1、结、直肠与肛管疾病,中山大学 孙逸仙纪念医院南院区 胃肠外科 伍衡,结、直肠与肛管解剖生理概要,结肠 结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。 盲肠以回盲瓣为界与回肠相连接，回盲瓣有括约肌功能。 解剖标志：结肠袋、肠脂垂和结结肠带。,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,2,肝曲,脾曲,结、直肠与肛管解剖生理概要,直肠 直肠骶岬处接乙状结肠，穿过盆膈与肛管相连，长约12-15cm； 以腹膜反折为界分上段和下段直肠。临床上又将齿状线上5、10、15cm分别称为下、中、上段直肠。 直肠系膜：包裹中下段直肠的后方及两侧的结缔组织，内有血管、淋巴组织及大量脂肪组织； 肛垫：直肠肛管移行区（痔区
2、），固定在内括约肌上。,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,3,结、直肠与肛管解剖生理概要,肛管 解剖学肛管：上自齿线，下至肛缘。 外科肛管：上自肛管直肠环（齿线上方约1.5CM），下至肛缘。,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,4,结、直肠与肛管解剖生理概要,直肠肛管肌 肛门内括约肌。 肛门括约肌：皮下部、浅部及深部，组成三个环：下（向上）、中（向后）、上环（前下）。 肛提肌：包括耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌及髂骨尾骨肌。 肛管直肠环。,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,5,结、直肠与肛管解剖生理概要,直肠肛管周围间隙,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,6,肛提肌以上： 骨盆直肠间隙；
3、直肠后间隙； 肛提肌以下： 坐骨直肠间隙；肛门周围间隙。,结、直肠与肛管解剖生理概要,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,7,结、直肠与肛管解剖生理概要,结肠的血管、淋巴和神经,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,8,结、直肠与肛管解剖生理概要,结肠的血管、淋巴和神经,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,9,结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 中央淋巴结,结、直肠与肛管解剖生理概要,直肠肛管的血管、淋巴和神经,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,10,结、直肠与肛管解剖生理概要,直肠肛管的血管、淋巴和神经,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,11,结、直肠与肛管解剖生理概要,直肠
4、肛管的血管、淋巴和神经,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,12,结、直肠与肛管解剖生理概要,直肠肛管的血管、淋巴和神经,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,13,齿状线以上，交感、副交感N支配，无痛觉。骶前（上腹下）神经丛（交感）与骶交感干的节后纤维和S2-4骶神经的副交感形成盆（下腹下）神经丛。,齿线下肛管由阴部神经分支支配，是“疼痛敏感区”,结、直肠与肛管解剖生理概要,结、直肠肛管的生理功能 PHYSIOLOGY OF THE COLON,Recycling of Nutrients:Colonic Flora;Prebiotics and Probiotics;Fermentati
5、on;Short-Chain Fatty Acids;Urea Recycling. Absorption Secretion Motility: two primary patterns, segmental activity and propagated activity. Formation of Stool Defecation,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,14,结、直肠与肛管的检查方法,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,15,肛门视诊 肛门周围触诊 直肠指检 肛门镜(肛门窥器) 乙状结肠镜 纤维结肠镜 影像学检查 直肠肛管功能检查,直肠肛管的检查方法,肛门视诊 肛门周围
6、触诊 直肠指检 肛门镜(肛门窥器) 乙状结肠镜 影像学检查 直肠肛管功能检查,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,16,检查体位,左侧卧位(年老体弱者) 膝胸位(最常用) 截石位(直肠肛管手术常用体位) 蹲位(检查内痔,脱肛和直肠息肉等) 弯腰前俯位(肛门视诊常用体位),2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,17,肛门视诊,观察肛门处有无红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块及脱垂等。,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,18,直肠指检,查什么？ 括约肌间沟 括约肌的紧张度 肛管直肠壁 前列腺及子宫颈,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,19,能发现什么病变？ 痔 肛瘘
7、 直肠息肉 肛管直肠癌 直肠肛管外的病变,检查的意义: 简单而重要的临床检查方法,可及时发现肛管、直肠癌; 70%直肠癌可通过指检发现; 直肠癌延误诊断的,85%未做指检,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,20,肛门镜检查（肛窥）,低位直肠病变及肛门疾病检查，可了解低位直肠癌、痔、肛瘘等的情况。,记录方法,表明体位 按时钟定位记录,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,21,纤维结肠镜检查,可提高结直肠疾病，包括回肠末端和盲肠疾病的检出率和诊断率； 可行息肉切除、下消化道出血止血、结肠扭转复位、结直肠吻合口良性狭窄扩张等治疗； 有一定并发症，如出血、穿孔等。,2020/4/7,结、直肠与肛
8、管疾病,22,影像学检查,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,23,X线检查,CT检查,结直肠肛管功能检查,直肠肛管压力测定； 直肠感觉试验； 模拟排便试验（球囊逼出试验和球囊保留试验）； 盆底肌电图检查； 排粪造影； 结肠传输试验。,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,24,结肠癌 Colon cancer,胃肠道常见肿瘤， 41-65岁发病率高， 近20年发病率明显上升， 半数来自腺瘤癌变（10-15年）。,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,25,Adenoma-Carcinoma Sequence,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,26,Colorectal Polyps,
9、Level 0: Carcinoma does not invade the muscularis mucosae (carcinoma-in-situ or intramucosal carcinoma). Level 1: Carcinoma invades through the muscularis mucosae into the submucosa but is limited to the head of the polyp. Level 2: Carcinoma invades the level of the neck of the polyp (junction betwe
10、en the head and stalk). Level 3: Carcinoma invades any part of the stalk. Level 4: Carcinoma invades into the submucosa of the bowel wall below the stalk of the polyp but above the muscularis propria.,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,27,病理与分型,隆起型：向肠腔内生长，多发于右侧结肠，特别是盲肠； 浸润型：沿肠壁浸润，易引起狭窄和梗阻，多见左侧； 溃疡型： 向肠壁深层生长并向周围浸润，最
11、常见。,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,28,临床病理分期（TNM分期法）,Primary Tumor (T) TX Primary tumor cannot be assessed T0 No evidence of primary tumor Tis Carcinoma in situintraepithelial or invasion of lamina propria* T1 Tumor invades submucosa T2 Tumor invades muscularis propria T3 Tumor invades through the muscularis pr
12、opria into pericolorectal tissues T4a Tumor penetrates to the surface of the visceral peritoneum T4b Tumor directly invades or is adherent to other organs or structures,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,29,临床病理分期（TNM分期法）,Regional Lymph Nodes (N) NX Regional lymph nodes cannot be assessed N0 No regional lymph node
13、metastasis N1 Metastasis in one to three regional lymph nodes N1a Metastasis in one regional lymph node N1b Metastasis in two or three regional lymph nodes N1c Tumor deposit(s) in the subserosa, mesentery, or nonperitonealized pericolic or perirectal tissues without regional nodal metastasis N2 Meta
14、stasis in four or more regional lymph nodes N2a Metastasis in four to six regional lymph nodes N2b Metastasis in seven or more regional lymph nodes,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,30,临床病理分期（TNM分期法）,Distant Metastasis (M) M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis M1a Metastasis confined to one organ or site
15、(e.g., liver, lung, ovary, nonregional node) M1b Metastases in more than one organ/site or the peritoneum,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,31,临床病理分期（TNM分期法）,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,32,临床病理分期（TNM分期法）,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,33,淋巴转移 血行转移：肝、肺、骨； 直接浸润 腹膜种植转移,临床表现,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,34,排便习惯改变与粪便性状改变 腹痛 腹部肿块 肠梗阻症状 全身症状,诊 断,2020/
16、4/7,结、直肠与肛管疾病,35,高危人群：40岁以上有者以下任一表现：级亲属有结直肠癌史者有癌症或肠道腺瘤或息肉史大便隐血试验阳性者以下五种表任二项者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。 高危人群，行肠镜、Ba灌肠，可诊断。 行B超或CT检查了解有否转移。 CEA判断预后和复发,治疗,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,36,原则是以手术为主的综合治疗 结肠癌根治术 结肠癌并发急性肠梗阻的手术 化学药物治疗 化学预防,结肠癌根治术,右半结肠切除术 横结肠切除术 左半结肠切除术 乙状结肠切除术,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,37,直肠癌 Rectal carci
17、noma,“三多”流行病学特点： 直肠癌比结肠部多，60%， 低位直肠癌多，60-75%， 青年人（小于30岁），10-15%。,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,38,病因与病理,病因未明； 大体分型：溃疡型，50%；隆起型；浸润型； 组织学分类：腺癌：管状腺癌；乳头状腺癌；粘液癌；印戒细胞癌；腺鳞癌；未分化癌。 病理分期：TNM 扩散与转移：直接浸润；淋巴转移；血行转移；种植转移。,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,39,临床症状,直肠刺激症状； 肠腔狭窄的症状； 癌肿破溃感染的症状。,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,40,诊断,据病史、体征、影像学及内镜检查可确诊。 常用的
18、检查方法： 大便潜血检查， 直肠指检， 内镜检查， 影像学检查 肿瘤标记物 其它检查,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,41,治疗,手术治疗： 局部切除术：经肛门、骶后径路。 Miles手术 经腹会阴联合直肠癌根治术 经腹直肠癌根治术（低位前切除术，Dixon)； Hartmann手术 放疗 化疗 新辅助放化疗 其它,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,42,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,43,肛裂,齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡 大多数因排便时直接机械性损伤引起 多见于青中年人 位于肛管后正中线上或前正中线,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,44,肛裂,典型的表现：
19、疼痛（周期性）、便秘、出血 肛裂“三联征”：肛裂、前哨痔、肛乳头肥大。,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,45,肛裂的治疗,急性或初发：坐浴和润便; 慢性肛裂：坐浴、润便加扩肛; 经久不愈、保守治疗无效或症状较重可行手术; 手术方法：肛裂切除术、肛管内约肌切断术,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,46,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,47,直肠肛管周围脓肿 （肛周脓肿）,指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙的急性化脓性感染，并形成脓肿 大多数因肛腺感染引起，也可以继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射或骶尾骨骨髓炎等,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,48,肛周脓肿的分
20、类,肛提肌为界为： 肛提肌下：肛门周围脓肿，坐骨直肠间隙脓肿； 肛提肌上：骨盆直肠间隙脓肿，直肠后隙脓肿，高位肌间隙脓肿,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,49,肛周脓肿的临床表现,局部：红、肿、热、痛，有硬结和压痛；脓肿形成后有波动感，穿刺有脓。 全身症状：头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒战等,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,50,肛周脓肿的治疗,非手术治疗： 1、抗生素 2、温水坐浴 3、局部理疗 4、软化大便（缓泻药） 手术治疗：脓肿切开引流,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,51,肛瘘,指内口（多为一个）在直肠下部或肛管，外口（可为一个或多个）位于肛周皮肤，在肛门周围
21、形成的经久不 愈或间歇性反复发作的肉芽性管道（瘘管） 多由肛周脓肿引起,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,52,肛瘘的分类,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,53,肛瘘的诊断,有肛周脓肿病史 瘘外口反复流脓、血、粘液分泌物 肛周皮肤可见一个或多个外口：外口与位置的关系Goodsall规律 直肠指检或窥镜检查可发现内口 探针、造影等,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,54,Goodsall规律,在肛门中间划一横线，若外口在后方，瘘管是弯型，内口在肛管的后正中；若外口在前方，瘘管是直型，内口常在附近的肛窦上。,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,55,肛瘘的治疗,必须手术治疗； 手术
22、的方法有： 1、瘘管切除 2、挂线 3、肛瘘切除,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,56,痔 hemorrhoid,最常见的肛肠疾病,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,57,痔的分类,内痔(internal hemorrhoid)：肛垫的支持组织、静脉丛及动静脉吻合支发生病理改变或移位； 外痔(external hemorrhoid)：齿状线远侧皮下静脉丛病理性扩张或血栓形成； 混合痔(mixed hemorrhoid)：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合；,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,58,内痔的分度,度：有便血，痔块不脱出肛门 外； 度：排便时脱出，便后自
23、行回纳； 度：需要辅助才能还纳； 度：不能还纳或还纳后又脱出。,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,59,内痔的分度,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,60,First-degree internal viewed through anoscope.,Second-degree internal prolapsed, reduced spontaneously.,Third-degree internal prolapsed, requiring manual reduction.,Fourth-degree strangulated internal and thrombosed ex
24、ternal.,痔的临床表现,便血无痛性间歇性便后出鲜血； 痔块脱出 疼痛（外痔） 瘙痒,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,61,痔的诊断和鉴别诊断,诊断靠肛门直肠检查 需与直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂鉴别,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,62,痔的治疗,一般治疗：饮食、润便、热水坐浴等； 注射疗法：一、二期出血性内痔； 红外线凝固疗法：一、二期内痔； 胶圈套扎疗法：一、二、三期内痔； 手术疗法：1、痔单纯切除术：二、三期和混合痔；2、痔环形切除术：严重的环形痔；3、血栓性外痔剥出术：血栓性外痔。,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,63,吻合器痔上粘膜环切术 (PPH)proced
25、ure for prolapse andhemorrhoid,下移的肛垫上移固定 优点:简单,术后痛苦少,恢复快，效果好; 缺点:成本高.,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,67,患者，男，23，诊为混合痔，行PPH手术,手术前,手术后,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,69,直肠脱垂,定义：直肠壁部分或全层下移。 粘膜脱垂或不完全脱垂 完全脱垂 内脱垂 外脱垂,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,70,直肠脱垂的治疗原则,消除诱因 幼儿直肠脱垂以保守治疗为主； 成人粘膜脱垂采用硬化剂注射治疗； 成人完全性脱垂以手术治疗为主,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,71,混合痔,202
26、0/4/7,结、直肠与肛管疾病,72,混合痔和乳头状腺瘤,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,73,混合痔,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,74,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,75,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,76,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,77,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,78,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,79,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,80,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,81,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,82,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,83,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,84,谢谢大家！,2020/4/7,结、直肠与肛管疾病,85,
