1、,子宫内膜异位症与子宫腺肌病 Endometriosis and Adenomyosis,中山大学孙逸仙纪念医院 李 予 liyuliyu0922,病例,病例1，刘女士，经常性下腹痛半年余，开始以为是受凉，也没在意，而且痛几天也就不痛了，可令人奇怪的是每个月都要痛上那么几天 病例2，王女士，大便带血半年，按痔疮治疗很长时间不见好转，有时不吃药会自动消失 病例3，吴女士，鼻粘膜反复出血3月余，有时连着好几天每天都有鼻衄，出血量也不多，有时候可以十余天不出血，担心自己患了血液病 这3位病人的症状均在月经期加重,问题 ？,上述病例的诊断是什么病呢？ 导致上述疾病的主要原因是什么？,概述,子宫内膜异位
2、性疾病：子宫内膜异位症和子宫腺肌病 具有活性的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外的部位时称为 子宫内膜异位症，简称内异症（endometriosis, EMT) 发病率近年来有明显增高，是常见妇科疾病之一 好发于育龄女性 异位子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内 是良性疾病，但具有远处转移和种植生长能力，易复发 常表现为痛经，不孕及慢性盆腔疼痛等 激素依赖性疾病,Summary,Definition Pathogenesis Pathology Clinical presentation Diagnosis Differential diagnosis Treatment Preven
3、tion,一、概念（DEFINITION）,具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外的部位 （子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位） （Endometriosis，EM）,异位子宫内膜出现的部位,流行病学好发于育龄女性, 19岁 6%,19 24岁 15%,25 35岁,61%,36 45岁 15%, 45岁 3%,25-45岁总发病率76%,生育少、晚者发病率高于生育多、早者 周期短、经期长者是周期长、经期短者发生率的2倍 绝经后罕见，大多为采用激素替代治疗者 妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展,流行病学月经特点,二、发病机制（PATHOGENESIS
4、）,尚未阐明这一人体奇特的病理生理现象 子宫内膜种植学说 (Endometrial implantation Theory)经血倒流（Retrograde menstruation） 经期腹腔镜证实70-90%女性存在经血逆流，有活性的内膜细胞 下生殖道闭锁经血潴留患者发病率高 医源性种植 动物实验，经期内膜种植率高 淋巴及静脉播散也是异位内膜种植学说的一部分,二、发病机制（PATHOGENESIS）,体腔上皮化生学说（Coelomic metaplasia Theory）和诱导学说（Induction Theory） 遗传因素（Genetic factors) 免疫与炎症因素（ Immuno
5、logic abnormalities） 其他学说 郎景和院士研究团队 “在位内膜决定论 ”,三、病理（PATHOLOGY）,1. 基本病理变化 异位内膜随卵巢激素的变化而周期性出血 周围纤维组织增生和粘连形成 大小不等紫褐色斑点和囊肿、包块,2.巨检(pathological anatomy),卵巢: 最多见,卵巢子宫内膜异位囊肿(Endometriomas)卵巢巧克力样囊肿(Chocolate Cyst) 宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段腹膜也是好发部位 盆腔腹膜 输卵管及子宫颈 其他部位,子宫内膜异位症的诊断和治疗规范中华妇产科杂志2015,子宫内膜异位症的临床病理分型： 卵巢
6、型 深部浸润型:指病灶浸润深度5 mm，常见于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道穹隆、直肠阴道隔 腹膜型:包括红色病变(早期病变)、蓝色病变(典型病变)及白色病变(陈旧病变) 其他部位,卵巢型内异症,深部浸润性内异症,腹膜型内异症,阑尾异位内膜病变,横隔异位内膜病变,剖宫产术后腹部伤口异位症,宫颈异位症,3、镜下特征,典型病灶（早期）：子宫内膜上皮、腺体或腺样结构、内膜间质及出血 常不典型：少量内膜间质细胞或仅在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞(Hemosiderin laden macrophages)等出血证据，亦应诊为子宫内膜异位症 镜下内异症：复发来源 多为增生期，极少
7、恶变,镜下特征(Histologic features ),四. 临床表现症状,1. 下腹痛和痛经 （Pelvic pain and Dysmenorrhea）：继发性、进行性痛经 特点：经前开始，经期第一日最剧，逐渐减轻至经后消失 部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至会阴、肛门及大腿 程度：与病灶大小并不一定成正比，与病变部位有一定关系 2. 性交不适（Dyspareunia）,四、临床表现症状,3. 不孕（Infertility） 4. 月经失调（Irregular menstruation）,四. 临床表现体征,子宫后倾固定 痛性结节 囊性偏实不活动包块 紫蓝色斑点、小结节,五. 诊断（
8、DIAGNOSIS）,育龄妇女继发性痛经进行性加重 和不孕 史 触痛性结节 或子宫旁有不活动的囊性包块 影像学检查 B型超声 检查 ：卵巢型及膀胱直肠内异症 MRI/CT 测定CA125 /抗子宫内膜抗体 腹腔镜 是最佳诊断方法,B型超声检查,腹腔镜,腹腔镜下分期,六 鉴别诊断 (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS),卵巢恶性肿瘤 一般情况差，发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。B超显示包块以实性或混合性居多 盆腔炎性包块 以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期。 子宫腺肌病,七 治疗（TREATMENT）目的,缩减和去除病灶 减轻和控制疼痛 治疗和促进生育
9、预防和减少复发,主要的治疗人群：疼痛、不孕、盆腔包块,七. 治疗治疗原则,期待疗法 症状轻微者 药物治疗 有生育要求的轻度患者/年轻无生育要求的重度患者 手术治疗 有生育要求病变较重者保守手术 无生育要求重度患者半保守手术或根治性手术,七. 治疗治疗原则,腹腔镜手术 是最好的手术治疗 抑制卵巢功能 是最好的药物治疗 妊娠 是最好的期待治疗,七. 治疗方法药物治疗,一. 假孕疗法（ Pseudopregnancy therapy ) 短效避孕药（ Oral contraceptive pills） 高效孕激素（ Progestational agents）， 副作用多，少用,二、假绝经疗法( P
10、seudomenopause therapy ) 达那唑(danazol) 孕三烯酮(gestrinone) 促性腺激素释放激素激动剂(Gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRHa ) “药物性卵巢切除”,七. 治疗方法药物治疗,Gnrha结构,天然GnRH: 下丘脑合成，脉冲式分泌作用于垂体，分泌FSH和LH GnRHa： 起始效应 持续作用，靶细胞受体下调，FSH及LH下降（垂体去势或药物性的卵巢切除） 半衰期长，生物活性是天然形式的150-300倍 不同的制剂存在差异,Gnrha的作用机制,GnRHa的作用机制,LH + FSH,post-re
11、ceptor-cascade,GnRH - receptor,GnRH,GnRH - agonist,flare up effect,Down regulation,pituitary suppression,不同的药物：九肽和十肽 曲普瑞林/戈舍瑞林/亮丙瑞林/布舍瑞林/那非瑞林/丙氨瑞林 副作用 起始异常出血 低雌激素症状：潮热、易怒、多汗、阴道干涩、性欲降低、头痛、偏头痛 骨质疏松：时间依赖性，可导致6%的丢失，可逆性,Gnrha药物种类及副作用,子宫内膜异位症 辅助生育技术 中枢性性早熟 激素依赖性肿瘤：前列腺癌、子宫内膜癌 子宫肌瘤 高雄激素血症（PCOS/多毛） 慢性盆腔痛 功血/
12、经前期紧张综合征(PMS),Gnrha的临床应用,手术指证,七. 治疗方法手术治疗,保留生育功能手术 复发率40% 保留卵巢功能手术 年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者,复发率5% 根治性手术 年龄在45岁以上，近绝经期的重症患者,几乎不复发,七. 治疗方法手术方式,术前 先用药物治疗3-6个月，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作 术后 亦可药物治疗3-6个月，以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发率,七. 治疗方法药物与手术联合,首选腹腔镜手术治疗 术后可促排卵，争取尽早妊娠 体外授精和胚胎移植术（IVF-ET）,七. 治疗方法不孕的治疗,防止经血逆流 药物避孕 防止医源性
13、子宫内膜异位种植,七. 预防（prevention),2015版内异症指南治疗总则,治疗目的：减灭和消除病灶、减轻和消除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发 基本考虑：（1）年龄；（2）生育要求；（3）症状严重性；（4）既往治疗史；（5）病变范围；（6）患者意愿 治疗方法：手术治疗/药物治疗 介入治疗/中药治疗 辅助生育技术,子宫内膜异位症诊治流程图,子宫腺肌病,adenomyosis,子宫腺肌病的定义,子宫内膜腺体及间质侵及子宫肌层时 多发生于30-50岁的经产妇 约15%合并子宫内膜异位症，约半数合 并子宫肌瘤,病因,多次妊娠及分娩、慢性子宫内膜炎等 造成子宫内膜基底层损伤 高水平的雌孕激
14、素促进内膜向肌层生长,病理,大体观： 子宫呈均匀增大，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和液囊腔。少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，称为“子宫腺肌瘤（adenomyoma）” ，无包膜存在，剥出困难 镜下：肌层有子宫内膜腺体及间质。对孕激素不敏感，常处于增生期,临床表现与诊断,治疗,视患者症状、年龄和生育要求而定 症状轻、有生育要求及近绝经者可止痛对症 或试用“假绝经法”药物治疗 手术：全宫切除，唯一有效的治疗方式，适 用于症状严重、无生育要求者,目的要求,掌握子宫内膜异位症的临床特征 诊断及治疗原则 了解子宫内膜异位症及子宫腺肌 症的病因及病理,病例
15、1：患者42岁，G3P1，进行性加重的痛经2年，妇检:宫颈光滑，子宫后位,正常大小，活动差，子宫后方有散在的触痛结节，左附件区可触及776cm的囊性肿物，活动差，右附件区未及异常。 问题1：可能的诊断是什么？ 问题2：哪些辅助检查？ 问题3：应采取治疗？,病例2：患者29岁，结婚3年，未孕，月经规律，无明显痛经，妇检，宫颈光滑，子宫正常大小，后位,活动差，右附件区未及异常，左附件区可及434cm的囊性肿物，活动差。男方精液检查正常。 问题1：可能的诊断是什么？ 问题2：哪些辅助检查？ 问题3：采取治疗？,病例3：患者47岁，经量增多，经期延长2年，近1年痛经明显加重， G4P3，妇检:子宫颈光滑，子宫如孕10周大小，质硬，表面不平，活动欠佳，双附件区未及异常。 问题1：可能的诊断是什么？ 问题2：哪些辅助检查？ 问题3：可选择的治疗措施有哪些？,谢 谢 ！,子宫内膜异位症的诊断和治疗规范。 中华妇产科杂志. 2015,50（3）：161. 2014 ESHRE guidline: endometriosis.,
