手术时孕妇仍处励多进食才有力气分娩，以至决定手术时孕妇仍处于于“满胃满胃”；v（2）精神焦虑、失眠和疼痛使胃排空时间显著延）精神焦虑、失眠和疼痛使胃排空时间显著延缓；缓；v（3）增大的子宫使腹内压和胃内压增高；）增大的子宫使腹内压和胃内压增高；v（4）胎盘可能是产生促胃酸激素（）胎盘可能是产生促胃酸激
10、素（gastrin）的场）的场所，促使胃液容量增多（所，促使胃液容量增多（25ml）和）和pH的下降的下降（pH2.5）。）。二、误吸不同性质的胃内容物二、误吸不同性质的胃内容物 对误吸结果的影响对误吸结果的影响v病人发生误吸严重的后果包括急性肺损伤的病人发生误吸严重的后果包括急性肺损伤的程度，与误吸的胃内容物程度，与误吸的胃内容物理化性质理化性质（如（如pH、含脂碎块与其大小）和含脂碎块与其大小）和容量容量直接相关，以与直接相关，以与细菌细菌的污染。特别来自的污染。特别来自Robert和和Shirley的动的动物实验结果认为引起误吸的临界物实验结果认为引起误吸的临界pH为为2.5，而容量为而
11、容量为0.4ml/Kg-1（相当于（相当于25ml）。）。v1.高酸性高酸性(pH2.5的有效率可达的有效率可达90%,但对胃液容量影响较差。西咪替丁的峰效应在但对胃液容量影响较差。西咪替丁的峰效应在给药后给药后60min-90min，持续，持续4h。雷尼替丁。雷尼替丁（ranitidine）在术前）在术前1h静脉注射，不仅可提高静脉注射，不仅可提高pH，且能降低胃液容量，作用可持续且能降低胃液容量，作用可持续8h左右。左右。v若为降低误吸的危险为目的，不推荐应用抗胆碱能若为降低误吸的危险为目的，不推荐应用抗胆碱能药物如阿托品和东莨菪碱，因这两种药物可使下食药物如阿托品和东莨菪碱，因这两种药物
12、可使下食管括约肌能力降低，有利于胃内容物反流至食管。管括约肌能力降低，有利于胃内容物反流至食管。2.麻醉的诱导麻醉的诱导 v麻醉诱导过程更易于发生呕吐和反流，对饱胃病人麻醉诱导过程更易于发生呕吐和反流，对饱胃病人可采用如下的方法：可采用如下的方法：（1）清醒气管内插管，可用）清醒气管内插管，可用1%-2%丁卡因或丁卡因或2%-4%利多卡因溶液进行表面麻醉和经环甲膜气管内注射，利多卡因溶液进行表面麻醉和经环甲膜气管内注射，一旦气管插管成功，即将气管导管的套囊充气，此一旦气管插管成功，即将气管导管的套囊充气，此法较为有效。法较为有效。（2）处平卧位的病人，在诱导时可把环状软骨向后）处平卧位的病人，
13、在诱导时可把环状软骨向后施压于颈椎体上，以期闭合食管来防止误吸施压于颈椎体上，以期闭合食管来防止误吸v（3）采用）采用头高足低头高足低进行诱导，当足较平卧位进行诱导，当足较平卧位低于低于40时，此时咽的位置较食管贲门交接时，此时咽的位置较食管贲门交接处高处高19cm。一般认为，即使在胃膨胀情况下，。一般认为，即使在胃膨胀情况下，胃内压的增高也不超过胃内压的增高也不超过18cmH2O，因此可以，因此可以防止反流。但在此体位下一旦发生胃内容物防止反流。但在此体位下一旦发生胃内容物反流，则发生误吸是难以幸免。特别是心血反流，则发生误吸是难以幸免。特别是心血管功能差的病人，不宜采用此体位。另一体管功能
14、差的病人，不宜采用此体位。另一体位，是位，是轻度头低足高位，轻度头低足高位，虽然由于胃内压增虽然由于胃内压增高而易致反流，但头低位使反流的胃内容物高而易致反流，但头低位使反流的胃内容物大部滞留于咽部，迅速予以吸引则可避免误大部滞留于咽部，迅速予以吸引则可避免误吸入气管，故临床上宁可采用此体位吸入气管，故临床上宁可采用此体位 头低足高位（40）：易致反流 减少误吸头高足低位（40）：防止反流 势必误吸 轻度头低足高位（15）：反流可能性增加，但可使反流 的胃内容物大部分滞留于咽部，避免误吸入气管诱导期的体位v（4）快速诱导插管）快速诱导插管 丙泊酚司可林或罗库溴铵丙泊酚司可林或罗库溴铵v正常气道
15、患者充足氧处理后不需要正常气道患者充足氧处理后不需要PPV，因为从意识，因为从意识消失到可行气管插管的时间非常短，消失到可行气管插管的时间非常短，PPV会增加胃反会增加胃反流的危险性流的危险性v插管前温和的面罩通气，手控气道压力小于插管前温和的面罩通气，手控气道压力小于15cmH2O，一般不会导致胃液反流，特别是小儿，一般不会导致胃液反流，特别是小儿，产妇，危重病人等氧储备不足患者产妇，危重病人等氧储备不足患者 v（5）应完全清醒时才能拔气管内导管。病人）应完全清醒时才能拔气管内导管。病人作呕、吞咽或咳嗽并非神志完全清醒的标志作呕、吞咽或咳嗽并非神志完全清醒的标志，所以拔管时病人不仅能睁眼，应
16、具有定向，所以拔管时病人不仅能睁眼，应具有定向能力、能作出相应表情的应答。否则仍有误能力、能作出相应表情的应答。否则仍有误吸之可能吸之可能v（6）无论采用何种麻醉诱导，都应准备有效）无论采用何种麻醉诱导，都应准备有效的吸引器具的吸引器具六、反流、误吸和吸入性肺炎处理六、反流、误吸和吸入性肺炎处理v关键在于与时发现和采取有效的措施，关键在于与时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤伤1.重建通气道重建通气道v（1）使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，）使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此则可保持左侧肺有效因受累的
17、多为右侧肺叶，如此则可保持左侧肺有效的通气和引流。的通气和引流。v（2）迅速用喉镜检查口腔，以便在明视下进行吸）迅速用喉镜检查口腔，以便在明视下进行吸收清除胃内容物。若气道仅呈部分梗阻，当病人牙收清除胃内容物。若气道仅呈部分梗阻，当病人牙关紧闭时，可通过面罩给氧，经鼻腔反复进行吸引，关紧闭时，可通过面罩给氧，经鼻腔反复进行吸引，清除反流物。亦可采用开口器打开口腔，或纤维光清除反流物。亦可采用开口器打开口腔，或纤维光导支气管镜经鼻腔导入进行吸引。导支气管镜经鼻腔导入进行吸引。2.支气管冲洗支气管冲洗v适用于气管内有粘稠性分泌物，或为特殊物质所堵适用于气管内有粘稠性分泌物，或为特殊物质所堵塞。在气
18、管内插管后用生理盐水塞。在气管内插管后用生理盐水5-10ml注入气管内，注入气管内，边注边吸和反复冲洗，或用双腔导管分别冲洗两侧边注边吸和反复冲洗，或用双腔导管分别冲洗两侧支气管支气管v 气管镜检查可待病情许可后进行，其目的在于检查气管镜检查可待病情许可后进行，其目的在于检查并清除支气管内残留的异物以与选择性支气管冲洗，并清除支气管内残留的异物以与选择性支气管冲洗，以减少和预防肺不张和感染的发生。以减少和预防肺不张和感染的发生。v注意一定要使用温盐水注意一定要使用温盐水!肺保护性通肺保护性通 气策略气策略肺复张策略肺复张策略使更多的肺泡维持在开放使更多的肺泡维持在开放状态，以减少肺萎陷伤，状态
19、，以减少肺萎陷伤，其实质是呼气末正压其实质是呼气末正压（PEEP）的调节）的调节通过对潮气量进行限制，通过对潮气量进行限制，使吸气末肺容积和压力使吸气末肺容积和压力不超过某一水平，以减不超过某一水平，以减少容积伤和气压伤少容积伤和气压伤给予给予PEEP 512cmH2O,潮气量设为潮气量设为68ml/kg，尽量使尽量使Pmax不超过不超过35cmH2O使萎陷的肺泡最大限度复使萎陷的肺泡最大限度复张并保持其开放，改善肺张并保持其开放，改善肺氧合和顺应性氧合和顺应性控制性肺膨胀，时间控制性肺膨胀，时间控制在控制在30s，压力为，压力为30cmH2O3.纠正低氧血症纠正低氧血症4.药物治疗药物治疗l
20、激素激素 静脉给予甲强龙或地塞米松静脉给予甲强龙或地塞米松l乌司他丁乌司他丁 清除氧自由基和抑制炎症介质清除氧自由基和抑制炎症介质 释放释放l氨茶碱氨茶碱 解除支气管痉挛解除支气管痉挛l抗生素抗生素 治疗肺部继发性感染治疗肺部继发性感染5.其他支持疗法其他支持疗法v如保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进如保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行血流动力学、呼末行血流动力学、呼末CO2、SpO2和动脉血气和动脉血气分析，与心电图的监测，必要时给以变力性分析，与心电图的监测，必要时给以变力性药物和利尿药药物和利尿药个人体会个人体会v对饱胃病人的识别对饱胃病人的识别v放置粗大的胃管有效减压放置粗大的胃管有效减压v备有有效的吸引装置备有有效的吸引装置v诱导前给予止吐、抑酸药物诱导前给予止吐、抑酸药物v估计有困难气道的病人选择清醒插管，无困估计有困难气道的病人选择清醒插管，无困难气道的病人可选择快速诱导插管难气道的病人可选择快速诱导插管v在意识消失到气管插管前压迫环状软骨在意识消失到气管插管前压迫环状软骨讨论讨论v诱导前如何行预充氧处理以达到足够的氧储诱导前如何行预充氧处理以达到足够的氧储备？备？
