1、第八章 心血管系统,福建医科大学附属协和医院 林天生,主要内容 心肌灌注显像评价冠状动脉血供 心血池显像评估心室功能 心肌代谢显像判断心肌活力,第一节 心肌显像,心肌灌注显像是一种无创伤性地直接显示心肌病变部位、范围及其程度，方法简便、安全； 最重要的临床价值是评估缺血性心脏病，反映冠状动脉狭窄的血流动力学和功能性改变，提供有关预后的重要信息； 可以用照相机、SPECT或PET-CT。,一、心肌血流灌注显像,（一）原理 1)放射性药物（如201Tl、99mTc-MIBI等）能被正常心肌细胞选择性摄取，摄取的量与冠状动脉血流量呈正比； 2)冠状动脉管腔狭窄引起血流减少或阻塞时，以及心肌细胞损伤、
2、心肌梗死时，心肌摄取放射性药物的功能明显减退甚至不能摄取； 3)通过显像仪器（SPECT或PET）获得心肌影像，判断冠状动脉血流状况和心肌细胞成活状态。,（二）心肌灌注显像剂 心肌灌注显像可使用PET或SPECT进行，常用的心肌灌注显像剂根据显像仪器不同可分为两类： 单光子心肌灌注显像剂 正电子心肌灌注显像剂,1、单光子心肌灌注显像剂 （1）、氯化亚201Tl (201TlCl)： 201Tl生物特性与K+相似，半衰期长（74h）。 静脉注射后迅速被有功能的心肌细胞摄取，心肌细胞摄取201Tl可能与Na+-K+-ATP酶泵有关。 201Tl在心肌细胞内具有再分布的特性，即在静脉注射后510分钟
3、后正常心肌摄取达高峰，其后通过弥散清除，3小时后摄取与清除达平衡，清除速度与血流量成正相关。正常部位清除快于狭窄部位，可表现为心肌缺血部位的放射性填充现象。,（2）、99mTc标记化合物： 99mTc甲基异丁基异腈（99mTc -MIBI）：以扩散方式进入心肌细胞线粒体，可稳定存在细胞内5h，因此，进行心肌显像时要分别在负荷和静息状态下注射二次99mTcMIBI。由于99mTc的物理特性佳，所以更能获得高质量的心肌影像。与201Tl相比，最大的特点是在心肌细胞内没有明显的再分布现象。,SPECT心肌灌注显像剂,2、正电子心肌灌注显像剂 用PET进行正电子心肌灌注显像，显像剂有：,13N-NH3
4、 H2O（氨水）、82Rb、15O-H2O（15O水）等，由回旋加速器或发生器生产，其进行PET显像的特点是： （1）被心肌细胞摄取迅速，首次通过时摄取率高，分别达100%、83%及59%。 （2）心肌摄取量与局部灌注量呈正比，直接反映冠状动脉血流量，不影响心肌的正常生理功能和代谢活动。 （3）血液清除迅速，心肌周围组织分布低。 （4）物理半衰期短，分别为9.96 min、1.26 min、2.07 min，静脉注射后需即刻显像，可一日内重复检查，是较为理想的心肌灌注显像剂。,（三）显像方法 1.心肌断层灌注显像 2.门控心肌灌注断层显像 以病人自身心电图R波作为触发信号，将一个心动周期的影像
5、均分为8或16等分，逐个采集，并将相同位相的数据迭加，重建形成一个心动周期8或16帧的影像。 优点:减低心脏搏动产生的图象边缘模糊，可以同时获得心肌血流灌注、心肌活力、室壁运动、射血功能和收缩协调性等参数。,3.PET心肌灌注显像 静脉注射显像剂后先行透射显像，然后静息显像,显像结束后行腺苷负荷心肌显像。 PET心肌灌注显像较SPECT显像具有明显的优点： 1）图像分辨率高； 2）显像采集效率高、均匀性好； 3）通过衰减校正，可消除由于膈肌、乳腺衰减和病变位置深所导致的心肌下后壁、间壁及部分前壁的假阳性，特异性明显提高。 4）心肌血流进行绝对定量如测定每分钟内流经每克心肌组织的血流量，用于评价
6、心肌血流储备； 5）结合18F-FDG显像可评价心肌活力。,4、心肌灌注显像的衰减校正,1）门控采集 有助于区分衰减伪影和真正的灌注异常。 2）三探头SPECT做360O采集，使用方便，但价格昂贵。 3）变换体位采集 一般认为，右侧卧位或俯卧位采集，可把下壁的显影显示比较清晰；女性乳腺及肝脏对左室下壁的影响。,常用显像方案 （1）201Tl负荷/静息-延迟心肌灌注显像：一般先做负荷显像，当达到负荷标准（见负荷试验）时，静脉注射201Tl 74111 MBq，并立即推注1020 ml生理盐水，以冲洗粘附在血管壁上的201Tl，510 min后进行早期平面或断层显像，34 h后再以同样的条件进行“
7、延迟”显像。如患者存在做负荷试验的禁忌证，可直接行静息显像，34 h后再行延迟显像。为了减低腹腔脏器的血流量，提高心肌显像的对比度，检查前患者应空腹（或餐后2 h）。,（2）99mTc-MIBI负荷-静息心肌灌注断层显像： 1）两日法：临床常用，一般先做负荷显像。患者当达到负荷标准时，静脉注射99mTc- MIBI 555740 MBq，30 min后进食脂餐（牛奶或油煎鸡蛋），以促进肝胆系统内放射性的排泄，减少对下壁心肌图像的干扰，1.52 h后进行平面或断层显像。若负荷心肌灌注显像正常，可不作静息显像，否则第二天行静息显像，显像剂的剂量、采集条件等不变。 2）一日法：一般先做静息显像。在静
8、息状态下静脉注射99mTc-MIBI 259370 MBq，30 min后进食脂餐，1.52 h后进行平面或断层显像。静息显像后3 h时进行负荷显像，方法同上。,（3）双核素显像：休息状态注射201Tl 111 MBq（3 mCi），15 min显像，第60 min行运动试验，再次注射99mTc-MIBI 740 MBq（20 mCi），60 min后显像。该方案主要是为克服99mTc-MIBI两次注射法花费时间较长的缺点而设计的，运动及静息显像可以在2 h内完成。 （4）13N-NH3 H2O负荷-静息PET心肌灌注显像：先将患者定位，进行透射显像（衰减校正采集）。然后静脉注射13N-NH3
9、H2O 555740 MBq，3 min后行静息显像，采集15 min。静息显像后30 min再进行负荷显像，条件、方法不变。,显像方法,静脉注射201TlCl 74111MBq（23mCi）后10分钟或99mTc-MIBI 740MBq（20mCi），60分钟后，选择201Tl或99mTc能谱峰，应用低能通用（或高分辨）平行孔准直器的SPECT进行断层采集，使探头贴近胸壁，探头从右前斜45开始到左后斜45顺时针旋转180，采集32帧图像。根据计数率高低，采集2030秒/帧。应用心脏专门断层处理软件及合适的滤波进行断层重建，可获得左心室心肌短轴、水平长轴和垂直长轴断层图像。,（四）心脏负荷试验
10、 1、原理 冠状动脉狭窄部位心肌在静息状态下尚能维持血供，但在运动或药物负荷下不能象正常一样扩张使心肌血流增加35倍，从而显示心肌缺血病变。对可疑的冠心病或心肌缺血患者，常规行运动负荷和药物负荷心肌显像以提高诊断的敏感性和特异性。,2、适应症 目前心肌灌注显像常规进行负荷和静息试验。负荷显像和静息显像（或延迟显像）可以在同一天进行，也可以隔日进行。 1）运动负荷试验的适应症 胸痛症候群的病因诊断；心肌缺血的范围、程度等的估价；心肌梗死预后评价；心脏病内科治疗后疗效评价；心脏疾患的心脏储备功能估测。,2）药物负荷试验的适应症,各种原因不能接受心脏负荷试验，如年老体弱，或患有关节炎，周围血管疾病，
11、主动脉疾患，过度肥胖，肌肉病变，严重肺部疾患等。,3、方法 （1）运动负荷：临床常用次极运动量法，当运动达到次极：心率达到病人年龄最大心率的85%或190年龄，或出现心绞痛、心电图ST段水平或斜型下移2mm时，或血压明显升高或下降，或较频发心律失常时，即达到了运动介入的要求。 （2）药物负荷：临床常用的药物负荷有：潘生丁、腺甘和多巴酚丁胺三种。（注意：负荷试验要求有心内科医生配合进行。）,方法：检查前一天停用潘生丁及氨茶碱类药物。试验过程中常规记录血压、心率及心电图等指标。 1）潘生丁试验：按0.56 mg/kg体重加入5%葡萄糖溶液中（稀释成5 mg/ml浓度）静脉缓慢注射，4 min内注射
12、完（0.142 mg/(kgmin)），此后3 min时注射心肌灌注显像剂。 2）腺苷试验：按0.14 mg/(kgmin)剂量静脉缓慢滴注共6 min，在第3 min时于对侧肘静脉注射心肌灌注显像剂。 3）多巴酚丁胺试验：开始按5 g/(kgmin)静脉滴注，以后逐级增加用量至10 20 g/(kgmin)，每级维持3 5 min，最大可达40 g/(kgmin)。当达到预计心率或其它终止指标时（同运动试验），静脉注射心肌灌注显像剂，并再继续滴注多巴酚丁胺1 min。,负荷试验：提高诊断冠心病的灵敏性、特异性,（五）图像分析,1、正常图像 （1）平面图像 （2）断层图像 采集资料进行图像重建
13、，获得三个方向的心肌断层影像。 从短轴、水平长轴、垂直长轴三个断面显示心肌血流灌注情况。,1）短轴断面：左心室呈环状，中心无放射性分布区为心室腔，上为前壁，下为下壁和后壁，右为侧壁，左为间壁。放射性分布均匀，而一般情况下侧壁放射性分布略高。 2）水平长轴断面：呈倒立的马蹄形，右为侧壁，左为间壁，心尖部放射性略低，因该部位心肌较薄。 3）垂直长轴断面：呈横向马蹄形，上为前壁，下为下壁和后壁。,心肌灌注影像特征 1、正常心肌灌注影像 各断层所有层面心肌各壁放射性分布均匀，边缘光滑整齐（心尖部略低）。 2、心肌放射性稀疏、缺损区 局部心肌摄取放射性心肌灌注显像剂降低甚或不能摄取，其范围、程度反映病变
14、的严重性。,正常心肌灌注显像,正常心肌灌注断层显像 Normal myocardial perfusion tomogram,负荷 stress,静息 rest,99mTc-MIBI,短轴 垂直长轴 水平长轴,正常心肌断层影像,2.定量分析：极坐标靶心图 靶心图（polar bulls-eyes plot)： 以短轴断面自心尖部展开所形成的二维同心圆，构成靶心图。缺血区域在靶心图上表现为变黑区。靶心图与冠状动脉供血区相匹配，因而能确定责任血管之所在。,正常（a）及异常靶心图（b）,正常心肌靶心图,正常心肌断层影像与靶心图,正常心肌 三维解剖模拟图,2、异常影像 异常影像判定标准：在二个以上的断
15、面上且至少在二个以上连续的层面上见到放射性分布缺损或稀疏减低。 1.可逆性缺损：负荷影像显示放射性缺损或稀疏，静息（或延迟）影像显示该部位放射性填充。即为“再分布”见于心肌缺血。 2.不可逆性缺损：负荷影像显示放射性缺损，静息（或延迟）影像仍表现为放射性缺损。即无“再分布”见于心肌梗死、严重心肌缺血。,可逆性缺损提示心肌缺血,固定性缺损提示左室下壁心梗,3.混合性缺损：静息影像示原放射性缺损区呈部分填充，心室壁不可逆和可逆缺血同时存在，提示心肌梗死伴缺血或侧支循环形成。 4.花斑型异常：室壁内出现斑片状放射性稀疏，见于心肌病、心肌炎。 5.反向再分布：负荷影像正常，而静息影像显示稀疏区。其意义
16、不明，可能与X综合征有一定关系。 X综合征冠脉造影正常的心绞痛综合征。 6.肺摄取指数：肺部像素平均计数除以左室壁像素平均计数即肺心比值，若肺摄取明显增加，提示左心室功能减低。,心肌缺血心肌断层影像,缺血心肌靶心图 上图：原始靶心图 中图：变黑靶心图 下图：标准差靶心图,心肌缺血靶心图,心肌缺血 三维解剖模拟图,心肌梗塞心肌灌注图像,心肌梗塞 靶心图,心肌梗塞 三维解剖模拟图,Stress,Rest,心肌缺血 Ischemia,心肌梗死 Myocardial infarction,心肌缺血与梗死的典型表现是什么？,（可逆性缺血）,正常 门控心肌断层显像,扩张型心肌病 门控心肌断层显像,扩张型心
17、肌病 门控心肌断层显像,（六）心肌灌注显像估计心肌活性 心肌缺血后的三种结局： 1）心肌坏死：当病变冠状动脉的血流即使恢复，心功能也无法改善，即不可逆性损害。 2）心肌冬眠：是指冠状动脉血流灌注减小引起的室壁运动障碍，但心肌并未完全坏死，恢复血流灌注后心脏收缩功能可全部或部分恢复。 3）心肌顿抑:是指心肌短时间缺血后，引起心室功能严重障碍，血流灌注恢复后需数小时或数周后，心室功能才能恢复正常。,不同心肌病变显像特征与疗效预测,心肌活性的测定主要基于三种机制： （1）心肌血流状况和细胞膜完整性的估测。 （2）心肌代谢的测定。 （3）心肌收缩储备功能的测定。,为提高检测存活心肌的灵敏度，相继建立了
18、心肌灌注显像的改良法，其中较为成熟的有： 1、硝酸甘油介入99mTc-MIBI显像 静息影像出现分布缺损，24小时后舌下含服硝酸甘油0.51.0mg，监测血压、心电图等，510分钟后注射99mTc-MIBI，1小时后再行心肌断层显像。 原缺损区出现填充，表明心肌存活。,2、201Tl再分布、延迟显像或201Tl再注射显像 201Tl再分布显像出现分布缺损者，再行1824小时的延迟显像，原缺损区有充填，提示心肌存活。 由于此显像剂的衰变，延迟显像的图像质量欠佳。为此建议常规201Tl负荷延迟显像呈不可逆者，立即再次注射201Tl37MBq，1530分钟后再做静息心肌显像。,3、门控心肌灌注断层显
19、像 心肌门控断层显像见不可逆缺损区存在室壁运动和（或）收缩期出现室壁增厚，表明该处心肌存活。利用小剂量多巴酚丁胺介入的核素心室显像，也可提高存活心肌检测的灵敏度。,哪些情况需要做心肌灌注显像？ 冠心病心肌缺血的早期诊断与筛查。 冠心病危险度分级(risk stratification)。 估计心肌细胞活性。 急性缺血综合征的评价：心肌顿抑与心肌梗死后可挽救心肌的估计。 心肌缺血治疗（如冠脉搭桥术、血管成形术及溶栓治疗）效果的评价。 心肌病和心肌炎的辅助诊断等。,（一）原理 正常生理状况下，游离脂肪酸供应心脏所需能量的2/3，而葡萄糖仅约1/3，尤其当空腹、血糖浓度较低时，心肌的能量几乎全部来源
20、于脂肪酸氧化，因此，脂肪酸代谢显像清晰。但在碳水化合物饮食或葡萄糖负荷后，心肌细胞转以葡萄糖作为能量的主要来源，这种条件下心肌葡萄糖代谢显像清晰。当心肌缺血、氧供应低下时，局部心肌细胞脂肪酸氧化代谢受抑制，主要以葡萄糖的无氧糖酵解产生能量。心肌缺血病灶中脂肪酸代谢的绝对减少和葡萄糖代谢的相对增加与坏死心肌无脂肪酸或无葡萄糖代谢的特征是心肌代谢显像鉴别心肌是否存活的理论依据。,二、心肌代谢显像,（二）显像剂及方法 1.葡萄糖代谢显像 18F-FDG是最常用和最重要的代谢葡萄糖代谢显像剂。 18F-FDG为葡萄糖类似物，在血液及组织中的转运与葡萄糖相似，进入心肌细胞后也被己糖激酶的作用下催化变成6
21、-磷酸-脱氧葡萄糖（FDG-6-P），但由于结构上的差异，不再参与进一步的葡萄糖代谢过程，同时由于其带负电荷，不能自由通过细胞膜，加之心肌细胞内葡萄糖-6-磷酸酶活性低、作用微弱，因此6-P-18F-FDG滞留在心肌细胞内，其聚集程度反映心肌组织的葡萄糖代谢活性。,检查方法： 1）检查前患者至少禁食46 h以上，最好能隔夜禁食（禁食12 h以上）。 2）禁食状态下口服葡萄糖5075g。测定空腹血糖水平，应确保空腹血糖浓度在正常范围内，以150 mg/dl考虑应用胰岛素，因为血糖过高，可与18F-FDG发生竞争，影响影像质量。但一般情况不随便应用胰岛素，胰岛素可引起肌肉摄取FDG增加，本底噪声升
22、高。注射18F-FDG前后，患者需注意休息，尽量保持放松状态，避免不必要的运动和言谈。,3）静脉注射18F-FDG，注射剂量取决于所用正电子显像仪的固有特性、患者年龄和体重等。成人一般为185370 MBq（510 mCi），符合显像时为260 370 MBq（ 710 mCi），超高能准直器的SPECT约为370 MBq（10 mCi）。18F-FDG剂量过高或过低均会影响图像质量。一般在注射18F-FDG 45 min至1 h后开始显像采集。 先行透射显像采集，用以校正发射显像中的组织衰减，然后做发射显像。,带有符合线路的SPECT仪剂量范围宜在185370MBq（510mCi）之间。 1
23、8F-FDG剂量过高或过低均会影响图像质量。 一般在注射18F-FDG 45min至1h后开始显像采集。 结果判断： 灌注、代谢不匹配心肌存活 灌注、代谢匹配心肌不存活,正常心肌18F-FDG葡萄糖代谢影像,血流灌注影像与心肌代谢影像不匹配 上排：99mTc-MIBI显像，示下壁缺损； 下排：18F-FDG显像，下壁充填,血流灌注影像与心肌代谢影像匹配 上排：201Tl显像，示前壁、心尖及前间壁缺损； 下排：18F-FDG显像下壁仍然缺损,临床意义,18F-FDG心肌葡萄糖代谢显像经常与心肌灌注显像相对照，以便了解心肌灌注和葡萄糖代谢是否相匹配。 心肌灌注显像所显示的缺血心肌部位氧供随血流减少
24、而减少，游离脂肪酸的氧化受到限制，只能通过葡萄糖无氧酵解供给能量，葡萄糖成为缺血心肌唯一的能量来源。因此在空腹心肌葡萄糖代谢显像时缺血心肌仍摄取葡萄糖，表现为灌注-代谢不匹配，标志心肌细胞缺血但仍然存活。,坏死心肌禁食状态或葡萄糖负荷后均不摄取18F-FDG。心肌灌注显像呈现减低或缺损的节段，葡萄糖代谢显像显示相应节段18F-FDG 摄取减低，葡萄糖的利用与血流量呈平行性降低，表现为灌注-代谢相匹配。心肌节段呈不可逆性损伤，标志心肌细胞不再存活。,双核素显像（99mTc-MIBI 、18F-FDG）评估存活心肌,为PTCA、CABG等治疗选择适应证并预测其效果,心肌缺血冠脉搭桥术前后心肌影像比
25、较 上排为术前影像示前壁、前间壁缺血，下排为术后显像是缺血部位明显改善,2、心肌脂肪酸代谢显像 3、氧代谢显像 4、心肌氨基酸代谢显像,三 心脏神经受体显像,（一）原理 123I标记的MIBG被用来研究心肌交感神经系统功能。123I-MIBG作为肾上腺素类似物而被摄取和储存，但不能被儿茶酚胺-O-甲基转移酶或单胺氧化酶代谢，因而在细胞内几乎不被代谢，仅为少量脱碘。 在正常情况下，123I-MIBG被心肌均匀摄取，证明心肌交感神经支配的完整性。,（二）显像剂及方法 正常人静脉注射123I-MIBG 148 370 MBq（410 mCi）或131I-MIBG 74111 MBq（23 mCi）后
26、1020 min采集早期相静态和断层心肌影像，反映了心脏受体的可饱和性和配体的特异性；静脉注射后424 h内，123I-MIBG几乎全部储存于交感神经中，此时心脏的浓聚量反映了心脏神经功能的完整性，其清除速率则反映了神经元的分泌功能及神经元的活性。,（三）图像分析,正常123I-MIBG影像显示心肌显影清晰，显像剂分布均匀，与心肌灌注显像相似。 异常影像可根据心肌部位显像剂浓聚程度分为四级： 0级：心肌部位无明显显像剂浓聚； 1级：心肌部位有显像剂浓聚，但强度低于肝 左叶水平； 2级：心肌显像剂浓聚大致同肝左叶水平； 3级：心肌显像剂浓聚与肝右叶相似；,（四）临床意义 1.急性心肌梗死 2.缺
27、血性心脏病 3.肥厚性心肌病 4.扩张性心肌病 5.充血性心力衰竭 6.糖尿病,四、心肌阳性显像,（一）亲心肌梗死显像 1、原理 所用药物的不同，其原理各异。目前显像剂主要有两类： （1）.骨显像剂，常用的有99mTc-PYP（焦膦酸盐），能通过离子交换或化学吸附的方式停留在心肌细胞内，从而使梗死病灶显影。该显像剂显像的前提是局部有血流存在。 （2）.放射性核素标记的抗肌凝蛋白单克隆抗体。,99mTc-PYP显像原理： 急性心肌梗塞钙离子能迅速进入病灶区，缺血心肌细胞的线粒体内形成羟基磷灰石晶体。99mTc-PYP通过与羟基磷灰石晶体发生离子交换或化学吸附而沉积于心肌病灶内，使心肌病灶呈“热区
28、”显示。 抗肌凝蛋白抗体显像原理： 急性心肌梗塞时，受损心肌细胞的细胞膜通透性增高，抗肌凝蛋白抗体可以透过受损的细胞膜进入细胞内，并与心肌的肌凝蛋白原决定簇发生特异性结合。99mTc标记的抗肌凝蛋白抗体作显像剂进行静脉注入，则显像剂可与受损的心肌细胞发生特异性结合而使心肌梗塞灶呈“热区”显示。,2、方法及图像分析 99mTc-PYP 静脉注射99mTc-PYP 555740MBq(1520mCi)后2-4h，行心前区前位、左前斜位和左侧位平面显像，或作断层显像，行180断层采集，通常断层显像的灵敏度高于平面显像。 111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体 静脉注射111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体741
29、85MBq(25mCi)后24h和48h进行心前区平面或断层显像。,图像分析 正常心肌不显影。 应用99mTc-PYP胸骨、肋骨及脊柱等骨骼可清 晰显影，肝脏不显影。 急性心肌梗死病变心肌出现不同程度的放射性异常浓聚，异常浓聚可表现为局限性或弥漫性，根据其放射性强度将99mTc-PYP异常图像分为5级。,0级，心肌部位无显像剂浓聚； 级，心肌部位显像剂可疑浓聚，即胸骨左侧心前区出现比右侧相应区增高而模糊的放射性浓聚影； 级，心肌部位显像剂明显浓聚，强度低于胸骨，相当于肋骨水平； 级，心肌病变部位放射性浓聚程度与胸骨相等； 级，心肌病变部位放射性浓聚程度高于胸骨水平。 局部放射性浓聚级或弥漫性放
30、射性浓聚在级以上者以上为阳性。透壁性心梗多为局限性异常浓聚，心内膜下心梗多为弥漫性浓聚。两种表现对心肌梗死诊断的特异性不同。局限性摄取的特异性高于弥漫性摄取。,111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体显像可见肝脏和脾脏摄取显像剂，正常心肌也不显影。心肌存在梗死灶时显示放射性异常浓聚。 与99mTc-PYP不同，抗肌凝蛋白单克隆抗体只蓄积在坏死组织，而99mTc-PYP在中度血流减低(30%40%)区域蓄积最多。 急性心肌梗死患者，111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体主要在心肌坏死区边缘、梗死后再灌注区边缘血管附近以及心内膜蓄积。,临床应用,用于急性心肌梗塞的诊断及定位，在估计梗死面积大小，了解急性心肌梗死
31、患者的病情及预后方面有重要价值。,（二）心肌乏氧显像,原理 乏氧细胞摄取乏氧显像剂的机理尚不完全清楚，可能系乏氧显像剂进入胞液后有效基团（-NO2）因缺氧而进一步还原，与胞内物质形成不可逆结合物，或形成低渗透力的极性还原代谢物停留在细胞内。含氧正常细胞中被还原的基团可以重新氧化而向胞外扩散，不发生代谢捕获现象。,心肌乏氧显像 临床意义 乏氧显像提供组织低氧但存活的证据，用于早期诊断心肌梗死，并区分存活、缺血和梗死心肌，为临床诊断和治疗决策提供重要的信息。乏氧组织显像是目前研究热点，正处于临床研究阶段。,五、心肌灌注显像的临床应用,（一） 冠心病心肌缺血 1.心肌缺血的诊断 2、冠心病危险度分级
32、 3、冠心病的预测 4、冠心病治疗疗效的评价 （二）心肌梗死 1、急性心肌梗死的诊断 2、急性胸痛的评估 3、指导溶栓治疗 4、早期估计预后,（三）存活心肌的判断 1、疗效预测 2、预后估计 （四）其它心脏疾病 1、心肌病 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 2、充血性心力衰竭 3、糖尿病心肌损害 4、微血管性心绞痛,六、心肌显像与相关诊断技术的比较,1、心电图负荷试验其敏感性、特异性和预测疾病的能力非常有限。 2、冠脉造影仍然是公认为冠心病诊断的“金标准”，但冠脉造影是一种创伤性技术，并且对微小血管、血管痉孪性病变的诊断有其限制性。 3、心肌显像与CT冠脉成像的比较,4、应用不同的心肌显像剂还可显示
33、心肌的不同功能状态，如神经受体的功能与分布显像，心肌代谢显像，心肌乏氧显像与调亡显像等，这是其他影像技术无法比拟的。,六、心肌显像与相关诊断技术的比较,第二节 心血池与心脏功能显像,心脏功能测定是影像学研究最广泛的领域。其中采用核素平衡法心血池显像测定心功能，不仅可以测定静息状态下和负荷状态下的左、右心室功能，而且可以观察室壁运动，测定局部心室功能、收缩与舒张期功能的指标，具有简单可靠、重复性好、可提供多种心功能信息的突出优点。其次还有首次通过法心血池显像 及心功能仪等非影像学方法测定心功能。其优点是方法简便、可获得心室收缩与舒张期功能指标，但无法观察心室壁运动。,一、原理与方法 （一）、平衡
34、法门控心血池显像 血池显像剂在血液循环中达到平衡后，采用生理信号多门电路技术，以受检者心电图R波为触发信号，启动 相机，将R-R间期分成若干（16-32个）相等的时相部分， 自动、连续、等时相采集300-400次心动周期，通过计算机将相同时段的信息叠加、重建，最后显示出一个清晰的心动周期系列影像，并可计算出一系列心功能参数。,（二） 首次通过法心血池显像 病人仰卧于相机探头下，自肘静脉“弹丸”式注入放射性示踪剂后，快速采集示踪剂首次通过右、左心腔时，随时间变化的动态影像，并经计算机处理，获得多项心功能参数。由于消除了左右心室重叠的影响，右心功能参数更为可靠。 用于先心的辅助诊断，且观察有无分流
35、。,首次通过法心血池显像,显像剂,常用99mTc标记的红细胞(99mTc-RBC)，可用体内标记法、体外标记法、半体内标记法等。也可用99mTc标记人血清白蛋白（99mTc-HAS）。成人剂量555740MBq（1520mCi）。 检查前停用干扰标记红细胞药物，包括肝素、甲基多巴、肼苯哒嗪、地高辛、派唑嗪、心得安以及碘油造影剂等。 体内标记红细胞时先给病人静脉注射氯化亚锡，1530min后再静脉注射高锝酸盐（99mTcO4-），注射后1015min进行心血池显像。46h内可进行多次连续显像。,显像方法,静脉注射血池显像剂，约15min待其达到平衡后，联结心电图门电路装置，通过多门电路采集，分别
36、在前后位（ANT）、左前斜位（LAO）和左侧位（LLA）采集500个左右心动周期。注意左前斜位应将左右心室分开（LAO30-40度）。,心动周期左、右心室系列影像（LAO45） 左起第1帧为ED影像，第10帧为ES影像,采用运动负荷或药物负荷，在负荷达到次极量或最大值时采集负荷状态下的心血池影像和心功能参数，通过与静息状态下的对比，可以了解心脏的储备功能，提高诊断缺血性心脏病的敏感性。 平衡法心血池显像负荷试验的方法与心肌显像基本相同，可选择次极量运动负荷或药物负荷。但在静脉注射血池显像剂并已达到平衡后实施负荷试验，达到预计心率或其它参数时即刻进行心血池显像采集，反映负荷状态下的心功能，可与静
37、息状态心功能参数对比。正常负荷状态下的心功能参数应比静息状态提高以上。,负荷试验,二、图像分析 （一）室壁运动 节段运动可有以下四种类型：正常、运动减低、无运动和反向运动。 反向运动又称矛盾运动，指心室舒张时病变节段向中心凹陷，收缩时反向离心膨出，与正常室壁相反，是诊断室壁瘤的特异性征象。弥漫性室壁运动低下多见于扩张型心肌病，心力衰竭及广泛冠状动脉病变。节段性运动低下则提示冠状动脉病变并可作为定位依据。,心尖反向运动 （左：舒张期影像， 右：收缩期影像）,（二）心室容积曲线及心功能测定 自左前斜45心血池系列影像中可分别勾画左、右心室血池影，并形成心室内放射性计数随时间变化的曲线，称心室时间-
38、放射性曲线，反映心室内容积(血量)变化的规律，故又称心室容积曲线。通过心室容积曲线能得出一系列心功能参数。,心室容积曲线图,检查结果的定性定量分析,收缩期功能参数中最重要的是射血分数（ejection fraction,EF）。EF指心室的每搏量（SV）占心室舒张末期容积量（EDV）的百分比： 正常情况下左室射血分数（LVEF）50%，右室射血分数（RVEF）40%，负荷试验后应较静息态EF值增加5%以上。 局部射血分数（rEF）反映局部室壁运动状态，反映疾病的灵敏度高于整体EF,尤其在冠心病缺血时。,1、心室收缩功能的参数 （1）左或右心室射血分数（EF）： 左或右心室射血分数是最常用的心室
39、收缩功能指标。 （2）前1/3射血分数（1/3EF） （3）高峰射血率（PER） （4）高峰射血时间（TPE） （5）室壁轴缩短率(RS 正常25%),2、心室舒张功能参数 （1）高峰充盈率（PFR） （2）高峰充盈时间（TPFR） （3）1/3高峰充盈率（1/3PFR） （4）平均充盈率 3、心室心室容量负荷参数 EDV、ESV,（三）.相位分析 1、时相图：以不同颜色反映心肌壁收缩的时相。 2、时相直方图：心脏时相的频率分布图。 相角程：心室峰底的宽度，即心室最早与最晚收 缩时相之差，反映心室收缩的协调性。正常65o 3、振幅图(Amplitude)：以不同颜色反映心脏各部位收缩幅度的大小
40、。 4、时相电影：依次动态显示心脏各部位开始收缩的时相，观察心肌激动传导的过程。,正常相位分析图 a时相图；b时相直方图；c振幅图。,心 肌 病,心肌病 振幅图,心肌病 左：相位图 右：相位直方图,心尖部室壁瘤振幅图,室壁瘤相位图 相位直方图（室壁瘤峰）,时相电影 在心血池系列影像的基础上，以白点（或黑点）标示依次收缩及传导的顺序，通过电影方式显示心室肌激动和传导的模拟过程。正常时激动起始于室间隔，下行至膜部传向左、右心室。传导阻滞时可见相应束支显影延迟。,三、临床应用 （一）心肌缺血 （二）心脏功能的评估 1、冠心病的疗效评估和预后估计 2、室壁瘤的诊断 典型影像表现为心室影形态失常，心动电
41、影示局部有反向运动，呈囊袋状膨出；局部射血分数减低，心室轴缩短率呈负值；相位图示局部时相明显延迟；相位直方图上在心室峰与心房峰之间出现附加峰，相角程明显增宽相角程135。,心肌灌注断层显像表现为心尖部大片缺损区，由于瘤体使心尖部的心腔扩大，使心脏基底心腔显得相对狭小，造成水平长轴影像呈倒“八”字形改变。 3、化疗药物对心脏毒性作用的监测； （三）心血管疾病的辅助诊断 1、心肌病 2、充血性心力衰竭 3、瓣膜性心脏病的诊断 4、慢性阻塞性肺病与肺心病 5、心脏传导异常,四、核素心脏功能显像与相关影像技术的比较 1.核素心功能显像与超声显像的比较 超声心动图也能象心电图一样在静息状态和运动后即刻进行左心室功能测定，但不能在运动的过程中进行。 2.核素心功能显像与X线心室造影的比较 冠脉造影仍然是公认为冠心病诊断的“金标准”，但冠脉造影是一种创伤性技术，并且对微小血管、血管痉孪性病变的诊断有其限制性。,Thank you ！,
