1、创伤与战伤,整形外科 梁伟强 gzsums96101 2015.4.20,内容,创伤的重要性,人类死亡的重要原因 “研究创伤外科学”也就等于提高外科基础的全部知识，创伤外科学实际上是一部“外科学基础” -裘法祖,第一节 概论,定义 分类 致伤原因 受伤部位、组织器官 伤后皮肤是否完整 伤情轻重,定义,广义：由于机械、物理、化学、生物或其他因素对人体皮肤粘膜及其被覆下的组织器官的损伤，造成局部或全身功能障碍 狭义：机械性致伤因素作用于人体，所造成的组织结构完整性及连续性破坏或功能障碍 战伤：在战斗中由武器直接或间接造成的损伤以及因战斗或战争环境而造成的机体损伤。,致伤原因,擦伤 撕裂伤 挤压伤
2、挫伤 刺伤 切割伤,火器伤 冲击伤 爆震伤 烧伤、冷伤 化学、毒剂伤 激光、放射伤,受伤部位,颅脑伤 颌面部伤 颈部伤 胸背部伤 腹腰部伤,骨盆伤 四肢伤 皮肤、软组织、骨质、内脏 脊柱脊髓伤,皮肤完整性,闭合性创伤 (closed injury) 挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤,开放性创伤 (open injury) 擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤,伤道类型,切线伤（与人体表面形成切线、出入口连在一起、浅槽性伤道） 贯通伤（速度和能量极高的投射物、人体伤道、入口和出口） 盲管伤（速度和能量不太高的投射物、人体伤道、入口） 反跳伤（速度和能量已耗尽、无伤道、表
3、浅伤）,伤情轻重,轻伤：局部软组织伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险 中等伤：广泛软组织伤、上下肢开放性骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤，丧失作业能力和生活能力，一般无生命危险 重伤：危及生命或治愈后有严重残疾者,第二节 创伤的病理生理,局部反应 全身反应 组织修复与创伤愈合 并发症,一、创伤的局部炎症反应,与受伤种类、作用时间、损伤程度和性质、污染轻重及是否异物存留有关 非特异防御反应：清除坏死组织及异物，杀灭细菌，促进组织修复,创伤性炎症对组织修复的作用,积极作用:吞噬细菌，局部清除，组织间隙支架，提供营养 损伤作用:大量渗出、血容量下降、组织
4、受压、 血循环受阻、损伤其他器官,二、全身反应,神经内分泌引起的一系列非特异应激反应 神经内分泌系统及物质能量代谢改变，高分解状态,神经内分泌反应,交感-肾上腺髓质系统:应激性刺激 下丘脑 交感-肾上腺髓质释放儿茶酚胺.,丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质反应,伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素 CRH,垂体前叶释放促肾上腺皮质激素 ACTH,肾上腺皮质分泌糖皮质激素,肾上腺皮质激素分泌增加意义,使血糖升高 脂肪分解产生能量 减轻炎症损害,下丘脑-垂体后叶轴反应,创伤后低血容量,ADH分泌增加,肾远曲管和集合管 对水的吸收增加,维持循环血量,肾素-醛固酮系统 肾素-醛固酮(renin-aldost
5、erone) 血管紧张素原(angiotensinogen ) 血管紧张素(angiotonin ) 血管紧张素(angiotensin ) (恢复循环血量有重要作用),能量代谢,糖、蛋白和脂肪的代谢均发生相应变化 a.伤后早期出现高血糖,创伤性糖尿病 b.脂肪是伤后最主要的能源 c.严重创伤后,蛋白质分解显著增强, 负氮平衡,三、创伤的组织修复,完全修复：组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。 不完全修复：组织缺损不能由原来性质的细胞来修复，而是由其他性质细胞增生替代完成。,创伤修复经历阶段,A 局部炎症反应阶段 B 细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段 C 组织塑形阶段,局部
6、炎症反应阶段,时间:伤后立即开始，通常持续3-5天 主要改变:血液凝固，炎细胞渗出 意义:清除致伤因子、坏死组织，为组织修复奠定基础,细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段,时间:伤后24-48小时开始 主要变化:一部分基底细胞向缺损区移行,成纤维细胞增生,血管形成(毛细血管出芽生长) 意义:填补修复缺损组织,抗感染,吸收清除坏死组织,组织塑形阶段,时间:伤后3-5天 主要变化: a 起初,收缩时类似于钱包口收拢称“钱包收拢”效应(purse string effect) b 最后伤口中央的肌成纤维细胞收缩,“牵拉”效应(pull effect) 结局:新生组织如纤维组织，需进一步改构和重建 转变为细
7、胞和血管较少而纤维较多的瘢痕组织,创伤愈合的类型,一期愈合，原发愈合 二期愈合，疤痕愈合,创伤一期愈合,1创缘整齐，组织破坏少 2经缝合，创缘对合，炎症反应轻 3表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入 4愈合后少量疤痕形成,一期愈合,创伤二期愈合,1创口大，创缘不整，组织破坏多 2伤口收缩，炎症反应重 3. 肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，表皮再生 4. 愈合后形成疤痕大,二期愈合,影响创伤愈合的因素,局部因素,感染 异物存留 血流循环障碍 局部制动不够,全身因素,营养不良 免疫功能低下 大量使用细胞增生抑制剂 全身性严重并发症,四、创伤并发症,局部 感染 组织坏死 瘢痕 涉及相关解剖组织器官
8、的相应并发症,全身 休克 脂肪栓塞综合征 应激性溃疡 凝血功能障碍 器官功能障碍,第三节 创伤的诊断,受伤史 体格检查 辅助检查 创伤检查的注意事项,一、受伤史,对了解损伤机制和估计伤情发展有重要价值 昏迷伤员病情了解 主要了解受伤的经过、症状及既往疾病等 受伤情况 伤后表现及其演变过程 伤前情况,受伤情况,致伤原因 受伤的时间和地点 受伤时的体位,伤后表现及其演变过程,不同部位创伤，伤后表现不尽相同 疼痛部位有指示受伤部位或继发损伤的诊断意义 对开放性损伤失血较多者，应询问大致的失血量、失血速度及口渴情况 了解伤后的处理情况，包括现场急救，所用药物及采取的措施等,伤前情况,是否饮酒，判断意识
9、情况 了解有无其他相关疾病 高血压、糖尿病、肝硬化、慢性尿毒 症、血液病、长期使用皮质激素、细胞毒药物 了解药物过敏史,二、创伤检查的原则,1. 首先要注意病人的生命体征. 2. 其次检查受伤部位. 3. 对严重的病情需边检查边治疗. 4. 病人不能搬动时，需凭经验初步判断，然后再仔细检查,三、体格检查,全身情况(general physical checkup) ： 生命体征(Vital signs) a呼吸:呼吸频率是否25次/分或100次/分微弱,触不清,收缩压是否90mmHg c神经精神状态,三、体格检查,局部重点检查：头部、腹部、胸部、四肢伤 开放性损伤 ：如有进行性出血、开放性气胸
10、、腹部肠管脱出等,应先作紧急处理待手术时再仔细检查，重点检查,伤口检查,伤口形状、大小、边缘、深度、污染状况、出血、外露组织、异物残留、伤道位置，出口、入口,四、 辅助检查,实验室检查：血常规、血型、尿常规、电解质、肾功能、凝血功能、血/尿淀粉酶检查 穿刺和导管检查：简单、安全方法 影像学检查：X线平片，CT、超声检查、选择性血管造影 手术探查,五、创伤检查注意事项,危重情况：窒息、大出血、心博骤停立即抢救 步骤简捷：动作轻柔，避免加重损伤 明显与隐蔽并重：左肋骨骨折脾破裂 不可忽视安静的病人：颅脑 对症、观察，尽早确诊,第四节 创伤的治疗,急救 进一步救治 急救程序 批量伤员救治 闭合性、开
11、放性损伤的治疗 康复治疗,一、创伤急救处理,目的：挽救生命 优先抢救的急症：心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力性性气胸，休克,创伤急救技术,止血,CPR,搬运,固定,包扎,创伤,基本生命支持,（一）复苏 4分钟内的有效复苏，存活率可达50% 超过10分钟者，存活率基本为0,(二)通气,呼吸道阻塞原因 面颈部损伤 重型颅脑伤 吸入性损伤 肺部爆震伤,通气方法,手指掏出法 压额举颏法 托颌法 环甲膜穿刺或切开 气管插管 气管切开,（三）止血,动脉出血 静脉出血 毛细血管出血 混合性出血,止 血,5钳夹止血法,2加压包扎止血法,1指压法,4止血带法,3填塞止血法,（四）包扎,目的：保护伤口、减少污染
12、、压迫止血、固定骨折、关节和敷料、止痛 注意事项： 包扎前要观察伤口,判断出血性质,用合适方法包扎 不敷洒任何药物 脱出的肠管不要立即还纳 四肢开放骨折不要立刻复位,包扎固定 开放性气胸,加盖不透气材料,绷带包扎法,三角巾包扎法,便捷材料包扎法,包扎法的种类,环形包扎法,螺旋包扎法,绷带包扎法（1）,回返包扎法,“8”字包扎法,绷带包扎法（2）,三角巾包扎法（1）,三角巾包扎法（2）,（五）固定,可以减少疼痛,防止损伤周围组织器官 固定前应尽可能牵引伤肢和矫正畸形，然后将伤肢放在适当位置，固定于夹板或其他支持物上 固定范围一般应包括骨折处远和近端的两个关节，既要牢靠不移，又不可过紧 开放性骨折
13、固定时，外露的骨折端不要还纳伤口内 固定的夹板不可与皮肤直接接触，需垫以衬物 急救时固定多为临时固定，在到达救治机构经处理后，应及时行治疗性固定,固定方法,固定术,固定术,固定术,（六）搬运和后送,方法：背 夹 拖 抬 架 伤员经初步处理后，需从现场送到医院进一步检查和治疗 平时多采用担架或徒手搬运 对骨折伤员，特别是脊柱损伤的伤员，搬运时必须保持伤处稳定，切勿弯曲或扭动，以免加重损伤 对昏迷伤员，搬运时必须保持呼吸道通畅，可采用半卧位或侧卧位,二、进一步救治,1. 判断伤情 2. 呼吸支持：插管、切开，穿刺排气、闭式引流 3. 循环支持 防治休克 4. 镇静镇痛和心理治疗 5. 防治感染 6
14、. 密切观察 7. 支持治疗：维持体液平衡和营养代谢,伤情判断,根据伤情决定手术次序 威胁生命的严重伤如开放性或张力性气胸、大出血、颈部伤、阻塞呼吸道的颌面部伤、窒息等应在积极抢救休克的同时紧急手术 不至于立即威胁生命的严重伤，如颅脑外伤，休克不明显的闭合性胸、腹部伤，四肢开放伤等，可在抢救休克的同时进行必要的检查和术前准备，待休克缓解后处理 一般性外伤则可有计划地进行治疗,三、急救程序,先救命 后治伤 1，R，P，BP，HR，意识，瞳孔，伤部检查，迅速评估伤情 2，迅速作出治疗反应：心肺复苏，抗休克，紧急止血 3，重点询问伤史，仔细体格检查 4，诊断性穿刺，必要的辅助性检查 5，确定性治疗：
15、手术等,四、批量伤员的救治,分清轻重缓急，就地处理或后送治疗，及时向有关机构沟通，报告伤情及已做的处理和将要进行的治疗 在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理那些病情危重、多发创伤的患者 受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理那些耗时短、所需医疗人力与设备少的患者,五、闭合性创伤的治疗,物理疗法 初期冷敷，12H热敷、红外线治疗，包扎制动，云南白药 血肿 加压包扎 检查深部组织器官有无损伤 闭合性骨折脱位 内固定或外固定 头颈胸腹 仔细检查 小心处理,六、开放性创伤的局部治疗,非手术治疗 手术治疗修复断裂的组织，恢复组织的连续性 清洁伤口（cleaning
16、 wound)-一期缝合 污染伤口（contaminated wound)-一期或延期缝合 感染伤口（infected wound)-二期缝合或植皮等 开放性伤口注射TAT,清创术(debridement), 基本要求(foundation Demand ) 1.应扩大伤口,切开深筋膜,彻底止血,切除失活组织,取出异物. 2.伤口尽早清创,最好6小时,最迟72小时. 3.休克的伤员应在伤情稳定后再清创. 4.根据先重后轻的原则清创 5.如发现坏死组织,引流不畅,应再次清创.,清创方法和步骤 1.清洗伤口周围,保护创口 2.清创的切口要选择合适,不影响以后的功能 3.由浅如深地逐层清除失活组织
17、4.清除血块、组织碎片和异物 5.骨折时应去除污染的碎骨片,较大的骨片应保留固定, 防骨缺损 6.妥善止血 7.神经或肌腱损伤尽量一期缝合,8.清除完毕,用过氧化氢溶液及灭菌盐水冲洗 9.颅、胸、腹、关节腔外一般做一期缝合 10.四肢骨折、关节伤和大块软组织损伤，清创后要固 定止动，禁用石膏管形. 11.盲管引流不畅时作低位引流. 12.早期清创后,必须尽早封闭伤口.,开放性创伤的全身治疗,抗感染 (infection treatment) 体液调整 营养支持(nutritional support),七、康复治疗,包括物理治疗和功能练习 骨折治疗动静结合，固定与运动相辅相成，防止肌萎缩与关节
18、强直 肌腱缝合术后早期锻炼，防止粘连,第四节 战伤救治,救治原则 (treatment principle): 1.快抢快救,先抢后救. 2.全面检查,科学分类. 3.在后送中连续检测与治疗 4.早期清创,延期缝合. 5.先重后轻,防治结合 6.整体治疗.,作业,1.创伤定义 2.影响创伤愈合的因素 3.创伤并发症 4.急救的处理方法 5.常用的止血方法及应用,联系方式： 梁伟强 中山大学孙逸仙纪念医院整形外科 广州市沿江西路107号 gzsums96101,Thank You !,擦伤,撕裂伤、擦伤,挤压伤,撕脱伤,切割伤,刺伤,火器伤火器伤,颅脑外伤,颌面外伤,腰背部伤,腹部外伤,四肢伤,皮肤软组织损伤伤,开放性损伤,（六）开放性创伤的局部治疗,（六）开放性创伤的局部治疗,联系方式： 梁伟强 中山大学孙逸仙纪念医院整形外科 广州市沿江西路107号 gzsums96101,Thank You !,
