1、肺癌的外科治疗及微创,卫生部北京医院 胸外科 马超,右侧左侧 上叶下叶 肺段 肺门结构,肺癌的分类,中心型肺癌：起源于主支气管、叶支气管 周围型肺癌：起源于段支气管开口以下,肺癌的病理分类（1998.7，IASLC,WHO）,鳞状细胞癌 小细胞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 多型性、肉瘤样或含肉瘤成分癌 类癌 唾液腺型癌 未分类癌,International Association for the Study of Lung Cancer：国际肺癌研究协会,肺癌的临床分类,非小细胞肺癌：NSCLC 鳞状细胞癌squamous cell carcinoma 腺癌adenocarcinoma 大细胞癌
2、large cell carcinoma 小细胞肺癌：SCLC small cell carcinoma,强调两点流行病学特点,女性多于男性,腺癌约占2/3,肺癌的扩散和转移,直接扩散：肺、纵膈、胸壁、心包、膈肌等 淋巴转移：分组 血行转移：肝、骨骼、脑、肾上腺等,纵膈淋巴结分布图：7区14组,N3：锁骨上区域、对侧纵隔（1） N2：同侧纵膈部上区（2、3、4） 主动脉旁（6） 主肺动脉窗（5） 纵膈部下区（隆突下和下部）（7、8、9） N1：肺门叶间区域（10、11） 周围区域（12、13、14）,肺癌的诊断方法：早期诊断很重要，80%-60%,病史 查体 胸片X线 胸部CT（增强，平扫）
3、痰细胞学 纤维支气管镜/EBUS 纵隔镜 PET-CT CT引导下经胸壁穿刺活组织检查 转移病灶活组织检查 胸水检查 剖胸探查/胸腔镜探查,鉴别诊断：积极的态度,TNM分期（2009年，UICC，7th) 8th 预计2016年实施,1973年，基于美国M.D.Anderson癌症中心2155例患者的数据资料，首次制定肺癌的TNM分期系统。,UICC：国际抗癌联盟，Union for International Cancer Control WHO：世界卫生组织，World Health Organization,将1cm作为cut-off值，肿瘤最大径每增加1cm，患者预后更差。 原T1a分
4、成T1a1cm但2cm但3cm但4cm但5cm但=2cm改为未到隆突；未累及全肺改为部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不张。,原T2b升级为T35cm但7cm 侵犯胸壁包括肺上沟瘤；侵犯膈肌升级为T4；全肺肺不张降级为T2 分开的肿瘤结节可以为一个或多个、 原T3中纵隔胸膜的概念不再提及。 新分期中提到侵犯纵隔为T4，个人理解为侵透纵隔胸膜达纵隔内。.,Contralateral nodular；pleural dissemination； M1b又分为M1b：胸腔外单一转移灶，包括累及单个远处淋巴结（即非区域淋巴结）和 M1c：胸腔外多个转移灶（可以在一个或多个器官内）,Tx还包括痰、支气管冲洗液中
5、找到癌细胞，但影像学或支气管镜检查没有可视肿瘤。 原T1ss现归为T1a，局限于支气管壁内，即使累及主支气管。 Superficial spread。,occult lung cancer：TxN0M0 0期：TisN0M0,第8版TNM分期,吴一龙教授对新分期的总体评价： 更为精确，比较繁琐，没有包括 驱动基因分类 广东省人民医院副院长 广东省肺癌研究所所长 广东省肿瘤防治中心主任 IASLC中国委员,肺癌的治疗原则： 以外科手术为主的综合治疗。 手术是唯一可能治愈肺癌的方法。,小细胞肺癌：不宜单纯外科治疗 首选化疗 回归化疗 预防性全脑照射。,新观点：目前认为分期为T1N0M0和T2N0M
6、0的小细胞肺癌患者为外科干预最佳人群，术后化疗。 N1期患者亦可能从手术中获益。 N2期患者需加做局部放疗。 对于混合型肺癌，非小细胞肺癌成分对化疗不及小细胞肺癌成分敏感，可耐受化疗，局部残留 从而导致复发，为诱导化疗后施行外科手术提供了一定的理论依据。,非小细胞肺癌： Ia：根治性手术切除，无需化疗。 Ib：根治性手术切除，是否化疗有争议。 IIa-IIIa：手术为主的综合治疗，术前/术后 需要做放、化疗等辅助治疗。 IIIb-IVa-Ivb：以非手术治疗为主，IIIb期经 治疗后有可能发生降期，需要再次 评估。,手术原则：尽可能彻底切除病变 尽可能保留正常肺功能,几种手术方式： 肺叶切除术
7、（A-V-支气管） 全肺切除术 支气管袖状肺叶切除术 支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术 肺段切除术 肺楔形切除术 扩大性切除术,系统性肺门和纵膈淋巴结切除术,治疗结果： 总的5年生存率：30-40% 影响远期疗效的主要因素： 病理类型 肿瘤的大小和侵犯范围 有无淋巴结转移 手术方式 支气管切缘残留与否 年龄 病人的全身状况 病人的免疫状态 脉管内癌栓,禁忌证： 远处转移 脏器功能不全、一般情况差 局部晚期无法完整切除者,术前检查其实很大意义上是在寻找禁忌证,微创：minimal invasive VATS：vedio-assisted thoracic surgery,切口长度30cm-15cm
8、-3cm 围手术期疼痛减弱，术后早期下地， 并发症少，动作幅度大，术后住院天数 减少降低住院费用 经过learning-curve后 手术时间缩短减少麻醉费用及并发症 通过免疫状态相关指标检测发现 减低应激反应，加强细胞免疫功能，早日 接受后续治疗,1.1967年，Leon C. Hirsch（Auto Suture）-自动缝合器TA（双排缝钉），并引入了“钉匣”的概念，是机械缝合技术发展史上里程碑式的产品。 2.1968年， Leon C. Hirsch（Auto Suture）-GIA（双排缝钉及刀片）。,向组织内击发植入两排互相交错的缝合钉对组织进行双排交叉钉缝，缝合严密,缝合钉排列整齐
9、、间距相等，缝合松紧度由标尺控制，避免了手工缝合疏密度和松紧度不均的情况，保证了组织的愈合,在外科学发展史上，外科缝合器的发明具有“里程碑”式的意义，使外科医生和患者获益匪浅 1.操作简便、迅速，大大地缩短了手术时间； 2.准确、牢固可靠，保持良好血运，组织愈合更加保证，有效防止渗漏，明显减低了吻合口漏的发生率； 3.使术野小，部位深的手工操作困难的缝合和吻合变得容易； 4.将手工操作的开放式缝合或吻合变为密闭式缝合和吻合，使消化道重建及支气管残端闭合时污染手术野的机会减少； 5. 使腔镜手术成为可能。,步骤1装前钉匣检查,步骤3去除黄色保护楔,步骤4装后钉匣检查,步骤2装钉,装载,步骤1闭合钳口,步骤2推动绿色安全释放钮,步骤3激发器械,步骤4器械完全激发,击发,步骤1打开钳口,步骤2卸载钉匣,卸载,Anesthesia Endotracheal anesthesia Double-lumen endotracheal tube Single-lung ventilation,Position Lateral decubitus Position without rib spread,常规后外侧开胸切口与全胸腔镜肺叶切除切口对比,切口保护套,各种血管处理方法： 缝扎 结扎 电凝 Hem-o-lock 超声刀 切开缝合器,右上肺袖状肺叶切除术,谢谢！,
