1、第三章 高血压 一、要求 【掌握】 1高血压的概念、分类及分级。 2高血压病（原发性高血压）的危险度分层。 3高血压的临床表现，并发症（靶器官损害特点）及辅助检查。 4高血压病与继发性高血压的鉴别。 5高血压的治疗原则及目标血压值。 6. 高血压急症。 【基本掌握】 1高血压的发病机制。 2. 常用降压药的作用机理、主要副作用及其选用原则。 3联合药物治疗方案。 4治疗性生活方式改变的主要内容。 【了解】 1血压的形态及类型。 2. 难治性高血压的概念、原因及治疗。 二、主要内容 1高血压的概念、分类、分级的主要内容。 2高血压形成的主要机制。 3高血压的临床表现类型及诊断。 4高血压病的主要
2、鉴别诊断：皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤，醛固酮增多症，肾实质性疾病，肾动脉狭窄及主动脉缩窄等。 5高血压的危险度分层和靶器官损害。 6高血压防治原则，治疗性生活方式改变的主要内容，降压目标值。 7常用降压药的种类、作用机理、主要副作用、选用原则及联合用药方案的原则。 8高血压急症和亚急症的临床表现及治疗原则。 9难治性高血压的概念、原因、治疗原则。,何青 2015.10.12.,高血压病,原发性高血压危险度分层,高血压的概念、分类及分级,高血压的治疗原则及目标血压值,高血压与继发性高血压的鉴别,高血压的临床表现、靶器官损伤,常见的特殊类型高血压,主要内容,何为高血压？,高血压是以体循环动脉压增高为
3、主要表现的临床综合征,以动脉血压持续升高为特征,可致心血管系统的进行性损害,为最常见的慢性病,是心脑血管病最主要的危险因素,三组不同人群的高血压流行病学资料,Hypertension 40:925, 2002.,高血压和年龄的相关性,男性不同血压水平和心血管疾病死亡率（F/U 22年) MRFIT (the Multiple Risk Factor Intervention Trial),女性不同正常血压水平与心血管事件 理想血压 120/80mmHg 正常血压 正常高限 130-139/85-89mmHg,JAMA 287:268, 2002. N Engl J Med 345:1295,
4、2001,高血压和心血管事件的相关性,注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,用于风险分层的危险因素,2010中国高血压防治指南,用于风险分层的靶器官损害,2010中国高血压防治指南,用于风险分层的临床疾患,2010中国高血压防治指南,2010中国高血压防治指南,合并糖尿病患者为很高危人群,高血压发病机理,高血压,高血压的发生与多种机制有关,Neural control of the Kidney,胰岛素对交感神经活性的作用,高血压产生机制,RAAS,内皮细胞来源的血管活性物质,relaxing factors ：n
5、itric oxide (NO), prostacyclin (PGI2), endothelium-derived hyperpolarizing factor (EDHF). contracting factors： endothelin-1 (ET-1), angiotensin (A), thromboxane A2(TXA2), prostaglandin H2(PGH2).,ACE = angiotensin-converting enzyme; Ach = acetylcholine; 5-HT = 5- hydroxytryptamine, or serotonin; BK =
6、 bradykinin; ECE = endothelin-converting enzyme; L-Arg = L-arginine; NOS = nitric oxide synthase; O2- = superoxide; TGF-1 = transforming growth factor-beta1; Thr = thrombin.,各种因素对血压的影响,高血压产生机制,高血压所致的器官损害,心律失常,血压与心梗及脑卒中,8,高血压所致的器官损害,血压与冠心病及脑卒中,SBP,DBP,Framingham研究 Circulation. 1998;97:1837,120-129/80
7、-84,130-139/85 - 89,140 - 159/90- 99, 160/100,冠心病10年发生率(%),男,女,血压 （SBP/DBP mmHg),血压与冠心病的关系,高血压所致的器官损害,高血压所致的器官损害,高血压和肾小球滤过率的关系,血管紧张素 II 和靶器官损伤,Adapted from Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;10
8、5:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW, Baker KM. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 1999: 16821704; Anderson S. Exp Nephrol. 1996;
9、4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.,*Preclinical data. LV = left ventricular; MI = myocardial infarction; GFR = glomerular filtration rate.,SBP DBP 诊室血压 140 90 自测血压 135 85 24h动态血压 125 80,血压的不同测量方法和诊断标准,SBP, 收缩压; DBP, 舒张压 (mmHg),门诊血压测量,使用准确调校过的血压计，听诊测量血压 患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟(不要坐在
10、检查台上)，双脚着地、上臂置于心脏水平 使用合适的袖带, 保证测量的准确性 至少测量2次 医生应告诉患者血压数值和应达到的血压目标值，并记录,动态血压监测,在无靶器官损害的情况下，动态血压监测可有效评估“白大衣高血压” 动态血压的测量值常低于诊所血压 清醒时，高血压患者的动态血压135/85 mm Hg；睡眠时120/75 mm Hg 夜间血压应下降10%-20%；若未达到10-20%，则患者发生心血管事件的危险增加,自测血压,可以提供以下资料: 对降压药物的反应 提高治疗依从性 评价白大衣高血压 在家自测血压135/85 mm Hg，应考虑为高血压 家中的血压计应定期校准,治疗的目标,减少心
11、血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率 血压控制目标是140/90 mm Hg，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg 年龄50岁的患者，应注意SBP达标,高血压的治疗,随访和监测,患者应定期随诊，调整用药直至达到目标血压 2期高血压或有合并症的患者应增加随访的次数 每年至少监测1至2次血钾和肌酐 血压达标且稳定后，可每3到6个月随访1次 随访的频率取决于有无伴随疾病如心衰，是否合并其他疾病如糖尿病，是否需要进行实验室检查,高血压的治疗,控制体重：BMI 24（Kg/M2 ） 控制饮食：热卡、限盐（6克/日）、膳食平衡 增加及保持每日体力活动。有氧活动，30-45min/d
12、 保持乐观心态，提高应激能力 戒烟 限制酒精摄入,生活方式的指导,高血压的治疗,药物治疗,五大类降压药物： 利尿剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂,高血压的治疗,利尿剂作为降压药已有近半个世纪的历史，大量的临床实践、临床实验,证实了它的有效性、安全性，因而利尿剂在降压药物中占有重要的位置。 根据利尿剂作用于肾小管的部位不同分为三类： 噻嗪类利尿剂(氯噻嗪,氯噻酮,双氢,引达帕胺等) 袢利尿剂(速尿) 保钾利尿剂(阿米洛利,氨体舒通) 所有利尿剂开始都是通过肾脏排钠排水，降低血容量和心输出量而发挥降压作用。用药4-8周内，降低的血容量和心输出量逐渐恢复到正
13、常。4-8周后,利尿剂的降压作用主要和周围血管阻力下降有关。,一.利尿剂,(1),噻嗪类利尿剂适用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩性高血压、高血压合并心功能不全者、黑人患者。,一.利尿剂- 主要适应症,(2),袢利尿剂适用于并有心力衰竭、水肿、或肾脏损害的高血压患者。,保钾利尿剂适用于已存在低血钾或合并用药。,大剂量噻嗪类利尿剂使用可致： 低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸； 血脂代谢异常，LDL升高和HDL降低； 糖耐量降低，血糖升高； 血尿酸增高，甚者可促发急性痛风， 利尿剂可以单用也可联合用药，如和受体阻滞剂、ACEI类药物合用效果明显。,一.利尿剂,(3),二受体阻滞剂,抑制心脏肾上腺素能
14、受体的兴奋作用，负性心率，负性心肌收缩力，降低心排量，降低血压； 降低血浆肾素活性，进而减少 AngII的生成，扩张外周血管，并减轻AngII的心血管作用； 抗动脉粥样硬化作用，防止和减少高血压所致的心血管事件； 抗心肌缺血作用； 防止和逆转左心室肥厚； 抗心律失常作用，降低心脏性猝死。,(1),受体阻滞剂在临床上广泛用于治疗心绞痛、心肌梗塞、高血压和心律失常。,受体阻滞剂不仅可有效的降低血压，还可以保护靶器官，减少高血压伴发的心脑血管事件，达到降低病死率和改善预后的目的。 受体阻滞剂不仅可用于单纯性高血压病，而且也适用于合并其它情况或已发生合并症的患者。如高血压合并心肌梗塞、高血压伴随心绞痛
15、、房速、房颤、甲亢、偏头痛、术前高血压等。 常用制剂：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等,二受体阻滞剂,(2),受体阻滞剂主要不良反应 与其药理效应相关，与剂量有关。 心力衰竭 传导阻滞 低血压 心动过缓 支气管痉挛,二受体阻滞剂,(3),三血管紧张素转换酶抑制剂,(1),血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 抑制ANG II的生成，使血管扩张，外周阻力减低，血压下降； 抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留使血压下降； 间接的肾上腺能抑制，使缓激肽和前列腺素增加使血管扩张。,ACEI同时作用于RAS系统和缓激肽系统,激肽原,激肽释放酶,缓激肽(BK),BK B2 受体,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF
16、 tPA,无活性肽,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,Ang II,AT1 受体,血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌,血管扩张 抗增殖 凋亡,？,血管完整性 PAI-1,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管舒张 抗增殖,无活性肽,AT(1-7) 受体,肽链内切酶 Ang-(1-7) ACE,ACEI,激肽酶II=ACE,ACEI,适用于 单一用药可有效降低轻、中度高血压； 加用小剂量利尿剂可明显提高降压效果； 可和钙拮抗剂、受体阻滞剂等合用。 首选ACEI作为降压药的适应症包括有： 高血压伴有心功能不全； 高血压伴有糖尿病肾病； 高血压伴有左室肥厚； 高血压心肌梗塞后； 高血压伴有外周
17、血管病变。,三血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),(2),三血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),(3),血管紧张素转换酶抑制剂不良反应 咳嗽（发生率3%-22%） 首剂低血压 肾功能不全加重 血钾升高 双侧肾动脉狭窄禁用,通过对血管平滑肌和心肌细胞上L型钙通道水平选择性阻滞钙离子的内流而产生其药理作用。它舒张血管平滑肌使外周阻力下降，降低血压； 对心脏有负性肌力、负性频率、负性传导作用，对缺血心肌有保护及抗心肌肥厚作用； 可选择性的扩张冠脉、脑血管、肾脏的入球小动脉；对代谢无明显的影响。,四钙拮抗剂,(1),钙拮抗剂按国际药理学联合会，根据L型通道的不同结合位点分为三个亚类： Ia类，二氢吡啶
18、类，可扩张周围血管及冠状动脉，包括硝苯吡啶、氨氯地平等 Ib类，地尔硫卓类，介于Ia类Ic类之间，主要治疗心绞痛； Ic类，维拉帕米为代表，对房室传导、心率、心肌收缩力抑制作用较强，用于治疗室上速、心绞痛等。房室传导阻滞及心衰慎用。,四钙拮抗剂,(2),新一代的钙拮抗剂大多属于二氢吡啶类，主要特点是作用时间长，特异血管选择性强。 钙拮抗剂适用于多类型的高血压病人,对高血压合并冠心病稳定型心绞痛、周围血管病者尤为首选。在老年高血压、妊娠高血压、高血压合并糖耐量异常、高血压合并肾脏损害的也可选用。,四钙拮抗剂,(3),血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）是近年发展起来的新药，自1994年第一个ARB
19、上市， 交感活性降低 钠水潴留减少 醛固酮合成减少 血压下降,五血管紧张素II受体拮抗剂,(1),ANGII受体的亚型有AT1、AT2、AT3、AT4。 AT1受体广泛分布于血管、心、脑、肾、肺、肾上腺皮质； RAS系统调节血压的作用主要通过ANG II的亚型AT1受体介导。 AT2主要存在于胚胎组织，在成人脑、肾上腺髓质、子宫、卵巢也可见到。,五血管紧张素II受体拮抗剂,(2),ACEI和ARB相比，前者作用在转换酶的水平，后者作用在受体水平；前者不影响AT2受体的作用，后者增强AT2受体的作用；前者阻断缓激肽灭活，引起咳嗽等不良反应，后者对其它激素无影响，不良反应少。,五血管紧张素II受体
20、拮抗剂,(3),ARB的适应症 轻、中度高血压，尤其是ACEI副作用不能耐受者； 高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭； 高血压合并肾脏变的； 高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者； 高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常的。 ARB的禁忌症 妊娠合并高血压、严重肾功能不全者。,五血管紧张素II受体拮抗剂,(4),1受体阻滞剂对血管平滑肌突触后膜1受体有高度的选择性阻滞作用，而对去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜2受体的阻滞作用很弱，在降低血压时一般不引起反射性心率加快。 小动脉和静脉血管舒张作用：高血压病人服药后外周阻力降低，心输出量不变或略有增加；肾血流不变或略有增加，肾小球滤过率无显著影响
21、；血浆肾素活性不增高,对肾功能无不良影响，可用于肾功能不全的患者。 前列腺包膜和腺体、膀胱颈、尿道均有1受体，用药后可迅速缓解前列腺增生肥大，解除患者排尿梗阻的症状。,1受体阻滞剂,(1),1受体阻滞剂适用于 单独用于轻中重高血压； 高血压伴高脂血症； 高血压伴前列腺肥大者； 妊娠、肾功能不全或合并糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者,(2),1受体阻滞剂,1受体阻滞剂主要不良反应 “首剂现象”，表现为严重的体位性低血压。 头痛、口干、鼻塞、乏力等。,(3),1受体阻滞剂,常用制剂：特拉唑嗪、多拉唑嗪、曲马唑嗪、乌拉地尔等。,各类抗高血压药物的适应症和禁忌症（1）,分类 适应症,禁忌症,强制性 可
22、能,利尿剂 充血性心衰；老年高血压； 痛风 妊娠 单纯性收缩期高血压； 肾衰；血钾异常 心肌梗死后 肾功能不全；充血性心衰 b受体阻滞剂 心绞痛；心肌梗死后； 哮喘； 周围血管疾病； 充血性心衰（逐步增量） COPD ； 葡萄糖耐量下降； 妊娠；快速型心律失常 房室传导阻滞（2/3度） 运动员和体力工作者 钙拮抗剂 老年患者； 快速型心率失常； （二氢吡啶类） 单纯性收缩期高血压； 充血性心衰 心绞痛；周围血管疾病； 颈动脉血栓形成；妊娠,强制性 可能,禁忌症,分类 适应症,钙拮抗剂 心绞痛； 房室传导阻滞（2/3度）； （维拉帕米， 颈动脉粥样硬化； 充血性心衰 地尔硫卓） 室上性心动过速
23、ACEI CHF；LV功能不全; 妊娠； MI后；非糖尿病肾病； 高钾血症； 1型糖尿病肾病；蛋白尿 双侧肾动脉狭窄 ARB 2型糖尿病肾病； 妊娠； 糖尿病微量白蛋； 高钾血症； 蛋白尿；左室肥厚 双侧肾动脉狭窄 ACEI引起咳嗽 阻滞剂 前列腺增生；高脂血症 体位性低血压 充血性心衰,各类抗高血压药物的适应症和禁忌症（2）,选择抗高血压药物时应考虑的 其它问题,潜在的有利影响 噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失 受体阻滞剂可治疗房性快速心律失常/心房颤动，偏头痛，甲亢（短期应用），特发性震颤或围手术期高血压 CCB可治疗雷诺氏综合征和某些心律失常 受体阻滞剂可治疗前列腺肥大。,
24、选择抗高血压药物时应考虑的 其它问题,潜在的不利影响 噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者 受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、度或度心脏传导阻滞 ACEI和ARB不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇 ACEI不适于有血管性水肿病史的患者 醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症,几种特殊类型的高血压,顽固性高血压,经生活方式改善和使用包括利尿剂在内的三类降压药物联合治疗，在药物剂量和治疗时间均足够的情况下血压仍不能达标（BP140/90mmHg）,或在使用4类药物后血压正常。,aTRH（Apparent treatment resistant hypertension）使用三种药（包括
25、利尿剂）而血压未达标。,“Refractory（顽固性）” usually means youre doing everything right: adhering; controlling sodium; no white-coat hypertension; and so on. Yet BP remains uncontrolled.,Am Heart J，2014;167:775-788.,顽固性高血压,Heart,2012,98,254-261,顽固性高血压的原因,顽固性高血压的预后（TNT研究结果）,The American Journalof Medicine，(2014)127
26、,71-81,继发性高血压的病因,睡眠呼吸暂停 药源性 慢性肾脏疾病 原发性醛固酮增多症 肾血管疾病 长期激素治疗和库兴氏综合征 嗜铬细胞瘤 主动脉缩窄 甲状腺或甲状旁腺疾病,OSAS是顽固性或继发性高血压的常见原因 OSAS与高血压均为CVD的危险因素 50%-90%的OSAS患者合并高血压 30%-50%的高血压患者同时伴有OSAS,64,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 obstructive sleep apnea syndrome OSAS,OSAS导致高血压的机制,反复发作的间歇性低氧、高碳酸血症、神经及体液调节障碍与交感神经系统过度兴奋相互作用，可引起心率增加，心肌收缩力增加，心排出量增
27、加 交感神经活性增强，使血浆儿茶酚胺水平增加，外周血管阻力升高 睡眠结构紊乱,胸内负压增高所致的机械效应,氧化应激和炎症,65,OSAS相关高血压特点,夜间或清晨高血压 血压节律异常：非杓型或反杓型 降压药物治疗效果差 伴随着呼吸暂停的血压周期性升高（ABPM与PSG同时监测）,66,呼吸暂停低通气指数（AHI Apnea-hypopnea index）,67,OSAS相关高血压的诊断,OSAS+高血压 持续性、夜间或清晨高血压 OSAS诊断：病史、体征和PSG监测 1. 夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡 2. 上气道任何部位的狭窄及阻塞 3. AHI5次/h（或）日间嗜睡不明显但AHI10次
28、/h 除外其他继发性高血压（原、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等） 除外有打鼾、白天嗜睡等表现的疾病（单纯鼾症、上气道阻力综合征、肥胖低通气综合征、发作性睡病）,68,OSAS相关高血压的治疗,治疗OSAS+治疗高血压 生活方式干预、减重、侧位睡眠、戒酒、避免日间过劳、慎用镇静催眠药 无创气道正压通气治疗、手术治疗和口腔矫治器等治疗,69,女性高血压,流行病学资料显示女性血压具有随月经周期和年龄变化波动的特点，女性高血压的患病率、知晓率、治疗率及控制率也存在性别和地域差异，除既往已知原发性高血压的发病机制，如不良饮食习惯、吸烟、超重、环境及遗传因素外，女性体内激素在维持血压稳定和女性高血压发生方面具有
29、重要作用。,女性受年龄、月经周期、生育、绝经及特殊用药等影响，女性高血压较男性更为复杂，具有一定的特殊性,女性高血压,孤立性诊室高血压 （白大衣高血压）,诊断 诊所血压140/90 mmHg（多次随访）； 24小时动态血压 125/80 mmHg 检查 可能的代谢危险因素；可能的靶器官损害 处理 生活方式改变和密切随访；出现靶器官损害 证据时的用药,高血压急症,血压明显升高伴靶器官损害者（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院并静脉注射降压药 血压显著升高但不伴急性靶器官损害者，通常不需住院，但应立即口服2种或2种以上降压药
30、物联合治疗,高血压是威胁老年人健康的主要原因,2/3,超过2/3的65岁以上老年人是高血压患者,Meschia JF, et al. Stroke. 2014;45(12):3754-832,老年人高血压,老年人单纯收缩期高血压 老年人清晨高血压 老年人高血压合并体位性低血压 老年人高血压合并餐后低血压 老年人高血压多病共存 老年人难治性高血压 白大衣高血压 老年人假性高血压,老年人高血压,随年龄增长，心脏、血管顺应性下降，动脉管壁僵硬度增加，老年患者主要表现为收缩压水平逐渐增高，舒张压水平下降，ISH成为老年高血压最为常见的类型。,老年人高血压的特点,（一）收缩压增高为主 单纯的收缩期高血压
31、（ISH）,与舒张压相比，收缩压水平与靶器官损害的关系更为密切，是心血管事件更为重要的预测因素,Syst-Eur: SBP平均下降23mmHg，老年高血压患者卒中和心血管事件的发生率可分别下降42%和26%,Syst- China : SBP平均下降20mmHg，卒中及心血管事件的发生率分别减少38%和37%，全因死亡率、卒中、心血管事件死亡率分别减少39%、58%和39%。,高龄老年人高血压试验（Hypertension in the Very Elderly Trial，HYVET）结果显示，坐位收缩压平均下降29.5mmHg，卒中、心衰的发生率分别减少30%和64%，卒中和心血管事件的死
32、亡率分别减少39%和23%。,收缩期高血压是老年高血压最常见的类型,Wilbert S, et al. Circulation. 2011;123:2434-506 中华医学会老年医学分会, 等. 2014;33(7):689-701,随年龄的增加，单纯收缩期高血压患者的比例增加，60岁以上人群有65%为收缩期高血压，70岁以上人群，比例则超过90%,2011 ACC老年高血压专家共识,2014中国老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议,收缩压升高，老年人单纯收缩期高血压占老年高血压人群的60%以上,与年龄相关的动脉粥样硬化、钙化，导致动脉僵硬度增加，顺应性及弹性下降，使大动脉对血流的储存及缓
33、冲能力下降，引起老年患者收缩压升高、舒张压降低，脉压增大； 老年主动脉瓣退行性变引起中重度主动脉瓣关闭不全时，亦可导致脉压增大。 正常脉压为30-40 mm Hg，老年患者的脉压可达50-100 mm Hg。Framingham心脏研究显示，对于60岁以上高血压患者，脉压是比收缩压和舒张压更重要的冠心病预测因素。,（二）脉压差大,老年人高血压的特点,（三）血压的波动性大,由于老年人的血管硬化，弹性减低，压力感受器敏感性减退，反应变慢，对心脏收缩、射血的变化均不能耐受，造成血压的变异性增大。 老年人无论是SBP或DBP或脉压差的波动均比非老年明显。血压的波动性大会影响对患者总体水平的评价，并影响
34、诊断和治疗。,老年人高血压的特点,老年患者，血压波动增大,血压波动大：表现为清晨高血压增多、高血压合并体位性低血压和餐后低血压患者增多 清晨高血压发生率在年龄40-79岁为19.4%，80岁及以上为21.8%,中华医学会老年医学分会, 等. 中华老年医学杂志. 2014;33(7):689-701,该研究基于德国一项前瞻性卒中注册研究，记录了44251例患者5年间发生卒中的时间点,清晨高血压是卒中的重要危险因素,前瞻性研究证实，清晨是卒中高发时段1,一天中的时间点,1. Foerch C, et al. Circulation. 2008;118(3):284-90 2. Kario K, e
35、t al. Circulation. 2003;107(10):1401-6,清晨时段,2.6倍(P=0.004),研究对519例老年高血压患者进行了动态血压监测并检测卒中发生情况，对其进行平均41个月随访,建议详细阐述了清晨血压异常升高的危害,清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血压具有重要意义 清晨血压与动脉粥样硬化和左心室肥厚相关。清晨血压与肾脏损害也密切相关 清晨血压对心血管事件具有预测价值。清晨血压是卒中事件最强的独立预测因子,中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5,老年高血压病人尤其在治疗时，易发生这种情况。
36、病人在过快的变换体位时，出现头晕、眼花的症状，甚者可突然摔倒而出现不良后果。 原因：老年人的主动脉弓-颈动脉窦压力感受器的敏感性降低、自主神经功能障碍其调节功能减退、药物治疗。 限制钠盐摄入和利尿剂、三环类抗抑郁药、-受体阻滞剂、镇静剂和甲基多巴等等，均可对病人产生影响。,（四）体位性血压变异,直立性低血压（Orthostatic Hypotension，OH）是指从平卧位改变为直立位后3min内，SBP下降20 mm Hg和（或）DBP下降10 mm Hg，同时伴有低灌注的症状。,老年人高血压的特点,男性，81岁，阵发性头晕4年，加重1年，一过性意识丧失1月余。既往：CAD,HTN,DM-2
37、，AF,老年人高血压合并体位性低血压,（五）血压昼夜节律异常,老年高血压患者常伴有血压昼夜节律异常，表现为夜间血压下降幅度10%（非杓型）或20%（超杓型）、夜间血压较白天升高（反杓型），使心、脑、肾等靶器官损害的危险性显著增加。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。,老年人高血压的特点,（六）合并症多，合并用药多,老年高血压常伴有冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病、阻塞性肺病、糖尿病、痴呆等疾病，同时服用多种药物。 若血压长期控制不理想，更易发生或加重靶器官损害，显著增加心血管病死亡率及全因死亡率。老年高血压病人常常临床症状不明显，合并多脏器功能损害或并发症。在
38、处理时需综合考虑。,老年人高血压的特点,（七）白大衣性高血压（White-Coat Hypertension，WCT），又称诊室性高血压,仅在诊室内血压升高而在诊室外血压正常的现象。诊断标准为诊室内血压值持续140/90mmHg，ABPM正常或家庭自测血压正常。 据2013ESC高血压指南数据显示，WCT的发病率为13%，占到高血压患者的32%，而老年人群的发病率尚不明确。但有研究显示，随年龄增长，WCT的发生率增高，在女性和不吸烟的个体中更常见。 欧洲高血压学会推荐，一经诊断为WCT，需3-6月内复诊，并每年随访24h动态血压监测以观察有无发展为持续性高血压。有研究显示降压治疗后伴有WCT的
39、老年ISH者和未经治疗血压正常的老年人相比，CV事件的发生风险高2倍。WCT是否可以等同于正常血压仍存在争议。,老年人高血压的特点,（八）难治性高血压,改善生活方式、联合3种不同作用机制的降压药物（包括利尿剂）治疗至少月，血压仍不能达标，或至少需要四种降压药物才能使血压达标，考虑难治性高血压。难治性高血压更常见于老年。 原因：OSA、药物依从性、药物相互作用、假性高血压等。,老年人高血压的特点,（九）餐后低血压（PPH）,符合以下3条标准之一者诊断为PPH：（1）餐后2h内收缩压比餐前下降20mmHg；（2）餐前SBP不低于100mmHg，而餐后90mmHg；（3）餐后血压下降未达到上述标准，
40、但出现餐后心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）者。,近年PPH的发病率有增高的趋势，老年尤其是患有高血压、糖尿病及各种原因引起的自主神经功能失调的患者更容易发生，更容易出现组织低灌注的症状，从而增加跌倒、骨折及靶器官损害的风险。有时伴随直立性低血压。机制目前尚不明确。可能与餐后内脏血液灌注增加使心输出量减少、压力感受器敏感性降低及餐后交感神经张力不足等有关。预防为主。,老年人高血压的特点,老年人高血压治疗原则,由于老年高血压患者常伴心、脑、肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及多重用药，治疗特殊，更容易发生药物不良反应。 在强调降压达标的同时，需注意伴随疾病的影响，并加强靶器官的保护，避免过度
41、降压。 降压药物选择应更谨慎，遵循平稳、缓慢、适度的原则，尽量避免血压波动，根据患者对降压药的反应情况调整剂量或药物种类。,医生在选择初始治疗和维持治疗药物时，需考虑： 患者既往使用某一特定种类抗高血压药物的效果 药物的疗效和耐受性，药物的花费 患者本人的心血管疾病危险因素 是否存在靶器官损害？有无心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病？ 是否存在适宜使用或不适宜使用某一特定种类抗高血压药物的其他合并疾病 与治疗其他疾病所使用的药物发生相互作用的可能性 联合用药,药物的选择,预测2010-2030我国成人高血压患病率四种趋势： 如每年增长3%，20年后患病率超过40%；估计高血压患者将达4亿。 采取有效措施，假设患病率不变，如每年降低1% 或3%，20年后患病率降至18%或12%。 -NCCD,Increase=3%,No Change,Reduction=1%,Reduction=3%,高 血 压 患 病 率 (%),高血压流行趋势预测,1/10万人,年,中国心脑血管病死亡率变化 及有效干预后的预测趋势,拐点,谢谢,
