1、1,泌 尿 系 统,张 弘 Zhanghong-bb,中山大学孙逸仙纪念医院核医学科,2,泌尿系统组成及功能,泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱和尿道组成。肾是泌尿器官，其余为贮尿和排尿器官。 主要生理功能是排泄人体代谢的终末产物和维持水、电解质及酸碱平衡。,3,放射性核素示踪技术测定肾脏功能始于二十世纪五十年代初。随着SPECT的普及，以及99mTc标记各种肾脏示踪剂的研制成功与广泛临床应用，在理论和技术方法上形成了核肾脏病学，并已成为临床核医学的经典内容。其中，放射性核素肾显像与肾功能测定已常规用于评价肾脏与上泌尿道疾病时的病理生理变化，膀胱显像特别有助于判断儿童输尿管反流。,4,男性，53岁，
2、左腰部间隙性疼痛痛1年余。IVP左肾不显影；,99mTc-DTPA 显像左肾皮质具有部分摄取与清除功能。,5,核医学主要检查方法,* 肾动态显像 （renal dynamic imaging） * 肾静态显像 （renal static imaging） * 膀胱输尿管反流显像 (vesicoureteric reflux imaging),6,肾动态显像 （ Renal Dynamic Imaging）,肾动态显像包括肾血流灌注显像 和肾功能显像,7,一、原理,“弹丸”静脉注射显像剂，迅速采集系列影像可以了解双肾血流灌注、双肾大小及形态、功能及尿路通畅性情况 用ROI技术可获得双肾血流灌注的
3、时间-放射性曲线和灌注指数、灌注峰值及峰时等有关定量指标。,8,二、显像方法,显像剂 ：,肾小球滤过型：99mTc-DTPA 肾小管分泌型:99mTc-MAG3、99mTc-EC、131I-OIH,9,三 显像方法： 仰卧位，将仪器探头对准双肾区，配置低能通用准直器，能峰140Kev，窗宽20%，矩阵6464或128128。弹丸静脉注射后立即采集， 血流灌注相：1f/s，采集60s。利用ROI技术勾画出腹主动脉、左肾、右肾获得血流灌注曲线。 肾功能相：1分钟/帧，采集20-40帧；利用ROI技术勾画出腹主动脉、左肾、右肾，获得血流灌注曲线、肾功能、尿路排泄情况。,10,肾血流灌注相： 腹主动脉
4、显影约2s后，双肾开始显影，随着时间延长肾影由淡变浓。 双肾大小大致对称，形态完整，放射性分布均匀 灌注曲线随肾影出现后曲线很快上升达峰值后迅速降低后曲线趋于平稳,四、图象分析,11,功能相： 注射后1min左右双肾显影，24min双肾放射性达高峰，显影清晰，形态完整，随后肾盏、肾盂放射性浓集。 随着肾盂放射性浓集，肾影开始淡化，1520min膀胱影像逐渐浓集，两肾形态逐渐消失，输尿管通常不显影。,四、图象分析,12,四、图象分析,13,2-4秒显影, 4-6秒较浓，两侧对称。,正常肾动态显像,血流灌注相：静脉注射显像剂后1分钟内图像。,14,肾动脉灌注曲线图,99mTc-DTPA,15,肾功
5、能动态显像（99mTc-DTPA),16,正常肾图：分三段 a段（示踪剂出现段）：静脉注射后10s左右出现呈迅速上升，在一定程度上反映血流灌注量。 b段（示踪剂聚集段）：继a段之后的缓慢上升段，上升速度主要反映药物在肾内的聚集速度和数量。 c段（示踪剂排泄段）：b段之后的下降段，代表示踪剂经输尿管进入膀胱的过程，主要与尿路通畅性，肾有效血浆流量的改变有关。,17,肾血流灌注相： （1）一侧肾影出现延迟，放射性分布减低，肾影缩小，表示肾区血流灌注量减低。 （2）一侧肾影缺如，对侧肾影增大且放射性增强。可见于一侧肾先天缺如，对侧代偿。 （3）肾内局灶性放射性减低或缺如，表示肾内局部血流灌注不良。可
6、见于急性肾栓塞。 （4）肾内已知占位性病变放射性正常或增强多见于恶性病变，肾内已知占位病变放射性分布减低，多见于良性病变如；肾囊肿、肾脓肿等,五、异常影像,18,99mTc-DTPA肾血流灌注左肾不显影,19,肾功能相： （1）肾影出现、消退延迟，提示肾功能和血流灌注明显受损，健侧肾影最初明显而后渐消退，患侧肾最初肾显影较差而后逐渐明显，称为“倒转” （2）肾盂、肾盏或输尿管影像明显扩大，并消退缓慢，提示尿路梗阻或扩张，扩张影像的下端为梗塞部位。 （3）在泌尿系统以外出现放射性影像，除输尿管肠道造瘘术后可有此表现外，则提示存在尿漏。,五、异常影像,20,99mTc-DTPA功能动态显像，右肾实
7、质影缺损,99mTc-DTPA功能动态显像 双肾实质持续显影，膀胱无放射性浓聚,21,99mTc-DTPA功能动态显像 左肾盂扩张，放射性滞留，左输尿管影增粗。,99mTc-DTPA显像双肾及膀胱不显影,22,六、异常肾图类型及临床意义,A: 持续上升型（梗阻型） B: 高水平延长线型 C: 抛物线型,A B C,23,D: 低水平延长线型 E: 低水平递降型（无功能型） : 阶梯状下降型 G: 单侧小肾图,D E F G,六、异常肾图类型及临床意义,24,段基本正常，段持续上升，无下降段。,见于急性上尿路梗阻;急性肾功能衰竭所致上尿路引流不畅。,持续上升型肾图,25,段基本正常，段上升不明显
8、，、段融合呈近似水平线。,多见于上尿路不全梗阻;上尿路梗阻伴肾功能不全者。,高水平延长型肾图,26,段低于正常，段上升缓慢，峰时后移，峰形圆钝，段下降缓慢。,主要见于肾供血不足、肾功能受损、上尿路不通畅。,抛物线型肾图,27,段明显降低，而后出现为、段融合的伸展的水平延长线。,常见于肾功能严重受损,急性肾前性肾功能衰竭;慢性尿路梗阻伴功能严重受损者。,低水平延长型肾图,28,段明显低下，段不出现，并缓慢下降。,见于肾功能已丧失或肾缺如。,低水平递降型肾图,29,阶梯式下降型肾图,、段均正常，段呈不规则的阶梯状下降。 多见于尿路炎症或尿路痉挛等原因引起的功能性尿路梗阻者。,30,单侧小肾图,两侧
9、肾图a、b、c段形态均正常,两侧对比差别明显，患侧肾图幅度明显低于健侧，峰值下降约1/3以上， 见于单侧肾动脉狭窄或先天性小肾。,31,七、 临床意义,尿路梗阻的诊断：,肾盂、肾盏或输尿管影像扩大、消退缓慢提示尿路梗阻，梗阻以上部位影像常扩张，肾动态影像对尿路梗阻的诊断较肾图更准确、灵敏。,32,右输尿管下端结石伴右肾积水99mTc-DTPA肾显像,33,肾功能判断： 肾动态显像是评价肾实质功能非常灵敏、简便的无创伤检查方法。 提供左、右分肾功能定量分析指标，准确性高，重复性好，肾小球滤过率及有效肾血浆流量是定量指标。,七、 临床意义,34,肾动态显像具有灵敏度高、简便安全和无创等特点，明显优
10、于X线静脉肾盂造影。,35,典型的为小肾图 介入试验提高肾血管性高血压的检出率,单侧肾血管性高血压的初步筛查：,七、 临床意义,36,肾动脉狭窄 典型影像表现为：患侧肾血流灌注显影时间延迟，显像剂分布减少，轮廓欠清楚；功能相患肾影小，T-A曲线明显低于健侧肾。,左肾动脉狭窄99mTc-DTPA动态显像,37,监测肾移植：,肾动态影像在肾移植的监测中具有重要的指导意义。肾动态影像正常是移植肾成功的标志，表明肾血流灌注、滤过、排泄正常。 移植肾是否成活？ 功能状况如何？ 有无排异反应？ 有无尿漏等合并症？,七、 临床意义,38,正常移植肾99mTc-DTPA动态显像,39,急性肾小管坏死99mTc
11、-DTPA显像,40,肾位置形态及肾内占位性病变的诊断 通常良性病变如囊肿、脓肿、肾血流灌注减低或呈缺损。动态影像也提示局部放射性缺损或减低。 恶性肿瘤，动态像示放射性缺损，血流灌注像为放射性增强。,七、 临床意义,41,泌尿系统感染和肾实质病变 肾小球肾炎和肾盂肾炎。,七、 临床意义,42,GFR(glomerular filtration rate):,是指单位时间内从肾小球滤过的血浆流量,利用只从肾小球滤过而不被肾小管分泌的显像剂，进行肾功能显像，通过ROI技术可获得显像剂通过肾脏的时间-放射性分布曲线，并计算GFR,肾小球滤过率（GFR）测定,七、 临床意义,43,肾有效血浆流量（ER
12、PF）测定,ERPF(effective renal plasma flow)和GFR一样是测定肾功能的重要指标。因为肾脏只能清除流经肾脏血液中的物质，测定该物质的最大清除率可以推算出单位时间内流经肾脏的血浆量。,七、 临床意义,44,八、影响因素,水负荷：水负荷不足时，尿流速下降，容易将曲线误以为梗阻型曲线 弹丸注射技术 检查过程体位不可移动,45,一、巯甲丙脯酸试验 （Captopril试验） 提高对单侧肾血管性高血压的临床诊断价值。,介入试验,46,单侧肾A狭窄 患肾灌注下降 肾素 血管紧张素 出球小A收缩 肾功能正常。 CAP 可使血管紧张素 出球小A舒张 肾小球滤过压 肾功能下降。,
13、卡托普利（巯甲丙脯氨酸）试验 Captopril Test,原 理,47,血管紧张素转化酶抑制剂，抑制血管紧张素的生成，出球小A不收缩。GFR下降，肾图异常或原有异常加剧.,48,方法： 先行常规肾功能显像，若两则均正常； 口服Captopril 25mg后作肾功能显像或肾图检查比较两次结果。,49,图象分析 比较两次检查结果，如巯甲丙脯酸试验后两侧肾影和肾图曲线不对称，则为单侧肾血管性高血压。,50,巯甲丙脯酸介入试验,51,二、利尿剂介入试验 肾盂扩张积水，要鉴别机械性梗阻和非机械性梗阻。,52,原理 肾图C段不下降患者, 利用尿量增加，排出淤积于扩张肾盂中的显像剂，使原有图像变化，C段下
14、降加速。机械性梗阻，无改变。,53,利尿试验 Diuretic Test,方法： 单次法：检查15-20分钟时, 体位和条件不变,IV速尿0.5mg/kg,再检查10分钟。 双次法：常规检查发现梗阻，注射利尿剂，3-5min后注射显像剂，再次检查,15MIN,54,图像分析 对比两次肾图或肾功能图像，机械性梗阻时，注射利尿剂后肾图曲线c段无明显改善，利尿剂无作用。非机械性梗阻时，注射利尿剂后肾图曲线c段明显改善，曲线高峰很快下降。 临床意义 鉴别梗阻型和非梗阻型肾盂扩张，为手术选择和判断疗效提供依据。,55,非梗阻性肾盂扩张（右肾） 99mTc-DTPA肾显像（A, B）及利尿介入试验（C）,
15、56,右输尿管上段机械性梗阻（结石） 99mTc-DTPA显像及利尿介入试验（15 min注射速尿）,57,一 原理 静脉注射能够聚集且滞留在肾实质的显像剂，进行后位肾静态显像，必要时加前位和斜位显像。可获得肾内各部位的分布影像 了解肾脏形态、大小、位置及有无占位性病变。,肾静态显像 (Renal Static Imaging),58,二 显像方法: 显像剂 99mTcDMSA，二巯丁二酸或99mTc-葡庚糖酸盐(GH)：510mCi； 方法：静脉注射显像剂13小时后行静态显像，仰卧位，将探头对准双肾区，配低能通用型准直器，能峰140Kev，矩阵6464或128128，采集5001000K。,
16、59,三 图像分析 正常图像： 双肾呈椭圆形，轮廓清晰，边缘整齐，纵轴呈“八”字形，位于T12与L3之间。肾皮质区放射性分布较多，中心及肾门处稍低，两侧基本对称。,60,四 临床意义： 肾影位置、大小、形态异常： 肾内占位性病变，缺乏特异性,无法对占位性病变进行定性，受仪器分辨力的限制，1cm的病变难以显示。 肾脏炎性病变 肾疤痕,61,膀胱输尿管反流显像 一、原理 将放射性核素导入膀胱内，在膀胱内压处于一定水平时，如存在膀胱输尿管反流可在输尿管或肾盂处见到异常放射性分布,62,二、方法 有两种：直接法、间接法,直接法：将99mTcO4或99mTcDTPA（5mCi左右）经导尿管注入膀胱，然后
17、注入生理盐水，在膀胱充盈过程中，动态显像，1f/1-2min，至出现明显尿涨感后，患者用力排尿，在排尿过程中同时进行动态采集。 间接法：在肾动态显像时，当肾及输尿管放射性很低，显像剂大多数已排入膀胱时进行，采集1帧静态图象，下腹部加压，患者用力憋尿。然后用力排尿，同时动态采集。1f/1-2s,63,三、图像分析 直接法灵敏度较高，时间短，缺点是需要导尿，间接法不需导尿但要长时间憋尿，灵敏度不如直接法。 （1）正常图像：正常人在膀胱充盈期和排尿期，输尿管、肾盂一般无放射性或放射性很弱； （2）异常图像：膀胱充盈期、排尿期于输尿管、肾盂区出现放射性异常分布或肾动态显像后，肾、肾盂、输尿管放射性复而
18、上升,64,直接法膀胱显像(后位) 膀胱(右侧)输尿管反流,65,四、临床意义 临床反复尿路感染时要考虑是否有膀胱尿反流。,66,阴囊显像(Scrotal Imaging) 一 原理 静脉注射显像剂后,观察阴囊血流灌注及血池影像,急性睾丸扭转和急性睾丸炎的血流灌注和血池影象有明显差别。急性睾丸扭转时在核素灌注及血池像上均显示为放射性缺损区，睾丸附睾炎表现为放射性浓聚区。,67,二 方法 弹丸静脉注射99mTcO45-15mCi，对阴囊部位进行动态采集1帧/s，15s后1帧/20s采集5min。,68,三 图像分析 正常图像：血流灌注相，血池相双侧阴囊显像剂分布均匀； 异常图像：急性睾丸扭转者，
19、灌注相可正常，血池相患侧周边放射性增高，中心区减淡，急性睾丸炎患侧睾丸灌注相示阴囊区放射性增高，血池相患侧放射性更浓，无中心减低区。,69,左侧睾丸扭转,左侧附睾炎,动脉相,静脉相,70,急性睾丸扭转和急性睾丸炎鉴别 急性睾丸扭转：放射性缺损区 采用血流灌注和血池像 急性睾丸炎：放射性浓聚区,四、 临床意义,71,子宫输卵管显像 原理和方法： 影像分析和临床应用： 可灵敏地判断输卵管的通道情况及输卵管功能，女性不孕症的辅助诊断,72,掌握肾动态显像与肾图的原理。 熟悉肾动态显像与肾图的正常与异常表现。 掌握肾动态显像的主要临床应用价值。 掌握利尿介入试验与captopril介入试验的原 理及临床价值。 了解肾静态显像与膀胱显像的原理与主要临床应用价值。,要求,73,谢谢！,
