1、葡萄膜炎,定 义,狭义：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症 广义：葡萄膜、视网膜、视网膜血管、 玻璃体的炎症,解剖部位分类 前葡萄膜炎 中间葡萄膜炎 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎 急性/慢性,葡萄膜炎的分类,病因分类 感染性：细菌、真菌、螺旋体、病毒、寄生虫、梅毒、结核 非感染性：特发性、自身免疫性、风湿性疾病、创伤性 伪装综合征 临床病理分类 肉芽肿性 非肉芽肿性,葡萄膜炎的分类,前葡萄膜炎,虹膜、睫状体的炎症 最常见 急性前葡萄膜炎：合并强直性脊柱炎、炎症性肠道疾病、银屑病性关节炎、尿道炎，HLA-B27的出现率可高达60%（一般人群中通常不超过6%） 慢性前葡萄膜炎：Fush综合征 既可出现急性又可出
2、现慢性的炎症：幼年型类风湿性关节炎,症状,疼痛：睫状肌受刺激收缩 畏光、流泪、三叉神经受刺激反射作用 视力减退,体征 1.睫状充血或混合充血 睫状充血指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血，是急性前葡萄膜炎的一个常见体征，但角膜炎、急性闭角型青光眼也可引起此种充血,2.角膜后沉着物 （K P）,房水中的细胞和色素，受温差的影响沉淀于角膜内皮后表面 KP形状、分布类型及诊断意义: 尘状KP和中等大小kp： 中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞 羊脂状KP：类上皮及巨噬细胞,角膜后沉着物（KP ）,尘状kp,羊脂状kp,中等大小kp,3.房水闪辉 炎症时血房水屏障遭到破坏，蛋白质进入房水中，裂隙灯检查时表现
3、为前房内白色光束。不一定代表有活动性炎症,4. 房水细胞 裂隙灯检查可见到大小一致的灰白色尘状颗粒，近虹膜面向上运动，近角膜面则向下运动。炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标。 有时大量渗出的炎性细胞可沉积在前房角下部成一水平面，称为前房积脓,体征5、虹膜改变 （1）虹膜水肿纹理不清 （2）虹膜后粘连 （3）虹膜膨隆 （4）虹膜前粘连 （5）房角粘连 （6）虹膜结节,体征6、瞳孔改变 瞳孔缩小 梅花状、梨状和不规则状瞳孔 瞳孔膜闭,体征7、晶状体改变： 色素可沉积于晶状体前表面,体征8、眼后段改变 前玻璃体内可出现炎症细胞，偶可见反应性囊样黄斑水肿和视盘水肿,并发症及治疗,并发性白内障 继发性青
4、光眼 发生机理 低眼压及眼球萎缩,急性前葡萄膜炎,症状 体征 诊断 全身病史及辅助检查,鉴别诊断,急闭青 急性虹睫炎 急性结膜炎 症状 眼胀痛伴头 轻度眼痛、 不痛 、刺激症 痛、恶心、呕吐 畏光、流泪 分泌物 视力 高度减退 不同程度减退 正常 充血 睫状充血 睫状充血, 结膜充血 混合充血 混合充血 角膜 雾状水肿 透明、KP 透明 瞳孔 散大 缩小、变形 正常 前房 浅 正常 正常 眼压 明显升高 一般正常 正常,治疗,治疗原则：立即扩瞳，防虹膜后粘连； 迅速抗炎，防组织损伤和并发症 用药途径：局部用药 全身用药适应症,睫状肌麻痹剂：重要而关键的措施 作用：解除睫状肌和虹膜括约肌痉挛，防
5、止虹膜后粘连 常用药： 短效：托吡卡胺 中效：后马托品 长效：阿托品 散瞳合剂球结膜下注射,治疗,糖皮质激素 以局部用药为主 、全身用药为辅 以滴眼液为主， 根据炎症程度不同选用不同浓度药物和用药频次 常用药物 ：1%泼尼松龙、0.5%泼尼松龙 0.5%氯替泼诺、0.1%氟甲松龙 0.1%地塞米松 视乳头水肿或黄斑囊样水肿 ：全身用药、眼周注射 非甾体消炎药,抗炎治疗,其他治疗,病因治疗 并发症治疗,慢性前葡萄膜炎,症状 体征 诊断 全身病史及辅助检查,中间葡萄膜炎,定义：一类累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病，多发于40岁以下，多累及双眼，通常是慢性炎症,
6、临床表现,症状：视力下降 体征: 1.眼前段改变轻 2.玻璃体及睫状体平坦部改变玻璃体雪球样混浊、睫状体雪堤样改变 3.视网膜脉络膜损害视网膜脉络膜炎症病灶、视网膜血管炎及血管周围炎,并发症,黄斑病变：囊样水肿最常见 并发性白内障：常见 视网膜新生血管：周边、后极及视乳头 视网膜脱离：渗出性、牵引性、孔源性 玻璃体积血：来源： 视网膜静脉 新生血管 其他,治疗,1. 视力0.5密切观察 出现雪堤样改变、视网膜血管炎、黄斑囊样水肿需治疗 2. 视力0.5需治疗 (1)糖皮质激素：量大、时间长、局部/全身 (2)免疫抑制剂 (3)手术：巩膜冷凝、激光光凝、玻璃体切除,后葡萄膜炎,定义：累及脉络膜、
7、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病 病变：脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎,症状,无疼痛、畏光、流泪等刺激症状 眼前黑影/暗点 闪光 视力减退、视物模糊,体征,玻璃体炎症性混浊 视网膜脉络膜浸润灶 弥漫性脉络膜炎或视网膜脉络膜炎 视网膜血管炎：出血、闭塞 黄斑水肿、渗出 其他：渗出性视网膜脱离、增殖性玻璃体视网膜病变、玻璃体积血、视网膜新生血管、视网膜下新生血管,治疗,病因治疗 全身应用糖皮质激素 免疫抑制剂 生物制剂：抗肿瘤坏死因子、干扰素等,全葡萄膜炎,强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎,急性非肉芽肿性前葡萄膜炎 双眼交替反复发作 起病急，炎症反应重，前房细胞极多，常见纤维蛋白渗出，虹膜容易后
8、粘连 对眼后段影响小，偶见黄斑水肿和视盘水肿 治疗：散瞳、局部激素，必要时短期口服激素 及时治疗预后好，不能防止复发,Vogt-小柳原田综合征,以双眼肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病 常伴脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、毛发变白或脱落,临床表现,双眼视力突然下降，程度不同 1.前驱期: 感冒，头痛，耳鸣，听力下降，头皮过敏 2.后葡萄膜炎期：眼底弥漫性脉络膜炎、视盘炎、视网膜水肿、浆液性视网膜脱离 3.前葡萄膜炎期 4.前葡萄膜炎反复发作期：复发性肉芽肿性前葡萄膜炎、晚霞状眼底、Dalen-Fuchs结节 并发症：并发性白内障、继发性青光眼、视网膜下新生血管膜和增殖性病变,典型的FFA表现,OCT
9、,复发,眼外表现,神经系统：头痛、颈强直、感冒样症状 听 觉：耳鸣、听力下降 皮 肤：白发、脱发、白癫风,诊断依据,无外伤或内眼手术史 初次发病 复发 全身情况,治疗,早期炎症以全身糖皮质激素治疗为主 晚期复发以局部糖皮质激素治疗为主 反复复发者以糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗 疗程足够长,Behcet 病,以复发性葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害、生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病，是一原因不明的细小血管炎为病理基础的慢性、进行性复发性、多器官损害的疾病，主要病理改变是闭塞性血管炎 又称白塞氏综合征(Behcetsyndrome)，或眼口生殖器(oculo-oral- genital syndro
10、me)。1937年由土耳其皮科医生Behcet报告。白塞氏病与复发性口腔溃疡关系密切，90%100%的人均可发生复发性口疮。但其不仅侵犯眼、口及生殖器，而是可使全身多个系统受累的血管炎性疾病，只不过各系统及器官病损发生的时间先后不同。有些病人先出现12种器官的病损，以后才有其他器官的病损。,眼科患者的临床表现,症状：视力下降、眼红眼痛 体征： 反复发作的严重的非肉芽肿性全葡萄膜炎：尘状Kp、严重房水闪辉和房水细胞、虹膜后粘连 前房积脓 玻璃体混浊 视网膜血管炎和视网膜炎 并发症：并发性白内障、继发性青光眼、视神经萎缩等,全身病变,口腔溃疡：多发性、反复发作、疼痛明显 皮肤损害：结节性红斑、痤疮
11、性皮疹、溃疡性皮炎、脓肿 生殖器溃疡：疼痛性，遗留瘢痕 其它：关节炎、血栓性静脉炎、神经系统损害、消化道损害、肺部损害等,诊断标准,复发性口腔溃疡（1年内至少复发3次） 以下四项中出现两项即可确诊 1.复发性生殖器溃疡或瘢痕 2.葡萄膜炎 3.多形性皮肤损害 4.皮肤过敏反应试验阳性,治疗,局部治疗同前葡萄膜炎 全身治疗 1.不宜长期大剂量使用糖皮质激素 2.免疫抑制剂联合小剂量激素 3.足够长的疗程 4.注意副作用 生物制剂：抗TNF制剂（英夫利昔单抗、阿达木单抗、依那西普）、抗CD20抗体（利妥昔单抗）、干扰素、静脉注射免疫球蛋白,交感性眼炎,定义：发生于一眼穿通伤或内眼手术后的双眼肉芽肿
12、性葡萄膜炎，受伤眼称为诱发眼，另一眼称为交感眼 病因：外伤或手术导致眼内抗原暴露并激发自身免疫反应 发病率：0.1% 发病时间: 2周-2月，90%在一年内,临床表现,诱发眼：眼部炎症再发或原有炎症加重 交感眼：前、后、中间或全葡萄膜炎 起病隐匿 以肉芽肿性全葡萄膜炎多见，类似Vogt-小柳原田综合征,诊断,1、眼球穿孔伤、内眼手术史及双眼炎症反应 2、FFA：视网膜色素上皮和脉络膜的多灶性渗漏及染料积存 3、排除其他原因及类型葡萄膜炎,治疗,治疗 预防：合理处理修复伤口，必要时摘除外伤眼,Fuchs综合征,慢性非肉芽肿性前葡萄膜炎 视力下降，轻度炎症 特征性kp：弥漫性分布，细点状 虹膜脱色
13、素 后囊下型白内障、眼压升高 治疗：局部抗炎、并发症治疗,急性视网膜坏死综合征,定义：灶性视网膜坏死、以视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎、玻璃体混浊、后期视网膜脱离 病因 病毒感染：HSV、VZV、CMV，直接侵犯/免疫应答？,临床表现,症状：视力下降，眼红眼痛 体征：前段：羊脂状KP，眼压可升高 后段： 1.玻璃体混浊明显，早期即有 2.视网膜坏死：多发、黄白色、边界清，累及全层，呈“拇指印”，由中周部开始出现、融合向后部发展 3.血管炎：小动脉为主，伴视网膜出血 4.后期发生孔源性视网膜脱离,诊断,眼部体征 病原学检查：房水、玻璃体、血清,治疗,1.抗病毒：全身应用、眼内注射 阿昔洛韦、更昔
14、洛韦、泛昔洛韦 2.糖皮质激素：与抗病毒药联合应用 3.抗凝药：阿斯匹林 4激光 5玻璃体视网膜手术（现在主张早期介入）,伪装综合征,定义：葡萄膜炎表现和类似体征而非葡萄膜炎的疾病 各种眼内肿瘤（原发或继发）是最常见的病因 对激素治疗无反应或不敏感容易复发 葡萄膜炎的再次诊断,眼内淋巴瘤,脉络膜肿瘤,脉络膜黑色素瘤-成年人最常见眼内恶性肿瘤 脉络膜血管瘤-良性肿瘤，引起网脱，预后差 脉络膜转移癌-乳腺癌、肺癌 脉络膜骨瘤,脉络膜黑色素瘤,脉络膜黑色素瘤,T1W1,T2W1,脉络膜血管瘤,脉络膜转移癌,脉络膜骨瘤,治疗,脉络膜黑色素瘤-综合治疗 脉络膜血管瘤-PDT、TTT、激光光凝、抗VEGF
15、治疗 脉络膜转移癌-放疗、全身化疗 脉络膜骨瘤-观察,玻璃体炎症、化脓性葡萄膜炎、眼内炎,内源性：转移性眼内炎 外源性：外伤性眼内炎 术后眼内炎: 内眼手术后 急性、亚急性、慢性或迟发性,感染途径,内源性：常见于全身感染病灶，细菌经血循环转移至眼内，易发生在免疫力低下或滥用药物的患者 外源性：外伤或手术破坏了眼组织的解剖屏障和正常防御系统，在病原微生物的作用下致使眼内感染发生,病史,眼球穿通伤或内眼手术史 有潜伏期 细菌性：术后1-7天，真菌性：术后3周 内源性：全身疾病史,内源性感染性眼内炎表现,视力下降，体征从眼后段开始 视网膜水肿渗出 视网膜表面有灰白色菌落病灶 脉络膜、视网膜血管扩张或
16、出血 致密的灰白色玻璃体混浊 全眼球炎（累积巩膜、眼眶组织） 全身菌血或毒血症，可有寒战、高热 可见全身原发性感染病灶,外源性感染性眼内炎表现,疼痛畏光流泪、视力下降 球结膜充血水肿、结膜囊可有黄色分泌物 角膜混浊浸润 房水混浊、积脓 瞳孔缩小、瞳孔区可有黄白色渗出物 虹膜肿胀，纹理消失呈土黄色 晶体混浊 人工晶体表面或囊袋内可有纤维蛋白渗出膜甚至积脓 玻璃体混浊呈灰白色颗粒状或团块状 瞳孔区见灰白色反光，眼底看不清,辅助检查,B超：玻璃体弥漫的颗粒状细小亮点，脉络膜视网膜弥漫性增厚，渗出性或牵拉性视网膜脱离等 眼内微生物检查：房水、玻璃体、分泌物、眼内异物等涂片和培养,诊断,临床诊断：病史、
17、体征 治疗性诊断 病原学诊断,细菌培养结果 G+ 56-78%、G- 12-15%、真菌 10-13% G+致病菌: 金黄色葡萄球菌、溶血链球菌、绿脓杆菌 G+条件致病菌: 表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌 G-致病菌：变性杆菌、肠杆菌、克雷伯杆菌、铜绿单胞杆菌 真菌: 曲霉菌、白色念珠菌,玻璃体内注射抗生素 局部滴用眼药 结膜下或球旁注射 全身用药 糖皮质激素使用？,药物治疗,玻璃体切割,切除玻璃体，恢复透明 去除病原及毒素 获取标本，明确病原及敏 直接给药 防治视网膜脱离,手术后眼内炎危险因素,手术切口被致病菌污染 手术操作时间长，眼组织损伤程度重 手术器械或材料、手术野、手术室空气被污染 患有结膜炎、睑缘炎、泪囊炎等 术中出现并发症或用抗代谢药物 切口处理不当或愈合不良 糖尿病、血液透析、免疫功能低下等患者,手术后眼内炎预防,清除眼附属器病灶: 泪囊炎,睑缘炎及麦粒肿等 抗生素 术前滴用抗生素：3 - 4日 术毕结膜下注射抗生素 清洗手术野 冲洗结膜囊 确保手术器械、材料无菌安全,脉络膜缺损,
