1、戎荣 南京医科大学第一附属医院 南京医科大学康复医学院,胸腔手术 术后康复,呼吸基础,外界,呼吸是如何发生的?,一个肺泡,呼吸是如何发生的? 呼吸肌,吸气肌：主要吸气肌、辅助吸气肌 主要吸气肌：膈肌、肋间外肌、肋提肌 辅助吸气肌：胸锁乳突肌、斜角肌、上后锯肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、胸大肌、胸小肌 呼气肌： 主要吸气肌：腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、 腹横肌、肋间内肌、胸横肌 辅助呼气肌：肋下肌、腰方肌、下后锯肌,平静吸气时，膈肌收缩，胸廓向下向外扩张，肺的体积也随之增大，肺内压力下降，低于大气压时，氧气顺着压力阶差进入肺内,6,江苏天瑞康复 ,平静呼气时，膈肌放松回弹，胸廓及肺的体积随之缩小，
2、肺内压增大，大于大气压时，二氧化碳随压力阶差排出体外,吸气是主动过程 呼气是被动过程,呼吸是如何发生？,呼吸运动是通过膈肌和肋间肌的收缩和舒张来完成, 呼吸肌的功能与气道的改变直接影响肺的通气功能； 肺组织病理变化程度影响肺的换气功能。, 通过深度呼吸训练和抗阻训练，改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性，从而增强肺通气功能； 采取深吸慢呼的方法，扩张肺泡，改善肺换气功能，从而提高血氧饱和度，促进组织换气，提高日常生活活动能力。,传统采用的砂袋法吸气肌抗阻训练,8,江苏天瑞康复 , 可提高气道内压，防止小气道过早陷闭，使肺内残气更易于排出； 降低呼气时的阻力，并可提升患者的潮气量； 在增加通气量和肺泡
3、换气的同时，使二氧化碳排出增加，改善缺氧； 减轻患者的呼吸困难, 提高生存质量。,对呼吸科常见的限制性或阻塞性肺部疾病，训练肺功能的直接意义有：,9,江苏天瑞康复 , 经过训练后的更强的肺功能，能使冠状动脉的血氧供给提高，心肌收缩更有力。 膈肌的血液由与心脏相连的中心血管直接供给，因此，它的训练本身也直接给心脏带来良性的刺激和适应性的改变。 可改善病理状态下心肌缺氧症状，避免心力衰竭。,10,江苏天瑞康复 ,供氧不足影响肥胖！氧气随血液供及全身，脂肪酶分解脂肪，氧气与脂肪酶使脂肪充分分解。也就是说，氧气是脂肪燃烧不可缺少的。 如果体内的氧气短缺。会妨碍脂肪的分解和燃烧，使脂肪再次形成大块脂肪。
4、,氧气充足时,激活脂肪酶，分解脂肪,氧气或脂肪酶短缺，脂肪分解受阻,脂肪,氧气,脂肪酶,脂肪,氧气,脂肪酶,脂 肪,脂肪堆积,氧气不足时,11,江苏天瑞康复 ,皮肤健康的保持，是由于老细胞被新细胞推高、分离，然后从皮肤上脱落。健康皮肤细胞的生命周期大约是28天。 但是，如果代谢缓慢的话，周期将会变长，体内垃圾如老细胞将会存留在最外层的皮肤上，造成皮肤粗糙和缺乏光泽。 皮肤细胞周围的毛细血管很容易因外界空气污染、压力和缺氧而感染。因此，氧气是美貌保持不可缺少的。,供氧充足，细胞就充满活力、皮肤会恢复正常，出现充满弹性和光泽的、年轻的、鲜嫩的皮肤。,12,江苏天瑞康复 ,现在学者们比较一致的看法是
5、，无论是脑力劳动或是体力劳动引起的疲劳，都是大脑皮质的保护性作用。疲劳是中枢神经系统工作能力下降的指标。内环境(缺营养缺氧气及乳酸等代谢物堆积)变化是促进大脑皮质发生保持性抑制的因素。 人体运动时产生的疲劳是一种综合性的生理过程。它是以中枢的作用为主导，在中枢和周围组织相互影响下发生的。它既与神经细胞的变化有关，也与周围组织的反射性和体液性影响有关。疲劳时的生理变化带有全身性的特点，它是伴有机体内环境的变化和不同生理机能的失调。疲劳?特别是疲劳感?是一种保护性反应，这种保护性反应可使与机体生命攸关的机能免于过度衰竭。,13,江苏天瑞康复 ,氧气能分解、代谢肌肉中的乳酸，过度运动的产物乳酸会引起
6、疲劳和没有精神。 因此，体内氧容量多的人，较氧容量少的人，缓解疲劳的时间会更短。吸入的氧气充足，疲劳就走得快！,乳酸,氧气,吸 氧,氧气,乳酸分解,压力缓解,氧气,14,江苏天瑞康复 ,为什么氧舱受运动员欢迎？氧对产生能量和缓解疲劳很有用。氧对于运动员是非常重要的！ 对于短跑等无氧运动，能量也可以不通过使用氧气来产生动力。但是，在长跑运动中，肌肉收缩的能量来自于细胞的有氧代谢。因此，如果氧气能迅速地到达周身，运动速度也将增加。,更多的是，如果肌肉活动增加，氧缺乏，就将变成通过无氧代谢方式来提供能量。这将导致乳酸产生、堆积，导致肌肉疲劳，甚至降低训练能力。当氧供跟上的时候，乳酸也被分解。氧在缓解
7、疲劳中起非常重要的作用。,15,江苏天瑞康复 ,相关的大脑缺氧综合征，有注意力下降，健忘，失眠，疲劳等。 一份研究报道，部分小学生背英文单词时吸入30%浓度的氧气，部分小学生不吸氧，结果显示，吸氧的小学生在第二天还能多记得测试中的15%的英语单词。,如果供氧速度超过大脑需要，会暂时性地提高记忆能力！夏天学生考试为什么喜欢凉爽天?耗氧低！大脑是全身活动组织者。尽管大脑的重量只占身体的2%，但是大脑消耗了每次呼吸摄入的氧的1/4。 如果大脑供氧被停止，大脑活动也将立即停止，几分钟内脑细胞就会死亡。,大脑重量,结合型氧,因氧而恢复,16,江苏天瑞康复 ,胸腔手术,胸 腔 thoracic cavit
8、y,胸壁和膈围成 中间为纵隔 两側为左右 胸膜腔和肺,肺 lung,位置和分叶: 肺位胸腔内,纵隔两側. 上肺尖 下肺底(膈面) 外側面肋面 内側面纵隔面 左肺被斜裂分上、下2叶. 右肺被斜裂和水平裂 分为上、中、下3叶.,肺和胸膜的体表投影,肺外科的解剖学基础,肺手术有一侧肺切除、肺叶切除、肺段切除等。由于每一肺段均有自己独立的肺段支气管分布，且相邻肺段间有结缔组织分隔，故对仅限于一个肺段内的某些良性病变，可有选择地施行肺段切除术，以最大限度地保留有功能的肺组织,左肺：810个肺段上下叶各5个。尖段支气管与后段支气管共干；下叶内侧底段支气管与前底段支气管共干，合并为尖后段和内侧前底段，此时只
9、有8个段 右肺：10个。上叶3段，中叶2段，下叶5段,在临床上，胸腹部大手术可使患者的呼吸功能受到影响，这主要是由于： 开胸手术破坏了胸腔的完整性，使患者处于开放性气胸的状态； 手术中患者的胸壁、支气管和肺组织因受挤压或牵扯而造成损伤； 在切除有病变肺组织的同时也会使部分有功能的肺组织被切除； 在开胸手术中，要切断膈肌和胸壁肌肉。此外，肋骨的切断或切除、膈神经的损伤、胸腔积液或积气的形成、刀口的缝合和固定等均会限制患者肺部的呼吸运动幅度。,23,胸腔手术后康复,胸腔外科手术后往往伴有呼吸功能障碍，其表现的呼吸功能障碍为肺活量、总肺容量减少，呼吸快而浅，降低肺顺应性和增加呼吸的弹性作功。 手术切
10、口的疼痛 康复治疗的方法最好在术前教会患者，以便术后应用。,2020/4/7,南京医科大学康复治疗学系,24, 通过评定，对肺功能低弱的患者，提前进行呼吸功能训练，可增强患者的肺通气、换气功能，提高血氧饱和度，提高病人手术耐受性，降低手术风险。, 为了减少术后并发症的发生，对肺功能有些不全的患者，术前给予积极的训练与治疗，能有效对抗术中感染，改善手术的预后。,25,江苏天瑞康复 , 使呼吸肌群在练习中受到刺激，肌力逐渐加强，肺顺应性增加； 防止肺泡萎缩，改善通气； 保障有效的通气，清除气道分泌物； 预防肺部坠积性炎症、渗出和感染，降低术后并发症的发生率。,28,江苏天瑞康复 , 在临床上，严重
11、感染会因疼痛和应激反应等因素，导致高代谢对氧的需求显著增加。如果此时，患者本身又肺功能低弱，必然加重氧的供需平衡，当氧气的摄取量增加超过供给限度，就会出现缺氧和无氧代谢而加重感染症状。 肺作为气体交换的场所，功能训练时，增强了血液携氧能力，促使大脑改变疲劳控制策略，从而改善血液分配策略。也促使大脑提高免疫策略等级。,29,江苏天瑞康复 ,胸部手术的康复治疗分期：,手术前：呼吸训练和咳嗽方法。 术后早期：手术后5天 手术切口处于愈合阶段 避免增加手术切口张力的活动 避免发生继发性功能障碍 措施：体位、床上活动、呼吸训练、健肢主动活动、手术侧轻柔被动活动、理疗等。 合并患侧肢体水肿时酌情增加压力治
12、疗、向心性按摩、理疗和肢体抬高等。,胸部手术的康复治疗分期：,术后中期：手术后26周 手术切口已经拆线、伤口基本愈合。 促进身体功能障碍的恢复 在上述锻炼的基础上，增加主动的患肢肌肉活动训练、关节活动训练、呼吸训练、牵张训练（防治继发性脊柱侧弯）、日常生活活动训练和作业训练等,胸部手术的康复治疗分期：,术后恢复期： 手术后7周以上 恢复原先的生活和工作能力 措施：健肢和患肢的肌力和耐力训练、关节活动训练、牵张训练（防治继发性脊柱侧弯）、有氧训练、日常生活活动训练和作业训练等。,康复评定,肌力 关节活动范围 肢体围度 疼痛程度 日常生活活动能力评估等。,康复治疗原则,不影响手术切口愈合 不增加切
13、口张力 积极主动训练的手段 改善呼吸、避免粘连、挛缩和肌肉萎缩、预防脊柱侧弯,胸腔手术后康复床上体位,尽量早期床上坐位 上肢放在外展外旋位，以减少肩关节发生挛缩的机会,胸腔手术后康复呼吸功能训练,呼吸功能训练 腹式呼吸法：仍然强调深长的呼吸，避免因为疼痛而采取短促呼吸。,2020/4/7,南京医科大学康复治疗学系,36,呼吸训练,重建腹式呼吸模式 放松 缩唇呼吸 暗示呼吸 缓慢呼吸 膈肌体外反搏呼吸法,呼吸训练腹式呼吸重建,放松紧张的辅助呼吸肌群 前倾依靠位 椅后依靠位 前倾站位,缩嘴呼气法：经鼻腔吸气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，增加呼气阻力，适当延长呼吸时间，在4-6秒内将气体缓慢呼出，减
14、少肺内残气量。,呼吸训练腹式呼吸重建,暗示呼吸法：通过触觉诱导腹式呼吸 双手置上腹部法 两手分置胸腹法 下胸季肋部布带束胸法 抬臀呼气法,呼吸训练腹式呼吸重建,缓慢呼吸：提高肺泡通气量 每分呼吸频率宜控制10次/min左右 通常先呼气后吸气 减少解剖死腔，提高肺泡通气量,呼吸训练腹式呼吸重建,胸腔手术后康复呼吸功能训练,呼吸功能训练 下胸呼吸法：两手置于下胸廓旁，吸气时感受下胸廓扩张，并施加适当的压力。 单侧呼吸法：健侧卧位，患侧在上，吸气时患侧上臂外展上举，扩大胸廓活动，呼气时手臂放下。,2020/4/7,南京医科大学康复治疗学系,42,胸腔手术后康复呼吸功能训练,局部加压呼吸法：用于肺切除
15、术后余肺膨胀和消灭残腔。 方法：患者取仰卧位，在残腔部位用手或沙袋（0.51.0kg）紧紧加压，让患者集中精力于加压部位，用鼻吸气并要求“将气吸至加压手的下面”以诱导方向。吸气时要求对抗该处的压力，随着吸气动作局部徐徐隆起，加压的手渐渐减压，至吸气末仅仅为轻按局部，维持秒，然后呼气。呼气时自然放松。呼吸2-3次，休息1min，每节10次呼吸，每天节。,2020/4/7,南京医科大学康复治疗学系,43,胸腔手术后康复咳嗽训练,咳嗽过程包括： 深吸气 短暂闭气 关闭声门 增加胸内压 声门开放 咳嗽时可以用手保护创口,2020/4/7,南京医科大学康复治疗学系,44,正确的咳嗽,深吸气，达到必要吸气
16、容量， 吸气量必须超过15ml/kg（体重） 吸气后短暂闭气，使气体在肺内有效分布、产生足够的咳嗽驱动压 关闭声门，进一步增强气道中的压力 腹肌及胸部辅助呼吸肌收缩，增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流 声门开放，形成由肺内冲出的高速气流,辅助咳嗽训练,患者两手置于上腹部，治疗人员站在患者身后，两手压在患者的手上，在咳嗽时施加压力，帮助增加咳嗽的力量。,排痰,平静呼吸3次,深呼吸5次。,呵气3次,咳嗽排痰,主动循环呼吸技术 (Active Cycle Breathing),促进胸腔积液吸收,术侧胸膜腔反应性渗液而出现积液 胸膜粘连和肥厚继发性限制性肺功能减退 治疗：患者取侧卧位（健侧在
17、下），局部加压作对抗压力的诱导呼吸；也可在深吸气同时作患侧臂外展、抱头动作，呼气时还原，有助于增加患侧胸壁活动度，改善胸膜淋巴循环，从而加速引流吸收。,2020/4/7,南京医科大学康复治疗学系,49,肋间引流,引流管从两肋骨之间插入胸腔以排出积聚的空气，液体或脓液。常规用于心胸外科术后。 引流管连接到一个盛有无菌水的引流瓶，称为”水下密封引流”。 瓶子应至少低于患者胸部0.5米以下的位置。 瓶内有气泡产生，说明胸腔内的空气进入引流管。 引流管内液平面，应随呼吸变动。 如果液面不动，提示引流管不通畅。,鼓泡,产生大量胸液或脓液患者可采用双瓶系统，第一瓶用于收集液体，第二瓶提供水下密封。 任何一
18、个胸部引流患者都应该有一个钳子以在连接松动时，关闭引流管。 引流量24小时小于300mL时，可以拔管。 短时间内引流出大量液体，注意出血的可能。,肩关节活动训练,术侧肩关节活动受限 早期疼痛和肌肉痉挛 后期胸壁刀口疤痕挛缩 后期长期肩关节活动过少，发生肩关节粘连,2020/4/7,南京医科大学康复治疗学系,55,肩关节活动训练治疗方法,术后早期术侧肩关节主动活动，如活动不充分可采取助力活动。 活动方法：体前屈，患侧上臂放松，自然下垂，作前后、内外绕环摆，直至出现手指发胀、发麻，每天次。,2020/4/7,南京医科大学康复治疗学系,56,肩关节活动训练治疗方法,如已形成肩关节粘连，则在放松下垂摆
19、动后，增加手持公斤重物的下垂摆动。 吊环、悬挂、肩梯、肩关节回旋器，或体操等均有助于肩关节功能恢复。 注意任何活动不应使疼痛明显加重。,2020/4/7,南京医科大学康复治疗学系,57,预防脊柱侧弯,大块胸背肌群切断肌力减弱，两侧胸廓肌力失衡，发生脊柱侧屈 最常见的是脊柱凸向术侧 胸廓改形术（肋骨切除）该侧胸廓失去支持，脊柱向术侧倾斜而突向健侧,2020/4/7,南京医科大学康复治疗学系,58,预防脊柱侧弯,牵伸挛缩侧肌群 方法：术侧肩关节作外展并高举过头、抱头，同时身体作向健侧屈 增强术侧肌力 方法：取爬跪位，健侧臂支撑，患侧臂上举 方法：站位作患侧臂负重物的外展、上举、扩胸等练习 胸骨切开
20、手术者在胸骨愈合前不宜作扩胸练习,2020/4/7,南京医科大学康复治疗学系,59,预防脊柱侧弯,脊柱悬挂牵伸 两手抓握高处横杠，两膝屈曲下蹬向下牵伸（由于术后体弱，两足可不离地），每次保持20秒左右，重复10次。两膝屈曲深度逐渐增大，以加大牵伸挛缩肌群和纠正脊柱弯曲的力度。,2020/4/7,南京医科大学康复治疗学系,60,日常姿势,平时宜注意保持正直体位纠正脊柱侧屈 挎包时宜置于健侧肩 睡眠时鼓励术侧卧位，促使脊柱垂向术侧 胸廓改形术则采取术侧卧位可牵伸挛缩肌群,注意事项,术后全身情况稳定、无出血、无感染、愿意主动配合者为适应证，而手术后出血、感染、发热、全身情况不稳定、患者不愿意接受治疗
21、或不能主动配合等为禁忌证。,注意事项,各阶段的康复治疗都需要综合手段，注意参照康复治疗分期。 训练时避免情绪紧张，选择放松体位。 避免憋气和过分减慢呼吸频率，以免诱发呼吸性酸中毒。 术后早期避免手术切口张力增加。 训练强度适当，避免疲劳。,吸气肌：主要吸气肌、辅助吸气肌 主要吸气肌：膈肌、肋间外肌、肋提肌 辅助吸气肌：胸锁乳突肌、斜角肌、上后锯肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、胸大肌、胸小肌 呼气肌： 主要吸气肌：腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、 腹横肌、肋间内肌、胸横肌 辅助呼气肌：肋下肌、腰方肌、下后锯肌,吸气肌无力是肺功能 减弱的重要原因,各种疾病均可导致吸气肌功能的减退 肺气肿 心衰 高位脊髓损
22、伤患者 各种原因引起的较长时间卧床患者 吸气肌功能减退可致 通气功能减退，单次呼吸的效率下降 运动时产生“窃流现象”，导致运动耐力下降,吸气肌训练的重要性,平静呼吸时，吸气是主动运动，呼气是被动运动，因此须着重训练吸气肌 吸气肌训练能锻炼和增强胸廓的扩张能力，有利于肺的膨胀，预防肺萎缩和肺不张，提高肺泡换气能力 吸气肌训练不仅可以改善肺功能，而且可以改善窃血现象，从而相对提高运动时骨骼肌血流的供应，改善胸闷、运动耐力和日常生活活动能力,“窃流”,吸气肌无力和萎缩，在需要运动时，其呼吸肌血流量占用心输出量的比例可以从静息时的2%增加到16%，而相应供应骨骼肌的血流量相对减少，形成所谓“窃流现象”
23、，导致运动耐力下降,“窃流”,当人的膈肌供血能力不足时，会被大脑监测并“感觉”到。 人在运动时，远近端都会对氧的需求量突然增大,膈肌说：“我只能在这个水平上屈伸吸气肌供氧了，这已是我现在的最大屈伸能力了”。 大脑通过一种叫白细胞介素-6 IL-6的人体信号分子收到信号并说：“我对膈肌很失望，但我不得不从新分配血液，将原本送往四肢骨骼肌的血液调整给膈肌用，谁让他负责呼吸呢？弃四肢骨骼肌这个卒而保膈肌这个帅！”这就是可怕的“窃流”！反之，一个强有力的膈肌不但不窃血，还会更有力地供血给别的骨骼肌！ 窃流在膈肌弱时会经常发生，所以要训练膈肌！,68,江苏天瑞康复 ,69,江苏天瑞康复 ,虚弱/疲劳力学
24、,70,江苏天瑞康复 ,大脑对吸气肌的感觉和代谢指令！,交感神经传出放电 肢体血管收缩活跃 运动能力下降, 反射激活代谢物 /组膈肌传入放电,代谢反射是关键所在,71,江苏天瑞康复 ,大脑对吸气肌的感觉和代谢指令！,如何知道自己的膈肌有无力，可做一个简单测试： 平躺身体，屈膝抬高双脚，维持臀部及膝部在90度直角。 此姿势要求腹腔膈肌力量，如期间感到自己头颈部有发力，即代表膈肌力量不足，才需要其他肌肉辅助。,从预防、临床、康复、健身、运动竞技的角度，都需要一个强有力的肺功能。最重要是拥有一个强有力的吸气肌群，特别是一个强有力的膈肌！,73,江苏天瑞康复 ,74,江苏天瑞康复 ,记录吸气次数、测量当次吸气时的功率、测量当次吸气量、计算平均吸气量、计算平均吸气功率、记录当次气流速度等。,75,江苏天瑞康复 ,呼吸训练器是主动吸气肌训练，快吸慢呼是最佳训练方式。快吸气时膈肌迅速扩张，快肌肌力容易获得(非慢)，同时增加了肺泡的顺应性，慢呼有助于将大中小肺泡中的气体残气量降到最低。,76,江苏天瑞康复 ,1、超负荷 指大于通常所能承受的负荷下进行锻炼，以向其能力的极限挑战而增加功能； 2、特异性 3、可逆能力 锻炼的效果是暂时、可逆的。 “用进废退”,77,江苏天瑞康复 ,78,
