1、呼吸系统及纵隔 南京医科大学第二附属医院 李海歌,胸部有很好的自然对比,X线检查是首选的方法 CT也是重要的检查方法,它密度分辨率高,对小病变的发现、显示病变的细节优于胸片。增强扫描有利于血管病变的诊断、区别肺门增大的原因以及纵隔病变与心脏大血管的关系。HRCT扫描对弥漫性肺间质病变及支气管扩张有突出效果。三维重建还可获得支气管内镜类似的效果,MRI对纵隔肿瘤的定位、定性价值较大,根据流空效应有利于了解肿瘤与心脏大血管的关系 介入放射:支气管动脉栓塞和灌注术对控制肺部大出血、治疗肿瘤有重要作用。CT引导下穿剌活检术已广泛应用,正常X线表现,胸 膜,只有走向与X线平行时才能显示 水平裂 斜裂 侧
2、位胸片上可见。从T4、5斜向前 下方,终止于前肋膈角或后方23cm,肺,肺 野,肺 门,由肺动脉、静脉、支气管、淋巴结、神经及周围结缔组织构成 右肺门 上叶后静脉或下后干静脉与右下肺动脉构成肺门角,右下肺动脉内为中间段支气管,可测量其宽度。正常成人不大于15mm 左肺门 上有肺动脉弓,呈逗点状。左肺门比右肺门高,肺门增大:血管增粗、肿块、淋巴结增大 肺门缩小:血管变细。 肺门移位:肺不张、大块纤维化牵拉。 肺门密度增高:炎症、水肿、肺门前后肿块,肺纹理,主要由肺动脉分支构成,气管、支气管,气管和肺门区的主支气管、叶支气管在高千伏胸片上可以显示 肺段以下支气管不能显示,只有在支气管走向与X线平行
3、时呈小圆圈状,支气管造影时能清晰看见其形态和分支 支气管分支与肺叶、肺段解剖一致。正常分级为1523级,肺实质和肺间质,肺实质:具有气体交换功能的含气间隙和结构 肺间质:肺的支架组织网。位于支气管、血管周围(支气管血管鞘,又称轴位间质),小叶间隔和胸膜下(又称周围间质),两者之间的间质网,包括肺泡间隔,又称实质性间质,纵 隔,位于两肺之间,包括心脏、大血管、气管、食道、淋巴组织、胸腺、神经组织等,病变之基本X线表现,支气管阻塞,肺过度充气(hyperinflation),与肺气肿之间的区别在于后者有肺泡壁破坏。 局限性肺过度充气 为支气管不完全性阻塞所致的活瓣作用。可因腔内异物、肿瘤、肉芽肿、
4、分泌物或周围淋巴结、肿瘤等压迫所致 X线表现为:局部透明度增加,尤以呼气时为著。大气道不完全阻塞可引起纵隔摆动,吸气时纵隔位中,呼气时纵隔向患侧移位,代偿性肺过度充气 弥漫性阻塞性肺气肿 表现为肺透明度增加,肺纹理稀疏,肋间隙增宽,肋骨呈水平位,胸廓前后径增大。膈低平,活动度下降,可呈波浪膈,阻塞性肺不张,肺不张最多见为支气管阻塞所致。表现为体积缩小,密度增高,周围代偿性改变(代偿性肺气肿、肺门移位、纵隔偏移、膈上抬、肋间隙变窄等),肺 实 变,肺泡内气体被渗出的液体、蛋白质及细胞所代替,肺组织发生实变。,X线表现:不同范围的斑片状阴影,中央密度较高,边缘密度较淡。边缘模糊。 有融合倾向。含气
5、支气管在周围实变对比下可以显示,又称支气管气像(air bronchogram),结 节 状 阴 影,腺泡性结节影 直径1cm(27mm),边缘较清楚。病理基础为肉芽肿、小肿瘤、出血、血管炎等。最常见为肺结核增殖性病变、慢性炎症 粟粒状结节影 直径小于4mm,呈小点状结节影。常为粟粒型肺结核、结节病、癌性淋巴管炎等,肿 块 阴 影,肿块阴影指圆形或类圆形致密块影,可单发或多发。常见为肺癌,结核球,炎性假瘤,错构瘤等,转移性肿瘤常多发,空洞及空腔阴影,空洞为肺部病变组织发生坏死、液化,坏死组织经引流支气管排出而形成。常见于结核、炎症、肿瘤。 厚壁空洞 洞壁厚度3mm 干酪性肺炎形成的空洞常小而多
6、发,如虫蚀样,又称虫蚀样空洞 化脓性肺炎、肺脓肿形成的空洞周围常有明显的炎性浸润 癌性空洞发生于肿块的基础上 空洞如液化快,支气管排导不畅常可见液平 薄壁空洞 洞壁厚度3mm 常见于肺结核慢性阶段,空腔指原有腔隙扩大形成的含气囊肿,如肺大泡、支气管扩张、肺 囊肿等,网状、细线状及索条影,大支气管、血管周围间质的病变可表现为肺纹理增粗,边缘模糊,支气管断面表现为支气管壁增厚。小支气管血管周围间质、小叶间隔等病变表现为索条状、网状及蜂窝状阴影,弥漫性网、线、索条状阴影常见于特发性间质纤维化、慢支、癌性淋巴管炎、结节病、尘肺等 局限性纤维化,即疤痕,也可表现为索条阴影,粗细不一,走向僵硬。大块纤维化
7、呈大块致密影,周围组织有明显牵拉改变,钙 化,钙化主要见于: 病变愈合阶段 某些疾病也可发生钙化,如错构瘤、肺囊肿、骨肉瘤肺转移等 X线表现: 金属密度的高度影,大小、形状不一。肺错构瘤其中可有爆米花样钙化。肺囊肿呈弧形钙化。有一定特征性,胸 膜 病 变,胸 腔 积 液,游离性积液 少量(300ml) 肋膈角变钝 中等量 形成外长高内低之渗液曲线 大量 上缘超过第二前肋间,纵隔向对侧移位,局限性积液 包裹性积液:切线位时呈胸壁向肺野突出半圆形或梭形致密影,与胸壁夹角为钝角 肺下积液 叶间积液,胸 腔 积 液,局限性积液 包裹性积液 肺下积液:液体位于肺底与膈之间。表现为肺底上抬如膈肌上升。卧位
8、时,液体流向胸腔后部,一侧胸腔密度升高,可见膈肌位置正常 叶间积液,胸 腔 积 液,局限性积液 包裹性积液 肺下积液 叶间积液:积液位于叶间裂中,表现为相当于叶间裂位置梭形致密影,其两尖端与叶间裂相连,胸 腔 积 液,气胸与液气胸,气胸 可见压缩的肺,其外方为肺纹理的气胸带 液气胸,气胸与液气胸,气胸 液气胸 在气胸的基础上,见一横贯胸腔的气液平,胸膜肥厚、粘连、钙化,胸膜肥厚、粘连: 肋膈角变平,肋运动受限。膈胸膜粘连呈幕状突起。广泛的胸膜增厚可致肺野密度增高,肋间隙变窄,纵隔移位。叶间裂厚度大于1mm,视为叶间裂增厚 胸膜钙化: 为片状、条状、斑块状致密影。与骨性胸壁间常有一透亮间隙,为增
9、厚之胸膜,胸部 C T,肺野和肺门,肺血管走向,由粗渐细,断面呈圆形或椭圆形。由于仰卧位扫描肺血的坠积效应,两肺后下部血管纹理较粗,勿误为异常 正常肺门主要为支气管、肺动脉和肺静脉的轴位图象。肺叶肺段支气管与肺门血管,特别肺动脉的相对关系、伴行关系及管径大小较为恒定。肺动脉与伴行的支气管之管径相近。 右肺门处之肺动脉分支从上而下先于支气管内侧,再于前方,再于外侧 左肺门之肺动脉,先内再后再外 两肺门处之肺静脉均为先外,再前,再内,胸部病变的基本CT表现,阻塞性肺不张 体积缩小,密度增高,边缘清楚,增强效应明显,周围有代偿性改变 右上叶不张 左上叶不张 右中叶不张 两下叶不张,肺气肿和肺过度充气
10、 小叶中央型肺气肿 为小叶中央部分呼吸细支气管及其壁上肺泡扩张,其它上叶周边部肺泡无扩张。早期多见于肺上部 全小叶肺气肿 间隔旁型肺气肿 疤痕旁肺气肿,肺气肿和肺过度充气 小叶中央型肺气肿 全小叶肺气肿 病变累及整个小叶,在两肺形成较大范围无壁低密度区,好发生在两中下肺,常合并肺大泡形成 间隔旁型肺气肿 疤痕旁肺气肿,肺气肿和肺过度充气 小叶中央型肺气肿 全小叶肺气肿 间隔旁型肺气肿 病变累及小叶边缘部分,多于胸膜下,沿胸膜、叶间裂、纵隔旁分布。表现为胸膜下小气泡,常并有胸膜下大泡形成 疤痕旁肺气肿,肺气肿和肺过度充气 小叶中央型肺气肿 全小叶肺气肿 间隔旁型肺气肿 疤痕旁肺气肿 疤痕收缩常引
11、起周围肺局限性气肿改变,肺实变 因各种原因可形成肺不同范围的实变。常见支气管充气征。密度较低时呈毛玻璃改变,肺肿块 CT在这方面的优势 能发现隐蔽部位的病变,如脊椎旁,膈后,心后等 更确切观察肿块内变化,如坏死,钙化,含有脂肪等 HRCT能显示瘤体内及边缘的细微变化及与周围肺组织的关系 增强扫描可观察肿块增强情况,以便于其鉴别诊断,良性肿块的特点 多为圆形或椭圆形,边缘锐利,密度均匀 大多直径小于3cm 结核球可有钙化,错构瘤钙化呈爆米花样,并有脂肪 周围有卫星灶,近胸膜处有胸膜粘连,恶性肿块的特点: 肿块有分叶 有放射状,短而细的毛刺 胸膜凹陷 近肺门侧肺纹理聚拢,紊乱 肿块边缘之支气管呈截
12、断,变窄,管壁增厚 肿块内可见12mm的小泡征及支气管充气征,常见于腺癌 向周围浸润,可累及胸壁、肋骨、纵隔,并可发现肺门及纵隔淋巴管增大 可形成空洞,特点为厚壁、偏心、内缘不规则,有瘤结节,空洞与空腔 能显示X线不能看到的空洞,观察时要注意到空洞和空腔的数目、部位、洞壁的厚度、洞壁的内缘和外缘的形态、洞内容和周围的情况,肺间质病变 肺间质病可以发生于多种疾病如慢性间质性质、特发性间质纤维化、结节病、癌性淋巴管炎、结缔组织病(红斑性狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、皮肌炎)、尘肺(矽肺、煤矽肺、石棉肺)、组织细胞病、淋巴管肌瘤病等,HRCT反映肺间质病变病理改变的征象 界面征:间质增厚,与周围肺组
13、织对比的界面出现不同的表现,称为界面征。如为液体则边缘光滑;如为肿瘤或肉芽肿则可表现为结节状界面 小叶间隔及小叶中心结构增厚 胸膜下线:位于胸膜下1cm以内,呈25cm长纤细弧形线影。由增厚小叶间隔相连而成 长疤痕线:走行不定。可并有肺结构扭曲,HRCT反映肺间质病变病理改变的征象 蜂窝样改变:为610mm大小,壁厚约0.81mm多发性腔,多分布于胸膜下34cm范围内或近叶间胸膜处。病理上为折叠破坏的肺泡壁及气道壁,为纤维化后期改变 结节影:间质结节位于支气管血管束、小叶间隔、胸膜下及叶间裂处;实质性结节位于小叶实质内,边缘较模糊。结节可以是肉芽组织、肿瘤、纤维组织或腺泡性炎症 肺结构扭曲变形
14、及牵拉性支气管扩张 磨玻璃样改变:代表活动性肺泡炎,肺泡腔内有少量渗液,肺泡壁肿胀,肺泡壁增厚。表现为片状略高密度影,其中仍可见肺纹理,如毛玻璃样,胸膜病变 可显示胸膜病变掩蔽下肺的病变。根据密度可区分渗液为液性、实性或乳糜性。对胸膜病变显示也十分清晰,可发现胸膜增厚,钙化,肿块,并可发现病变有无累及胸壁,常见病影像学诊断,肺炎,大叶性肺炎 lobar pneumonia 病理上分为: 充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。 影像学表现 充血期:X线上可无异常表现,或仅表现为肺纹理增多,肺透明度下降 CT上表现为磨玻璃样改变 肝变期:肺段或肺叶实变,其中可见支气管充气像(CT显示更清楚) 消
15、散期:不规则斑片状,吸收迟于临床,小叶性肺炎(支气管肺炎) lobular pneumonia 病理: 支气管肺炎大多由支气管炎及细支气管炎发展而来。包括小支气管炎病症,肺间质炎症,肺小叶渗出、实变的混合病变。细支气管有不同程度阻塞,可出现肺气肿和小叶性肺不张,影像学表现: 病变部位:两肺中下野的内中带 肺纹改变:增多、增粗、模糊 小叶性炎症:沿支气管分布。呈斑片状模糊致密影,有融合倾向。可伴有局限性肺气肿 CT表现:两中下肺支气管血管束增粗,有大小不同结节和片状阴影,12cm大小,边缘模糊。病变之间除正常含气肺组织外,还有12cm类圆型透亮阴影,代表小叶性过度充气,肺结核 病理: 结核性肺泡
16、炎 增殖性病变,结核性肉芽肿 进展:酪性坏死、液化、支气管和血行播散 愈合:吸收、纤维化、空洞净化,分类及影像学表现: 原发型肺结核(型) 血行播散型肺结核(型) 继发性肺结核(型) 结核性胸膜炎(型) 其他肺外结核(型),原发型肺结核,原发综合征 原发灶:近胸膜处渗出性病灶,病变可大可小。CT表现为小叶或小叶融合性病灶 结核性淋巴管炎:条索状,可被周围病灶掩盖 结核性淋巴结炎:肺门及纵隔淋巴结增大,CT显示更为清楚。压迫支气管可引起肺不张 胸内淋巴结结核,原发型肺结核,原发综合征 胸内淋巴结结核 肿块型 炎症型:伴有淋巴结周围炎,血行播散型肺结核,急性血行播散型肺结核 大量结核菌一次或短期多
17、次进入血液播散至肺部。表现为两肺均匀分布粟粒大小的结节,密度相同,肺纹理不能显示。透视常难以分辨。CT能较早发现病变。表现为两肺广泛分布12mm小点状结节,密度均匀,分布均匀,与支气管走向无关 亚急性或慢性血行播散型肺结核,血行播散型肺结核,急性血行播散型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核 少量多次血播。表现为大小不一,密度不同,以两中上肺为主。陈旧性病灶可为钙化,近期病灶表现为增殖或渗出,继发型肺结核,好发部位:肺尖、锁骨下区。上叶的尖后段和下叶的背段。 多型性改变 干酪型肺炎 结核球 晚期表现,继发型肺结核,好发部位 多型性改变: 不同病理时相的病灶重叠在一起 干酪型肺炎 结核球 晚期表
18、现,继发型肺结核,好发部位 多型性改变 干酪型肺炎: 可占据肺段或肺叶,其中有虫蚀样空洞。支气管播散引起小叶性干酪性肺炎 结核球 晚期表现,继发型肺结核,好发部位 多型性改变 干酪型肺炎 结核球: 直径大多为23cm。圆形或椭圆形,境界清楚,密度均匀,也可见小空洞及钙化(层状、环状或斑点状)。周围常有纤维增殖性病灶,称卫星灶 晚期表现,继发型肺结核,好发部位 多型性改变 干酪型肺炎 结核球 晚期表现 纤维厚壁空洞,广泛纤维化及支气管播散灶共同存在。并有代偿性肺过度充气、支气管扩张及肺源性心脏病,肺 肿 瘤,肺肿瘤分为原发性和转移性两种。原发性肿瘤又分为良性和恶性。肺部恶性肿瘤居多。其中98%为
19、原发性支气管肺癌,肺癌分为小细胞及非小细胞肺癌。 非小细胞肺癌又分为鳞状细胞癌、腺癌、复合癌和大细胞未分化癌。 细支气管肺泡癌属于腺癌。 复合癌最常见的为腺鳞癌。,肺 肿 瘤,根据肺癌发生的部位又分为 中央型:发生于肺段支气管以上支气管的肺癌 外围型:发生于肺段支气管以下 细支气管肺泡癌:发生于细支气管或肺泡上皮,肺 肿 瘤,根据生长方式 中央型: 管内型 管壁型 管外型 外围型 肿块型 炎症型 弥漫型,肺 肿 瘤,肺肿瘤影像学表现,中央型肺癌,肺门部肿块 支气管腔改变 支气管阻塞所致改变 转移 CT表现,中央型肺癌,肺门部肿块 支气管腔改变 支气管阻塞所致改变 转移 CT表现,中央型肺癌,肺
20、门部肿块 支气管腔改变 支气管阻塞所致改变: 阻塞性肺过度充气 阻塞性肺炎:不易吸收,同一部位反复发作 阻塞性肺不张:肺不张合并肿块,肺不张合并转移是其特点 转移 CT表现,中央型肺癌,肺门部肿块 支气管腔改变 支气管阻塞所致改变 转移: 纵隔直接累及和淋巴结转移 胸膜转移 肺转移 胸壁转移 远处转移 CT表现,中央型肺癌,肺门部肿块 支气管腔改变 支气管阻塞所致改变 转移 CT表现 支气管壁增厚,不规则 支气管腔狭窄、中断,仿真支气管镜显示清楚 肺门部肿块,不规则,分叶状 阻塞性肺气肿,阻塞性肺不张,阻塞性肺炎 侵犯纵隔,淋巴结增大(直径15mm,肺门部10mm),外围型肺癌,早期表现为轮廓
21、模糊的结节状病灶 空泡征: 为残留肺泡或粘液 分叶征象: 生长不均衡,周围血管和支气管的限制 毛剌征象: 肿瘤沿血管及间质浸润有关 胸膜凹陷征: 肿瘤的成纤维反应 空洞形成: 偏心性,内壁不规则或呈结 节状,CT表现 对肿瘤边缘、形态、瘤周表现、内部结构及密度变化显示更为清澈。对小肿瘤可显示空泡征及含气支气管征、分叶、毛剌和胸膜凹陷。增强扫描时CT值增加可大于20HU。,外围型肺癌,细支气管肺泡癌,孤立肿块:其中可见小泡征、含气支气管征 肺炎型:如炎性浸润 弥漫型:两肺弥漫性,大小不等结节、斑片影。融合成大片癌性实变,CT表现 对小泡征、含气支气管征、毛剌及胸膜凹陷征等显示更为清楚。因含有较多粘液,癌性浸润及实变常密度较低,其中可见血管影,有一定特征性,纵隔原发性肿瘤,纵隔原发性肿瘤,前纵隔常见肿瘤 胸内甲状腺肿:气管旁,密度高,可有钙化 胸腺瘤:大血管根部。恶性表现为包膜不完整,累及周围组织,胸膜和肺,淋巴结增大 畸胎瘤:其中有钙化,脂肪 中纵隔常见肿瘤 后纵隔常见肿瘤,纵隔原发性肿瘤,前纵隔常见肿瘤: 中纵隔常见肿瘤: 恶性淋巴瘤:常累及多组淋巴结,并可融合成块 支气管囊肿:境界清楚,水密度 后纵隔常见肿瘤,纵隔原发性肿瘤,前纵隔常见肿瘤: 中纵隔常见肿瘤: 后纵隔常见肿瘤 神经源性肿瘤:与脊柱,肋骨关系密切,