1、腹 部 损 伤,中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科 刘建平,腹 部 损 伤(abdominal injury) 分类,1.开放性- 腹壁伤口穿破腹膜 穿透伤 贯通伤：有入口与出口。 盲管伤：有入口无出口。 闭合性- 可累及腹壁和/或腹腔脏器。 2.锐器伤- 一般为开放性。 钝器伤-一般为闭合性。 医源性损伤-与诊疗措施有关。,XX 男，35岁 交通肇事，7.5kg，扁钢腹腰背掼穿伤入院。 创伤性休克，,病 因,1 战时：弹片、刀刺伤； 平时：交通事故、工伤、打架斗殴； 常见受损脏器：脾、肾、肝、胃、结肠； 少见受损脏器：胰、十二指肠、膈、直肠。 2损伤的范围与严重程度 （1）取决于暴力的强度、速
2、度、硬度、着 力部位与作用力方向。 （2）影响因素：内脏解剖特点、功能状 态、病理改变。,主要临床表现,1 临床表现差异大： 轻微：无明显症状和体征； 严重：重度休克或濒死状态 2 因受伤器官性质不同而异。 实质器官：腹腔内（或腹膜后）出血 表现 为主 - 面色苍白、脉搏加快、脉压小 、休克；腹 胀、移动性浊音、包块；体征最明显处常是 损伤所在部位；腹膜刺激征不明显。,肝脏：伴较大胆管断裂-胆汁性腹膜炎。 胰：胰管断裂-腹膜炎。 泌尿系：血尿。 空腔脏器：腹膜炎症状体征为主；腹腔内 游离气体；晚期-感染性休克。 上消化道：腹膜炎显著。 下消化道：腹膜炎出现晚且轻。,胃、十二指肠损伤：呕血； 直
3、肠损伤：鲜红色血便； 腹膜后十二指肠破裂：睾丸疼痛、阴囊血肿。 注意两类器官可同时破裂以及多发性损伤的存在。,诊 断,病史与体格检查 如病情重、时间紧应边问病史、边检查，采 取必要措施：维护呼吸通畅、控制出 血、补液与抗休克。 可遵循以下步骤：,有无内脏损伤,多数可确定； 内脏损伤小-漏诊； 可合并腹外脏器损伤。 （1）询问伤情： （2）注意生命体征。 （3）全面、有重点体检：腹膜刺激征，移 动性浊音等。,考虑腹内脏器损伤存在的要点,腹痛较剧，持续性，进行性加重伴恶心、呕吐； 早期出现失血性休克； 有明显腹膜刺激征； 腹腔积有气体、肝浊音界缩小或消失； 腹部明显胀气、肠蠕动减弱或消失； 腹部出
4、现移动性浊音； 有便血、呕血或血尿；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血。,什么性质的脏器受到损伤,有恶心、呕吐、便血、腹腔积气-胃、肠道损伤；根据受伤部位、腹膜炎的严重程度及部位-确定胃、上段小肠还是下段小肠或结肠损伤。 排尿困难、血尿、外阴、会阴牵涉痛-泌尿系损伤； 膈面腹膜刺激征-上腹脏器损伤（肝、脾） 左或右季肋肋骨折-肝、脾破裂可能。,是否有多发损伤,-应有全局的观点 除腹部损伤外，腹部以外的合并损伤； 腹内脏器有多处破裂：如肝多发性损伤； 腹内有一个以上脏器受到损伤：,注意穿透伤或贯通伤绝大多数有内脏损伤,伤口可能不在腹部； 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比； 伤口与伤道不
5、一定呈直线关系； 腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除存在内脏损伤。,辅助检查,实验室检查 血常规：实质脏器损伤-RBC降低 空腔脏器损伤-WBC升高 血、尿淀粉酶升高-胰、胃十二指肠损伤 尿常规：血尿-泌尿系损伤,B超： 经济方便 实质脏器损伤，确诊率90% 发现腹腔积液 发现腹腔积气 X线：发现金属异物，判断轨迹 胸片-季肋肋骨折（肝、脾破裂） 腹片-消化道穿孔（膈下游离气体）、腹腔内出血与腹膜后血肿、膈疝,CT： 实质脏器损伤诊断帮助大 照影对比，影像更清晰 对胰损伤与腹膜后间隙的变化优于B超 空腔脏器损伤诊断低 价格贵,其它: 选择性血管照影-有助于实质脏器破裂与十二指 肠损伤的诊断 MR
6、I- 对血管损伤及特殊部位血肿有诊断价值 腹腔镜-有致高碳酸血症及CO2栓塞危险,诊断性腹腔穿刺术与灌洗术。 阳性率达90% 使用穿刺套针 左、右麦氏点或脐水平线与腋前线交界进针 可用实验室检验抽出物性质 抽出不凝血提示实质脏器破裂出血 穿刺阴性，不能排除损伤，可重复进行 腹腔灌洗的阳性结果,肉眼：灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或尿液； 显微镜：RBC100*109/L或WBC0.5 *109/L； 淀粉酶超过100索氏单位； 涂片发现细菌。,治 疗,非手术 适应症 （1）不能确定有无内脏损伤 （2）轻度实质脏器损伤，生命体征平稳 观察内容 （1）每15-30min测一次P、R、BP （2）
7、每30min一次腹部体征检查,（3）血常规每30-60min一次 （4）B超每30-60min一次 （5）重复行腹腔穿刺或灌洗术 治疗 （1）输血补液，抗休克 （2）抗菌素 （3）禁食、胃肠减压 （4）营养,手术治疗：已确诊的应及时手术 非手术治疗出现以下情况，考虑手术： （1）腹痛、腹膜刺激征进行性加重； （2）肠蠕动音减少、消失或出现明显腹 胀； （3）全身情况恶化； （4）膈下游离气体； （5）RBC进行性下降； （6）BP不稳定或休克，或抗休克无效甚至 恶化；,（7）腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁或胃肠 内容物； （8）胃肠出血不易控制。 如伴发其它损伤，先处理对生命威胁最大者(B)
8、尽快完成术前准备；注意抗休克 选择适当麻醉： 根据受伤脏器的位置就近选用切口： 判断损伤器官的类别-具体脏器； 注意迅速控制活动性出血， 暂时夹住破口以阻止内容物污染腹腔。,探查顺序：肝、脾（实质脏器）、膈-胃、十 二指肠第一部、空、回肠、大肠以及它 们的系膜-盆腔器官-显露网膜囊，检 查胃后壁、胰-必要时，切开后腹膜， 探查腹膜后器官。 先处理出血损伤，后处理穿破性损伤； 先处理污染重（下消化道）、后处理污染轻损伤。 冲洗腹腔与放置引流。,脾破裂(splenic rupture).,腹内最容易损伤的器官； 病理脾更易破裂； 外伤分三种： 中央型破裂：破裂在脾实质深部； 被膜下破裂：破损在脾实
9、质周边； 真性破裂：破损累及被膜。 （中央型与被膜下破裂可发展成真性破裂）,临床脾损伤85%有包膜与实质破裂； 破裂累及脾门，可撕裂脾蒂，预后差； 脾损伤分级与分型标准未统一 治疗原则： 抢救生命第一 保留脾第二,（1）无休克，裂伤局限，表浅，无其他脏器合并伤-非手术治疗。 （2）非手术治疗无效；或不符合非手术治疗的患者-尽快 探查。 （3）手术中明确可保留脾-生物胶粘合，物理凝固，单纯缝合修补，脾破裂捆扎，脾动脉结扎及部分脾切除术。,脾切除,脾中心部碎裂， 脾门撕裂， 高龄与多发伤情况严重 小儿：自体脾移植以防 overwhelming postsplenectomy infection(O
10、PSI)。 病理脾 延迟性脾破裂,肝破裂(liver rupture),占腹部损伤的15%； 右肝较左肝多见； 破裂后可能有胆汁溢入腹腔； 可出现黑粪或呕血（胆道出血）；,病理分型,肝破裂：肝包膜和实质均裂伤； 包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整； 中央型裂伤：深部实质裂伤，伴或无包膜 裂伤。,手术治疗原则,彻底清创 确切止血 消除胆汁溢漏 建立通畅引流,手术要点,暂时控制出血，尽快查明伤情。 （1）切口足够大； （2）肝十二指肠韧带阻断入肝血流，吸尽腹腔血（正常：30min，肝硬化：15 min） ； （3）肝静脉或腔静脉损伤，纱布填塞止血，再显露二、三肝门；,（1）单纯裂伤，深度2cm，单纯缝
11、合修补； （2）严重肝外伤：彻底清创与止血。 （3）肝损伤严重：应行清创性肝切除，尽 可能多地保留正常肝组织。 ()肝动脉结扎术:肝总A-最安全，效果不满意；肝固有-危险。,（）纱布块填塞法仍有应用价值。 基层：挽救生命，转送上级医院； 术中大量渗血：终止手术。 放置引流，7-15天渐取出。 （）累及肝主干、下腔-扩大为胸腹联合切口，填塞；全肝血流阻断，缝补静脉裂口。,肝损伤非手术治疗指征,神智清楚； 血液动力学稳定，收缩压90mmHg, P100次/分； 无腹膜炎体征； B超或CT确定肝损伤为轻度； 未发现其他内脏合并伤。,同时明确： 经输液或输血300500ml，BP和P很 快恢复正常并稳
12、定； 反复B超检查，证明肝损伤情况稳定。,胰腺损伤(injury of pancreas ),特点 腹膜后器官，不易受损； 近年随交通事故-增多趋势； 暴力作用上腹中线-颈、体部损伤， 暴力作用脊柱左侧-尾部损伤； 常并发胰瘘，影响消化功能，死亡率高。,临床表现,胰液积聚于网膜囊内-上腹部局限腹膜炎，胰液通过网膜孔或破裂小网膜入腹腔-弥漫性腹膜炎； 单纯损伤-表现不明显，延误诊断； 腹液与血淀粉酶可升高，但无特异性； B超与CT可确诊。,诊断、治疗要点： 每例上腹损伤，均应考虑胰腺损伤可能， 重要的是确定有无主胰管破损或断裂。,治疗原则,彻底清创、完全止血、 制止胰液外漏、处理合并伤。 （1）
13、胰体部分断裂、主胰管未断，用丝线 褥式缝合修补； （2）体尾部断裂，结扎头侧胰管断端，切 除尾侧腺体；,（3）头部断裂-结扎头侧主胰管断端与缝 合腺体，尾侧断端与空肠行Y形吻合。 严 重胰头损伤-胰十二指肠切除术； （4）为防胰瘘，术后应放置胶管引流，且不 能过早取出； （5）生长抑素可减少胰液分泌。,胃损伤(gastric injury),胃膨胀时偶发生 常由上腹或下胸之穿透伤引起 全层破裂则出现腹膜炎症状 注意胃后壁的穿孔 广泛损伤，行胃部分切除术,十二指肠损伤(injury of duodenum ),特点： 位置深，受伤机会少； 周围解剖关系复杂，处理棘手； 多发生于第二、三部； 早期
14、出现腹膜炎，不致耽误手术时机； 腹膜后损伤：早期无体征，后期出现严重感染-右上腹与腰背部痛。X线：右肾与腰大肌轮廓模糊，腹膜后气泡。,直肠指检：捻发音。CT可帮助确诊。 治疗 （1）成败关键-早期手术； （2）探查须迅速与全面。 （3）十二指肠损伤的典型表现：腹膜后 血肿、胆汁染色、捻发音。 （4）十二指肠周围血肿-仔细检查十 二指肠、胰、肾、门、腔静脉。,（5）十二指肠壁间血肿：排除穿孔，可 保守治疗；如存在梗阻：空肠造瘘 或胃空肠吻合。 （6）十二指肠破裂： 小破口：缝合修复；十二指肠第二段 损伤-胆总管切开、T管引流。 合并胆总管损伤-加做胆总管 空肠或十二指肠吻合。,裂口大不能修补：与
15、空肠行Roux-Y吻合。 -治疗十二指肠破裂任何手术方式都须附 加减压手术：插胃管、胃造瘘、空肠造口。 （8）合并胰腺损伤：十二指肠憩室化或胰 十二指肠切除术；,小肠损伤(rupture of small intestine),所占空间大，受伤机会多； 早期产生腹膜炎，诊断明确； 少数病人有气腹，无气腹，不能排除小肠 穿孔； 部分病人无弥漫性腹膜炎. 治疗： 1 简单修补为主：间断横向吻合以防狭窄。,2 出现以下情况-小肠部分切除： （1）裂口较大或裂口边缘肠壁组织挫伤严重； （2）小段肠管多处破裂； （3）肠管大部分或完全断裂； （4）肠系膜损伤影响肠管肠管血运。,结肠破裂(rupture
16、of colon ),发生率较小肠低； 腹膜炎出现的晚且严重 腹膜后部分易漏诊-严重腹膜后感染。 治疗： （1）少数小裂口：一期修补或切除（右半） （2）大部分：肠造口，34周关闭瘘口。,蓝XX，男，46岁，外伤后乙状结肠破裂,直肠损伤(rectal rupture ),腹膜反折上部分损伤：表现与结肠相同-乙状结肠双筒造口术。 损伤在腹膜反折下： 血液从肛门排出 会阴，骶尾，臀，大腿开放伤口有粪便溢出 尿液有粪便 尿液肛门排出 严重直肠周围感染 -充分引流直肠周围间隙并乙状结肠造口。,腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma ),多由腹膜后脏器损伤与骨盆、下段脊柱骨折和腹膜
17、后血管损伤引起。 可形成巨大血肿、渗入肠系膜间，严重-失血性休克。 临床表现： 常因合并伤而被掩盖， 部分患者有腰胁部瘀血（Grey-Turner征）,突出表现：内出血征象，腰背痛，肠麻痹， 伴尿路损伤-血尿。血肿进入盆腔 -里急后重，直肠指检：骶前区 波动感。CT、B超可帮助诊断。,治疗 （1）多需剖腹探查：积极术前准备； （2）了解血肿是否扩大以决定是否切开后 腹膜： （3）出血可能来自较大血管与脏器， 应 予 探查处理。 （4）无法控制的出血，纱条填塞。,损伤控制性手术 (damage control surgery,DCS),以暂时或简单方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，有利复苏和后期确定性手术进行！ （1）简洁复苏后快速止血和控制感染 （2）重症监护和复苏，纠正生理紊乱 （3）确定性手术,小 结,腹部损伤病因、分类、表现及诊治原则 两类脏器腹部损伤的临床表现与治疗：实质脏器 空腔脏器 熟悉脾、肝、胰、胃、大小肠等损伤后表现、诊治要点,谢谢,
