1、第十章 晶状体病,福建医科大学附属协和医院 眼科学教研室,晶状体（lens)：双凸形状，有弹性，是无血管的透明组织，具有复杂的代谢过程。营养主要来自房水和玻璃体。它是眼屈光间质重要的组成成分。主要的病变是其透明度、位置的改变、先天性晶状体形成和形态异常，都会严重影响视力。,第一节 概 述,第一节 白内障,晶体混浊就称为白内障（cataract)，但只有对视力有影响时，才有临床意义。,病因（Etiology),许多因素，如老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒、局部营养障碍等，引起晶状体囊膜损伤，使其通透性增加和丧失屏障作用，或导致晶状体代谢紊乱，都可使晶状体蛋白质发生变性，造成混浊。,分类,病
2、因：分年龄相关性、外伤性、并发性、代谢性、中毒性、辐射性、发育性和后发性。 发病年龄: 先天性和后天获得性。 混浊形态：点状、冠状、板层。 混浊部位: 皮质性、核性、囊膜下。 混浊程度：未熟期、成熟期、过熟期。,临床表现,症状： 视力障碍 对比敏感度下降 屈光改变 单眼复视或多视 畏光和眩光 色觉改变 视野改变 体征：晶状体混浊（晶状体混浊分类方法 晶状体核硬度分级标准）,年龄相关性白内障,是中老年开始发生的晶状体混浊，随着年龄增加，患病率明显增高。由于它主要发生于老年人中，又称老年性白内障。分为皮质性、核性和后囊下三种类型。,病 因,复杂，可能是环境、营养、代谢和遗传等多种因素对晶状体长期综
3、合作用的结果。流行病学研究表明，紫外线照射过多、饮酒过多、吸烟多、妇女生育多、心血管疾病、高血压、精神病、机体外伤等与白内障的形成有关。,1. 皮质性白内障: 最为常见。按其发展过程分为4期。 (1) 初发期: 晶体皮质内出现空泡、水裂和板层分离。空泡为圆形透明小泡，位于前后皮质中央部或晶状体缝附近。水裂的形态不一，从周边向中央逐渐扩大。板层分离多在皮质深层，呈羽毛状。楔形混浊常见。位于前后皮质，尖端向着晶体中心，基底位于赤道部。,临床表现,(2) 未熟期：又称膨胀期。晶体混浊继续加重时，渗透压改变，在短期内有许多水分积聚，晶体急剧肿胀，体积变大，将虹膜向前推移，前房变浅，可诱发急性闭角型青光
4、眼。晶体呈不均匀的灰白色混浊，视力明显减低。,(3).成熟期：晶体内水分和分解产物从囊膜逸出，晶体又恢复到原来体积，前房深度恢复正常。晶体逐渐全部混浊。患眼视力降至眼前手动或光感。从初发期到成熟期可经10多个月至数十年不等。,(4).过熟期: 如果成熟期持续时间过长，经数年后晶体内水分继续丢失，体积缩小，囊膜皱缩，出现不规则的白色斑点及胆固醇结晶，前房加深，虹膜震颤。晶体纤维分解液化，呈乳白色，棕黄色的晶体核沉于囊袋下方，可随体位变化而移动。称为Morgagnian白内障。当晶体核突然下沉后，视力可突然提高。,过熟期白内障囊膜变性，通透性增加或出现细小的破裂。当液化的皮质漏出时，可发生晶体诱发
5、的葡萄膜炎。长期存在于房水中的晶体皮质可沉积于房角，引起青光眼。称晶体溶解性青光眼。过熟期白内障的晶体悬韧带发生退行性变，容易发生晶体脱位。,2. 核性白内障 较皮质性白内障少见，发病年龄较早，进展缓慢。混浊开始于胎儿核或成人核，前者多见，逐渐发展到成人核完全混浊。初期晶体核呈黄色混浊，但很难与核硬化相鉴别。散瞳检查，在周边部环状红色反光中，中央有一暗影，眼底检查可由周边部看清。由于屈光力增加，可发生近视。可发生单眼复视或多视。核性白内障以后逐渐变为棕黄色或棕黑色。此时视力极度减退，眼底已看不清。,3. 后囊下白内障 后囊下浅层皮质出现棕黄色混浊，为许多致密小点组成，其中有小空泡和结晶样颗粒，
6、外观似锅巴状。由于混浊位于视轴，所以早期出现明显视力障碍。,诊断,散瞳后，以裂隙灯检查。根据晶体混浊的形态和视力情况可明确诊断。当视力减退与视力情况不符合时，应进一步检查，避免因晶体混浊而漏诊其他眼病。,治疗,目前药物治疗尚无肯定疗效，因白内障影响生活和工作时，可考虑手术治疗。 手术时机：以往认为最佳手术时机是白内障完全成熟时。目前因手术技术的进步，当视力低于0.3（或0.5），影响工作和生活时即可考虑手术,手术适应症：视功能不能满足需要；妨碍眼后节病的治疗；引起其他眼病；美容需要 禁忌症：不愿手术；没有影响生活质量；不能耐受手术,术前检查 (1) 全身检查：包括血压、血糖、心电图、胸片、肝功
7、等。血糖应控制在8.3mmlo/L。 (2) 眼部检查: 视力、光定位、眼压、角膜内皮、角膜曲率、IOL度数测算等。,手术方法 (1) 白内障针拨术 (2) 白内障囊内摘出术，整个晶体连同囊膜一起摘出。并发症较多。 (3)白内障囊外摘出术。,(4)白内障超声乳化吸出术联合人工晶体植入：应用超声波粉碎较硬的晶体核，吸出摘除白内障。为当今临床上最先进的白内障手术技术。,(5)人工晶体植入术,UY-55SB一体硬性,YA-60BB三体折叠式,Phakic 6 ICL 前房型,先天性白内障,为出生时或出生后第一年内发生的晶体混浊，可为家族性或散发性，可伴发或不伴发其他眼部异常或遗传性、系统性疾病。,病
8、因 1. 遗传因素: 约1/2患者与遗传有关。遗传方式：常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X连锁隐性遗传。相关基因：晶状体基因突变、膜蛋白基因突变、转录调节因子基因突变、细胞骨架蛋白基因突变,2.环境因素: 母亲怀孕头3个月宫内病毒性感染，如风疹、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹、麻疹、水痘、流感病毒等，可引起胎儿的晶体混浊。此时，晶体囊膜尚未发育完全，不能抵御病毒侵犯。母亲怀孕期应用一些药物，如全身应用糖皮质激素、磺胺类药物，或暴露于X线。怀孕期内患有代谢性疾病，如糖尿病、甲状腺功能不足、营养和维生素极度缺乏等。,3.原因不明：多为散发病例,临床表现 可为单眼或双眼。多数为静止性。少数出生后继续
9、发展，也有直至儿童期才影响视力。一般根据晶体混浊部位、形态和程度分类。比较常见的有：,其他： 还有缝性白内障, 为常染色体显性遗传，晶体纤维前后缝出现各种形式的混浊，多为局限性，不发展，对视力影响不大；纺锤形白内障, 为贯穿晶体前后轴，连接前后极的混浊；珊瑚状白内障, 较少见，多有家族史。,诊断：病史、晶状体混浊形态,先天性白内障的治疗,1. 对视力影响不大的，如前极性、冠状和点状白内障，一般不需手术治疗，可定期观察。 2.明显影响视力的完全白内障、绕核性白内障，可选择手术治疗。手术治疗愈早，获得良好视力的机会愈大。一般应尽早手术，但对因风疹病毒引起者不宜早手术，因手术可使潜伏在晶体内的病毒释
10、放，引起虹膜睫状体炎，甚至眼球萎缩。,3. 无晶体眼需进行屈光矫正和视力训练，防治弱视，促进融合功能的发育。常用的方法有： 眼镜矫正 角膜接触镜 IOL植入,外伤性白内障,眼球钝伤、穿通伤和爆炸伤等引起晶体混浊称为外伤性白内障。多见于儿童或年轻人，常单眼发生。 1.眼部钝挫伤所致白内障 2.眼球穿通伤所致白内障 3.眼部爆炸伤所致白内障 4.电击伤所致白内障,代谢性白内障,因代谢障碍引起的晶体混浊称为代谢性白内障。 1. 糖尿病性白内障 2. 半乳糖性白内障 3. 手足搐搦性白内障,并发性白内障,是指眼内疾病引起晶体混浊。由于眼内炎症或退行性病变，使晶体营养或代谢发生障碍，导致混浊。常见于葡萄
11、膜炎、视网膜色素变性、视网膜脱离、青光眼、眼内肿瘤、高度近视及低眼压等。,临床表现：患者有原发病的表现。常为单眼。由眼前段疾病引起的多由皮质混浊开始。由后段疾病引起者，则先于晶体后极部囊膜及囊膜下皮质出现颗粒状灰黄色混浊，并有较多空泡形成，逐渐向晶体核心及周边发展。由青光眼引起者，多由前皮质和核开始混浊，由高度近视引起者多并发核性白内障。 治疗：治疗原发病。已影响工作和生活，如青光眼定位准确，红绿色觉正常，可行白内障手术治疗。不同类型葡萄膜炎引起者，在控制炎症的同时，可考虑行手术治疗,药物及中毒性白内障,长期应用或接触对晶体有毒性作用的药物，或化学制剂可导致晶体混浊，称为药物及中毒性白内障。常
12、见的药物有糖皮质激素、氯丙嗪、缩瞳剂等，化学药品有三硝基甲苯、二硝基酚、萘和汞等。,放射性白内障,因放射线所致的晶体混浊，称为放射性白内障，也有人将其归为外伤性白内障。 主要有以下类型： 1. 红外线所致白内障 2. 电离辐射性白内障 3.微波所致白内障,后发性白内障,是指白内障囊外摘出术后，或外伤性白内障部分皮质吸收后所形成的晶体后囊膜混浊。,病因：术后晶体上皮细胞增生。 临床表现：白内障囊外摘出术后PCO的发生率可高达50%。儿童期白内障术后几乎均发生PCO。后囊膜出现厚薄不均的机化组织和Elschnig珠样小体。影响视力的程度与后囊混浊的程度有关。 治疗：可用Nd:YAG激光将瞳孔区的后
13、囊膜切开。如囊膜过厚，也可行手术切开。,第三节 晶体异位和脱位,正常情况下晶状体由晶体悬韧带悬挂于睫状体上，其轴与视轴几乎一致。由于先天性、外伤或病变等原因使晶体悬韧带缺损或破裂，可引起悬挂力减弱，导致晶体异位或半脱位，如果悬韧带发生完全断裂，可产生晶体完全脱位。,病因,先天性悬韧带发育不全或松弛无力 外伤 眼内病变 :葡萄肿、牛眼或眼球扩张 ,眼内炎症,晶体脱位的临床表现,晶体的半脱位 移位的晶体仍在瞳孔区，虹膜后面的玻璃体腔内。晶体不全脱位产生的症状取决于晶体脱位的程度。移位的晶体如仍在视轴上，则仅出现由于悬韧带松弛，晶体弯曲度增加引起的晶体性近视。如果晶体轴发生水平性、垂直性或斜视性倾斜
14、，可导致用眼镜或接触镜难以矫正的严重性散光。更常见的不全脱位是晶体纵向移位，可出现单眼复试。,晶体全脱位,异位的晶体离开瞳孔区，晶体可移位或产生： 1.瞳孔嵌顿； 2.晶体脱入前房； 3.晶体脱入玻璃体腔，浮在玻璃体上或沉如玻璃体内； 4. 晶体通过角膜溃疡穿孔、巩膜破裂孔脱入结膜下或眼球筋膜下、甚至眼外。,晶体完全离开瞳孔区后，视力为无晶体眼视力，前房变深，虹膜震颤，脱位的晶体在早期随着体位的改变常可移动。,晶体脱位的诊断,病史 症状 裂隙灯检查,晶体脱位的治疗,根据晶体脱位的程度进行治疗： 1. 晶体全脱位：脱入前房内或嵌于瞳孔区者应立即手术摘出。脱入玻璃体内，如无症状可观察，如发生炎症，需将晶体手术摘出。 2.晶体半脱位：如晶体透明，无症状和并发症时，可不必手术。可试用眼镜矫正视力，如有发生全脱位的可能，或眼镜不能矫正视力者，可考虑手术治疗。,第四节 晶状体先天异常,晶状体先天异常包括晶状体形成的异常、形态异常、透明度异常和位置异常。 一、晶状体形成异常 晶状体形成异常包括先天性无晶状体、晶状体形成不全和双晶状体等 ，无特殊疗法。 二、晶状体形态异常 :球形晶状体 、圆锥形晶状体 、晶状体缺损 、晶状体脐状缺陷 。无症状和无并发证时一般不必治疗。对于球形晶状体并发青光眼者，应用睫状体麻痹剂使晶状体悬韧带拉紧，使晶状体后移，解除瞳孔阻滞。,
