1、不孕与辅助生殖技术,中山大学孙逸仙纪念医院 生殖中心 王文军,不孕症,概念：不孕症 infertility 婚后未避孕、有正常性生活、同居2年，未孕 发生率： 女方因素40%55% 男方因素25%40% 双方因素20%30%,不孕症分类,相对不孕：夫妇一方因某种原因阻碍受孕或使生育力降低，导致暂时性不孕，如该因素得到纠正，仍有可能怀孕。 绝对不孕：夫妇一方有先天或后天的解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能怀孕。 原发不孕：从未怀孕的不孕者。 继发不孕：曾经怀孕而后又不孕者。,正常生育要什么条件？,受孕必须具备以下几个基本条件： 女方有正常成熟卵子排出； 男方同房时能射精，精液中含有正常数量、形态
2、和活力的精子； 女方的生殖道通畅，使精子和卵子能相遇受精； 受精卵能通过输卵管进入子宫腔，在子宫内膜里种植。 以上任何一个环节有障碍，均可发生不孕不育。引起不孕不育的原因，可同时存在于男女双方。,影响生育的因素,女方因素 男方因素 免疫因素 男女双方因素 不明原因不孕,影响生育的因素,女方因素,生殖道解剖结构、功能 外阴 阴道 宫颈 子宫 输卵管,排卵障碍 卵巢病变 垂体疾病 下丘脑疾病 甲状腺、肾上腺 卵子质量 黄体功能,女方不孕常见的原因有：,输卵管不通畅：炎症，结核或子宫内膜异位症。结核性输卵管炎致成的阻塞，无法复通术。如果既往作过结扎术，可行输卵管复通术。 子宫因素：子宫发育不良、内膜
3、结核，宫腔粘连，子宫肌瘤，黄体功能不良使内膜反应不良等均影响受精卵着床。 子宫颈因素：慢性宫颈炎，宫颈息肉，子宫口狭窄等。 外阴，阴道因素：处女膜闭锁，阴道横隔，严重阴道炎症。,女方不孕常见的原因有：,排卵障碍或不排卵，常见原因： 中枢性影响：丘脑下部-垂体-卵巢轴功能紊乱，垂体肿瘤，精神过度紧张，焦虑。 全身性疾病： 过度节食致体重显著下降引起闭经；饮食中缺乏某些维生素；内分泌疾病如甲亢；高泌乳素血症，临床表现为闭经/或泌乳；重症糖尿病等。 卵巢因素：多囊卵巢综合症：表现为月经稀发，肥胖及多毛；卵巢早衰：40岁前就闭经；因肿瘤等病因切除双卵巢以致无排卵；卵巢子宫内膜异位症等。,卵子,卵子是怎
4、样产生和排出的？,卵子：女性生殖细胞。一种无色半透明的只有针尖大小的圆球形细胞，重量为百分之一克。 女性到了青春期，在神经内分泌激素的调节下，卵巢在每个规则的月经周期内，都有一个成熟卵子排出。排卵时间在月经周期的第1315天之间，一般不能在短时间内多次排卵。排出的卵子只能存活1214小时，如与精子相遇，受精卵在子宫内发育，即成为生命的开始。,卵泡发育的几个阶段,影响生育的因素,女方因素 男方因素 精子生成障碍 精子运送障碍 性交能力 精子质量,男性生殖系统,精子是如何产生的？,精子，由男性睾丸产生，状如蝌蚪，前面是一卵圆形的头部，后面有一根呈丝状的小尾巴，依靠小尾巴的摆动，使精子以惊人速度向前
5、移动。 男性的睾丸是制造精子的“工厂”，左右各有一个，每个重10-20克，呈椭圆形。睾丸中的曲细精管是生产精子的基地，从精原细胞成为精子，大约需要74天左右，成人每克睾丸组织一天约可产生精子1千万个。,精子,精子和卵子,受精,受精卵,细胞分裂,影响生育的因素,女方因素 男方因素 免疫因素 精子免疫 自身免疫 同种免疫 女性体液免疫异常 子宫内膜局部细胞免疫异常,影响生育的因素,女方因素 男方因素 免疫因素 男女双方因素 不明原因不孕,检查与诊断,女方检查和诊断 病史 体格检查 超声影像学检查 排卵及内分泌功能测定 输卵管通畅试验 宫颈与子宫因素检查 生殖免疫学检查,女性生殖系统,检查与诊断,女
6、方检查和诊断 病史 体格检查 超声影像学检查 排卵及内分泌功能测定 基础体温 子宫颈粘液 血清内分泌激素测定 B超 输卵管通畅试验 宫颈与子宫因素检查 生殖免疫学检查,基础体温,每天清晨醒来，不做任何事情（包括移动身体），先用体温表测量自己的体温。如图：,宫颈粘液,基础体温 子宫颈粘液 血清内分泌激素测定 B超监测,下丘脑,垂体,子宫内膜,血清内分泌激素 水平,FSH,LH,E,P,排卵试纸（尿LH峰）,阴道B超下的卵泡,基础体温 子宫颈粘液 血清内分泌激素测定 B超监测,检查与诊断,女方检查和诊断 病史 体格检查 超声影像学检查 排卵及内分泌功能测定 输卵管通畅试验 宫颈与子宫因素检查 生殖
7、免疫学检查,输卵管堵塞,输卵管堵塞（造影片）,性交后试验,受孕过程,腹腔镜,检查与诊断,女方检查和诊断 病史 体格检查 超声影像学检查 排卵及内分泌功能测定 输卵管通畅试验 宫颈与子宫因素检查 生殖免疫学检查,检查与诊断,男方检查和诊断 病史 体格检查 精液检查,精液分析参考值下限（WHO第五版）,正常精子,异常精子,正常26,28,32-37,39-41,47,48 异常？,正常4,12 异常？,不孕不育症的治疗,诱发排卵 输卵管手术 人工受精 试管婴儿,治 疗,输卵管性不孕的治疗 经宫腔输卵管通液术 检查、消炎、防粘连 输卵管复通术 端端吻合 宫角植入 造口 粘连松解 伞端成形,治 疗,排
8、卵障碍性不孕的治疗 克罗米芬(CC) 绝经期促性腺激素（HMG） 促卵泡生长激素（uFSH、 uFSH HP、rFSH、） 绒毛膜促性腺激素(HCG) 溴隐停 基因重组促卵泡激素（rLH） GnRHa,治 疗,子宫、宫颈、阴道与外阴不孕的治疗 免疫性不孕的治疗 避免抗原刺激 免疫抑制剂应用 人工授精 男方因素不孕的治疗,小 结,不孕主要原因 女性卵细胞发育、成熟、排卵障碍、生殖道不通畅 男方精子生成、运送障碍 检查女方： 排卵、输卵管、内分泌状况；其他因素 女性不孕症治疗： 生殖道通畅、卵泡发育、卵泡成熟排卵,辅助生殖技术 assisted reproductive techniques, A
9、RT,人工授精artificial insemination, AI 夫精人工授精（AIH） 供精人工授精（AID） 体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transferIVF-ET)及其衍生技术 常规体外受精及胚胎移植（第一代） 卵胞浆内单精子显微注射（第二代） 植入前遗传学诊断（第三代preimplantation genetic diagnosis, PGD） 配子输卵管内移植 未成熟卵子体外培养,人工授精：,丈夫精液人工授精（AIH），适用于阳痿，早泄的病人，少精、弱精，生殖器畸形、女方宫颈因素、免疫因素 用供精者精液授精（AID）适
10、用于无精症患者，家族有不适于生育的疾病、母儿血型不合不能得到存活的新生儿,宫腔内人工授精（IUI）,适用于女方输卵管需通畅，但是，宫颈粘液有问题或男方少精、弱精 IUI需要将精子经洗涤处理，去处精浆，选出质量好的部分再注入宫腔内。,IUI的程序及其原理,收取精液置于无菌容器中 在实验室加以适当的处理（优选、洗涤） 将处理过的精液置入女方的宫腔中 减少了精液中的不良因素，从而 增加了精子的活动力 增加精子和卵子的接触， 从而提高卵子的受精机会,病人入选标准(男性),两次的精液分析中，确定整份精液标本至少有1千万条活动精子。,超声监测,在周期第3天作基础监测 在周期第9天监测卵巢的反应 之后须继续
11、监测 ,直到主导卵泡达 到 18mm 直径或两个卵泡达到 16mm以上直径 用药量可根据病人反应而调整,精液注入,体外受精联合胚胎移植技术（IVF-ET）,第一代试管婴儿 目前使用最多的体外受精助孕手段 取卵在体外培养成受精卵将胚胎植入子宫 适用于女性输卵管堵塞，粘连，宫颈粘液问题，及不明原因的不孕不育 成功率为45%-68% 女方超过40岁做试管婴儿效果差：卵巢对药物反应差，卵子数目和质量良，卵子受精率低，流产率高。,卵巢刺激以募集多个卵子（超排卵） 发育成熟 取卵 体外受精 胚胎移植 妊娠的评价,IVF-ET 的操作过程,控制性超排卵（COH）：,治疗周期前的黄体期开始使用GnRHa 对正
12、常反应者,月经第三天起使用促性腺激素(FSH)，开始剂量为150u225u/d，连续B超监测卵泡，根据卵泡发育情况调整用药量 当主导卵泡直径达18mm以上时，注射hCG 。,采卵,在hCG注射后36小时，阴道B超引导下穿刺取卵，局部麻醉。采卵过程需5-20分钟，患者痛苦小，可重复操作。,体外受精及胚胎移植,卵母细胞置培养箱培养2-6小时后加精子体外受精，受精后16-20小时观察受精情况，受精卵继续培养至72小时胚胎移植 一般移植2-3个胚胎，移植后用黄体酮作黄体支持，移植14天后验晨尿hCG，检查是否妊娠。,卵子胞浆内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection
13、ICSI, ）,第二代试管婴儿，又称显微授精 精子通过很细的针注入卵子胞浆内，受精后培养成胚胎 适用于男性因素不育，常规试管婴儿治疗无法受精或失败者 ICSI的优点在于，只要能获得一条精子，就有可能成功；缺点在于对卵子有可能损伤,精子卵浆内注射(ICSI),冷冻胚胎,一个促排卵周期可以得到多个卵子，并在体外授精，形成多个胚胎，移植后尚有剩余的胚胎可以冷冻储存。如果这个周期治疗失败，可以在以后的自然周期或HRT中，解冻这些胚胎并进行移植。,辅助生殖技术的并发症,卵巢过度刺激综合征 病理生理： 高水平雌孕激素、炎症因子毛细血管通透性增加体液外渗腹水、胸水；血容量下降；高凝状态；肾灌注量减少；电解质
14、失调；肝肾功能失调；血栓形成 治疗措施： 提高循环胶体渗透压；改善微循环及毛细血管通透性；纠正水电解质和酸碱平衡；维持尿量；抗凝、防止血栓形成,辅助生殖技术的并发症,多胎妊娠 应严格掌握促排卵药物适应证 减少移植胚胎数量 减胎 其他并发症 损伤肠管、膀胱 术后出血、感染 异位妊娠、早产、流产发生率高,小 结,辅助生殖技术：人工授精、体外受精 人工授精：精液处理后注入宫腔 体外受精：体外完成卵细胞与精子受精过程，胚胎移入宫腔,3周大小的胚芽,6 周大小的胚胎,18 周大小的胎儿,月经周期是怎么一回事儿？,月经： 女性内分泌激素的调节下，子宫内膜发生周期性的出血，称为月经。 第1次来月经称为初潮，
15、初潮的年龄多数在13-15岁，月经的周期为两次月经间隔的天数，一般28-30天，提前或延后5天亦属正常，月经持续流血的天数称为月经期，一般为3-7天，一次月经的出血量约为30-50ml。 一般来说，月经规律提示有排卵,何谓不孕症？,婚后未采取避孕措施，正常性生活1年而未怀孕 称为不孕症。如果您有以下情形，更应该及早寻 求治疗： 超过3个月没来月经 有两次或以上的流产史（人工或自然流产） 男方患有急性或慢性前列腺炎 月经周期等于或短于3周 盆腔炎的病史 女方年龄超过30岁 男方输精管切除术后再吻合,不孕症的发病率,WHO. Fertil Steril (1987) 47:964 Nat Surv
16、ey Fam Growth Fert Ster (1997) 70:30,中国: 占所有已婚夫妇的 10% 左右,世界: 占所有已婚夫妇的 8 -15% (约为5 8千万对夫妇),不孕症都是女方引起的吗？,在所有不孕症中，女方因素引起者占，男方因素引起者占，男女双方因素引起者占，原因不明的占。凡是不孕的夫妇，双方应同时去医院进行检查，查出原因，由于男方检查精液要比女方的各种检查简单得多，且无任何痛苦，所以丈夫们想要孩子时，先莫责怪妻子，应该自己先去作一番检查 。,多囊卵巢综合征不排卵,影响生育的因素,男方因素 输精管通畅 性交能力 精子质量,女方因素 生殖道解剖结构、功能 外阴 阴道 宫颈 子
17、宫 输卵管 正常排卵 卵子质量 黄体功能,精子游动,精子游向卵子,怎样看男性精子化验单,液化时间: 刚射出的精液为稠厚的胶冻状，约3-30分钟后液化,变为稀薄的液体，精液不凝固见于先天性双侧输精管缺如 伴精囊缺如，精液超过30分钟不液化见于前列腺和精囊疾病患者。 酸碱度: 正常PH 7.2。精液偏酸时精子活动力和代谢水平下降，精液偏碱时精子活动力增加，但碱性过强则又下降。,怎样看男性精子化验单,精液量: 正常1.56ml, 平均量为3ml, 少于1ml或多于8ml均为异常，精液量减少见于前列腺和精囊病变或逆向射精. 精子密度：精子密度是指用计数方法检测每毫升精液中含有的精子数，精子密度大约15
18、200109条/L。,女性不孕有哪些症状？,(1) 月经失调： 月经提早或延迟，经量过多、过少，经期延长。 (2) 闭经：年龄超过18岁尚无月经来潮；月经来潮后又连续停经超过6个月。 (3) 痛经：子宫内膜异位、盆腔炎、子宫肌瘤、子宫发育不良、子宫位置异常。 (4) 白带异常：阴道炎、宫颈炎（宫颈糜烂）、子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎及各种性病 (5) 腹痛：盆腔炎、子宫肌炎、卵巢炎、子宫内膜异位症、子宫、卵巢、肿瘤。 (6) 溢乳：溢乳常常合并闭经导致不孕。,男方因素有哪些？,精液异常 如无精子，少精症，活动力减弱，形态异常。男方少精或弱精症，即男方精子数目少于1500万/毫升，活精率低于32%
19、，畸形精子多于96%者。这类患者需借助助孕技术帮助生育。无精或死精症无法用自己的精子生育，必须借助他人精子。,男性不育的原因有哪些？,性功能障碍包括阳痿、早泄、遗精、不射精等，不射精症占男性不育原因的32.4%。 精液质量异常，包括少精症、无精症、死精症、弱精症、多精症、精量过少及精液不液化等。少精症占男性不育原因的15.4%。 精索静脉曲张引起的男性不育占12%。 免疫学因素：指男子血清或精浆中存在有抗精子抗体，导致免疫性不育。 生殖道感染、先天性异常、全身性疾病及不明原因引起的不育。,男女双方因素,缺乏性生活知识 双方过度焦虑不孕而造成精神紧张 免疫因素：女性血液或生殖道产生抗精子抗体 男
20、方或女方年龄过大，尤其是女方 原因不明不育症，经检查无上述原因，也可多年不育 从事某些特殊行业工作,哪些外界因素会造成不育症？,环境污染：除水质、空气、食品污染电、磁、辐射、噪音污染，以及微波、红外线、紫外线、超声、X线、射线等。 温热对睾丸生精过程有抑制作用：如长期穿紧身衣裤使阴囊调节温度功能障碍，而影响生精功能。 有毒、有害物质：如重金属铝、钴、铅等，以及棉酚、杀虫剂、除草剂、防腐剂都可以对睾丸生精机能造成损害。 营养不良、微量元素缺乏、维生素缺乏均可导致不育症。,吸烟为什么会影响生育？,妇女吸烟会干扰和破坏正常的卵巢功能，引起月经不调，过早绝经和不孕。吸烟妇女即使怀孕，亦易引起流产、早产
21、和死胎，所生小孩体重比不吸烟者轻得多。 男子吸烟会使精子减少，每天吸烟支，精子存活率仅为30以下，并出现多种畸形的精子，从而带来不能生育或生下有先天畸形子女的后患。,过量饮酒可危及生殖系统功能，导致内分泌紊乱，并使生殖细胞染色体结构和数目发生变化。 长期饮酒者的精液中，精子数目减少，活动力减弱，而且阳萎、不育和男性女性化的发生率明显增加。 酒精也会妨碍女性卵子的发育和成熟。与吸烟一样，长期嗜酒成癖能使不孕和畸形婴儿增加。 为了家庭的幸福和下一代的健康，未婚和已婚的青年切莫嗜好烟酒，以免危害自身、贻害后代。,酗酒为什么会影响生育？,性病怎样导致不育症？,对男性 影响精液质量：尿道及前列腺的感染会
22、影响精子活力。 尿道狭窄：是患性病后的严重合并症，常导致泌尿生殖道的反复感染而影响生育，尤其是引起前列腺和附睾炎的反复发作。 影响精子的排出：前列腺炎可致射精管水肿受压引起梗阻；附睾炎可造成输精管道水肿，甚至梗阻及相邻睾丸实质的萎缩。重症者可表现为少精子症，甚至无精子症，从而导致不育。,性病怎样导致不育症？,对女性 性病引起阴道炎时，降低精子活力，缩短精子寿命，精子数量减少，质量降低。 性病引起子宫颈炎时，脓性液体杀死精子，即使侥幸存活也不易顺利通过子宫颈进入子宫。 性病引起的子宫内膜炎，改变了子宫内的正常环境，也不能在子宫内着床发育。 性病引起输卵管炎可造成管腔阻塞，精子和卵子不能相遇结合，
23、这是女性不孕症的主要原因。 性病引起的卵巢炎，可影响卵子的生长、发育、排出。,不育乱投医有什么危害？,不孕患者常常由于受到社会与家庭的压力，思想负担较重，容易道听途说而去投医，甚至去求神拜佛或服用所谓的“秘方“，结果导致延误诊治时间。 实践证明：不孕与年龄及不孕时间有很大的关系；有些因先天性畸形，无子宫者，是根本不会怀孕的。乱投医乱服药，不仅会失去治愈的时机，而且会造成极大的经济损失。因此，凡不孕患者，应到有条件的医院就诊，以期及早得到科学的治疗。,不育乱投医有什么危害？,目前，有些“医师”打着“专治不孕症”的牌子到处散布广告，自称神通广大、祖传秘方，其实都是不可信的。 不孕不育症的原因复杂，
24、目前医院的检查亦有部分均正常而就是不怀孕者，况且有的检查如内分泌测定，宫腔镜、腹腔镜及B型超声波检查排卵，需要有一定仪器设备，并且还要求医生有一定的技术水平与经验。 不孕症的病人千万不要听信游医的谎言，而应该到有条件的专业医院去就诊。,哪些生活习惯会影响生育能力？,1)过频的热水浴：睾丸产生精子需要比正常体温37低11.5的环境。有资料表明连续3天在4344的温水中浸泡20分钟，原来精子密度正常的人，精子密度可降到1000万/毫升以下，这种情况可持续3周。近年研究的“温热避孕法”根据的就是这个道理。因此过频、过久的热水浴对精子数量少、活率低的不育患者是不适宜的。当然每周1 2次、时间不太长的热
25、水浴，并没有什么关系。,哪些生活习惯会影响生育能力？,2)营养不良和偏食：精子的产生需要原料，因此生精功能和营养水平密切相关。这并不一定要吃甲鱼、黄鳝。但多吃些瘦肉、鸡蛋、鱼类、蔬菜，保障必要的蛋白质、维生素和微量元素的供给还是必不可少的。偏食的人常容易发生某些营养的缺乏。 3)精神忧郁及过度疲劳：忧郁和疲劳可影响性功能和生精功能。 4)过多地骑自行车、摩托车、三轮车和骑马等：这往往使前列腺和其他附性腺受到慢性劳损和充血，影响它们的功能及加重慢性炎症，影响生育力 。,不育夫妇性生活过频或过稀对受孕有影响吗？,生育年龄的妇女在每个月经周期中只排一个卵子。因此，每月最易受孕的时间仅仅为排卵前13天
26、及排卵后12天。不孕夫妇对这个问题有两种态度： 第一种认为，既然一个月只排一次卵，其他时间不能受孕，那么是否应该在每月的排卵期过一次性生活，其余时间均回避。这样可以“养精蓄锐”，保存精子的实力 ，增加受孕的能力。 第二种认为，估计的排卵时间不准确，怕错过了受孕的机会，进行极为频繁的性生活，几乎每天一次，以期受孕。,不育夫妇性生活过频或过稀对受孕有影响吗？,从科学观点来看，无论是性生活过稀或过频，都不利于受孕。 过稀，由于精子贮藏时间过久，大都老化，以致活动力不强； 过频，男方的睾丸不能造出足够的精液和高质量的精子，因而精液稀释，精子数目少、活力低，也不利于受孕。 我们认为有意禁欲大可不必，而天
27、天过性生活也不能增加精卵会合的机会，关键还是夫妇双方要去医院查明不孕的原因。,不育夫妇在生活中须注意什么？,不孕不育的患者，生活上应注意： （1）心理上要坦然，不能过分焦虑和忧虑。 （2）避免不良环境因素。对一些可能影响生育的工作应当注意防护，如应避免接触放射线和对身体有害的物质如某些化学品和重金属等，避免高温作业等。不孕、育患者应尽量避免抽烟饮酒。 （3）增加营养，加强锻炼。多食一些肝、脑等动物内脏有利于性激素的合成，而维生素类也是必需营养，因此经常服用一些多种维生素如维生素A、B、C、E有利于增加受孕机会。,女性育龄期有多长，最佳生育年龄多大？,女性在13岁左右进入青春发育期，卵巢发育成熟
28、，开始周期性地排卵，就具备了生育能力。育龄时间一般可持续30多年。25-35岁这段时间是生育功能最旺盛的时期，进入更年期（45-55岁）后，生育力就逐渐减退，最后生殖器官萎缩，生育力完全丧失。女性的最佳生育年龄一般认为在2529岁之间。,那些药物可导致不育症？,据临床观察表明，有许多药物对精子的生成、男子的性功能等有不良的影响。其影响的程度取决于多种因素，如药物的剂量、服药时间的长短等。其中个体的敏感性也是个重要原因。 目前据临床研究，以下几类药物对男子生育力的影响较大。,那些药物可导致不育症？,（1）治疗肿瘤的化学药物：绝大多数的化疗药物有导致男性不育的副作用。如环磷酰胺，该药可破坏睾丸的生
29、精细胞，使睾丸生精功能下降，在青春期或青春期用药可致睾丸萎缩。 （2）抗高血压药物：这一类药物主要的副作用为降低患者性欲，可导致射精困难，甚至不射精。如甲基多巴、呱乙啶可引起阳痿和射精困难等病症。 （3）镇静剂：应用巴比妥类药物后，出现性欲下降、阳痿等。,那些药物可导致不育症？,（4）麻醉剂：从对吸毒者的研究发现：吸食鸦片或海洛因后可明显抑制性功能，精子的生成亦受抑制，还可出现射精延迟或不射精。 （5）雄激素和雌激素：长期、过量地应用雄激素，将会抑制下丘脑-垂体-睾丸轴而使精子生成减少导致不育，长期大量应用雌激素治疗亦可使男性性欲迅速消退，最终可出现阳痿而影响生育。 （6）抗胃酸药：最常用的有甲氰咪胍（商品名泰胃美）、雷尼替丁等。 （7）中药：雷公藤、樟脑、麝香 。,诱发排卵,绒毛膜促性腺激素(hCG) 10,000 IU s.c./im 当主导卵泡达到或超过18mm直径 当 2个以上的卵泡超过14mm直径,谢谢大家,输卵管复通手术,腹腔镜手术或者开腹手术： 输卵管粘连分解术 输卵管端端吻合术 输卵管宫角植入术 输卵管造口术,
