1、颈椎病,王诗军,颈肩部疼痛 四肢麻木无力 上肢放射痛 头晕恶心,A,B,C,D,病例A,女，24岁，白领。 主诉：颈后及双肩部疼痛三年，逐渐加重。,?,病史,无外伤,无落枕 疼痛多发生在下午，逐渐加重 时重时轻，休息后可以缓解 无四肢麻木、疼痛 行走良好,查体,颈后及双肩胛上区广泛轻压痛 双上肢皮肤痛觉无减退 双上肢肌力V级 双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射对称引出 Hoffmman双侧（-） 双肩关节活动良好,X线照片：,读片要点（1）,1、颈椎纵轴,2、钩突,3、钩椎关节,4、棘突,5、C7横突,读片要点（2）,1、颈椎曲度,2、椎间隙,3、颈椎前缘骨赘,4、关节突关节,5、寰椎前弓,6、寰
2、椎后弓,7、寰齿关节,8、齿状突,颈椎的解剖特点,椎间盘 纤维环 髓核 关节突关节 斜度小，约45 Luschka关节(钩椎关节) 后纵韧带 黄韧带,X线照片：,总结,颈肩痛，与工作姿势有关，时重时轻，无神经症状 神经系统检查正常 X线片除曲线欠佳外，其余未见明显异常,诊断,颈肩部肌筋膜炎,鉴别诊断,肩周炎 肩袖损伤 肩部肿瘤 颈部炎症、结核 颈部肿瘤 心脏疾患,定义,颈肩性肌筋膜炎是由于颈、肩部软组织在遭受急性损伤未愈或长期慢性劳损后可使肌肉、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪、肌腱等产生不同程度的无菌性炎症反应。,特点,颈肩部广泛疼痛、酸胀、沉重感，僵硬，严重时可以活动受限，可向后头部及上臂放
3、散。疼痛呈持续性。可因感染、疲劳、受凉、受潮等因素而加重。 查体见颈部肌紧张，压痛点常在棘突及棘突旁斜方肌、菱形肌等，压痛局限，不沿神经走行放散。该病发病缓慢，病程较长。 X线多为阴性结果。,治疗,注意工作姿势 锻炼身体 热敷、理疗 非甾体消炎止痛药,治疗,治疗,病例 B,患者男性，56岁 主诉” 四肢乏力、双手麻木、行走不稳3月”,病史,患者3月前手足无力，行走困难，踩棉花感，胸部有束带感；双手发麻，于外院行头颅CT检查未发现病灶 经理疗及药物对症等治疗后症状略减轻，但仍四肢力弱，双手麻木，持物易坠落，双腿发紧，行走不稳，逐渐出现排尿延迟，有尿不尽感。 无四肢放射痛，无头晕、头痛、眼花、耳鸣
4、等症状 发病来饮食、睡眠尚可，无发热，大便正常。,查体,T36.5, R19次/分, P68次/分, BP120/75mmHg 一般状况好，神志清楚，心肺腹部查体未见异常。,查体,骨科情况： 步态不稳 颈椎生理前突消失，各棘突及椎旁无压痛，颈椎活动度可 双侧Spurling test()，双侧Eaton test() 双手掌及手指均痛觉减退。四肢肌力减弱(IV级)。双手细小动作失灵，手指对掌运动笨拙，握力差。双下肢肌张力增高，四肢腱反射亢进， 双侧Hoffmanns sign(+)、Babinskis sign(+)、踝阵挛(+),病例特点：,1. 老年男性，亚急性病程。 2.摔倒后四肢乏力、
5、双手麻木、行走不稳3月。行走有踩棉花感，胸部有束带感，逐渐出现排尿延迟。无四肢放射痛，无头晕、头痛、眼花、耳鸣等症状。 3. 查体：步态不稳。颈椎生理前突消失，各棘突及椎旁无压痛，颈椎活动度可。双侧Spurling test()，双侧Eaton test()。双手细小动作失灵，手指对掌运动笨拙，握力差。双手掌及手指均痛觉减退。四肢肌力减弱(IV级)。双下肢肌张力增高，四肢腱反射亢进，双侧Hoffmanns sign(+)、Babinskis sign(+)、踝阵挛(+) 。,X线照片,读片要点（3）,读片要点（4）,A,B,B/A75%,X线照片,颈椎MRI,C2/3,C3/4,C4/5,C5
6、/6,颈椎纵断面,颈椎横断面,初步诊断,脊髓型颈椎病 (C3/4, C4/5, C5/6),颈椎病,定义 由颈椎间盘退行性变，继发椎间关节退行性变，刺激或压迫神经根、脊髓、椎动脉或食管等组织，并引起症状或体征,北京大学第一医院骨科邑晓东,37/49,颈椎病,分型 神经根型(cervical spondylotic radiculopathy) 脊髓型(cervical spondylotic myelopathy) 交感型(sympathetic cervical spondylosis) 椎动脉型(vertebral artery type of cervical spondylosis)
7、其他型（食道压迫型） 混合型,神经根型颈椎病,由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。 在各型中发病率最高，约占60-70%，是临床上最常见的类型。 多见于30-50岁者，男性多于女性1倍,神经根型颈椎病,神经根型颈椎病,典型临床症状： 上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。 患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落 晚期可以出现肌肉萎缩,神经根型颈椎病,典型体征 椎间孔挤压试验（Spurling征）阳性 臂丛神经
8、牵拉试验（Eaton征）阳性 神经支配区感觉障碍、感觉减退或感觉过敏 神经支配区肌力减退（晚期可见肌肉萎缩） 上肢腱反射减弱或消失,脊髓型颈椎病,由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内压迫颈脊髓所致 发病率占颈椎病的12-20% 以40-60岁的中年人为多，合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小,脊髓型颈椎病,典型临床症状： 多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳。患者双脚有踩棉感。 出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精
9、细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。 躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。 部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。 病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。,脊髓型颈椎病,典型体征 颈部多无体征。 上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常 肌力下降，双手握力下降 四肢肌张力增高，可有折刀感 腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反
10、射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。 浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。,交感型颈椎病,由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱 交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。,交感型颈椎病,交感型颈椎病(sympathetic) 症状复杂，多为交感神经兴奋症状，少为交感神经抑制症状。与体位或活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多或劳累时明显，休息后好转 头部症状：头晕，头痛，头沉，枕部痛，偶有头晕而跌倒 眼部症状：眼胀
11、，视力变化，视物不清 耳部症状：耳鸣，听力下降 胃肠道 症状：恶心，呕吐，腹胀，腹泻，咽部异物感 心血管症状：心悸，心律失常，血压变化 面部或一肢体多汗，无汗，麻木，不按神经节段分布 临床检查：无特殊,椎动脉型颈椎病,当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压 椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状。,椎动脉型颈椎病,发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。 下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置
12、时发生。 偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。,椎动脉型颈椎病典型发作病史,椎动脉型颈椎病,DSA MRA,混合型颈椎病,同时存在两种或两种类型以上颈椎病的临床表现,初步诊断,脊髓型颈椎病 (C3/4, C4/5, C5/6),鉴别诊断,颈椎后纵韧带骨化症（ Ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL） 肌萎缩侧索硬化（Amyotrophic lateral sclerosis） 脊髓空洞症（Syringomyelia） 颈椎管内肿瘤（ Tumor of cervical spinal canal ） 颈椎结核（
13、Turberculosis of cervical vertebrae ）,颈椎后纵韧带骨化症,颈椎后纵韧带异常增值并骨化所致椎管容积减小出现脊髓、神经受压症状。 后纵韧带骨化病因尚不清楚，多见于黄种人，与遗传代谢、外伤等因素有关。 病史较长，四肢和大小便功能障碍逐渐加重。 四肢感觉障碍、肌力减退、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。 颈椎X线、CT可见骨化后纵韧带,颈椎后纵韧带骨化症,肌萎缩侧索硬化,侧索硬化发病年龄较早，常在40岁前后起病，年青者甚至30岁左右。 一般均无感觉障碍，常先从肌无力开始，且病情发展快。 以上肢先发者为多，尤以手内在肌萎缩为首发症状，并迅速向前臂、肘部及肩部发展，
14、甚至引起颈部肌肉无力与萎缩。 EMG示胸锁乳突肌和舌肌出现自发电位,肌萎缩侧索硬化,脊髓空洞症,脊髓慢性退行性病变，以髓内空洞形成及胶质增生为特点。 青壮年发病 感觉分离现象 痛觉及温度障碍，触觉及深感觉则基本正常，此现象称之为感觉分离性障碍。颈椎病患者则无此种现象。 营养性障碍 关节处可引起过度之增生及磨损性改变，甚至出现超限活动，但无痛感，此称之为Charcot（夏科氏）关节,脊髓空洞症,治疗,原则：一经确诊，及时手术治疗 手术方式：颈椎前路手术/颈椎后路手术 前路手术：(间盘切除、椎体部分切除、椎体次全切除)+（植骨、Cage植入、钛板固定） 后路手术：单开门减压术，双开门减压术，椎弓切
15、除术，后路固定术,前路手术示意图（1）,前路手术示意图（2）,ACDF+Cage术后X线,前路手术示意图（2）,颈前路椎体次全切术后X线,后路手术示意图,颈椎后路单开门术后X线,颈椎前后路联合手术术后X线,颈椎前路人工间盘置换术示意,病例 C, 患者女性，46岁。 左侧颈肩痛伴左上肢放射痛、左手麻木2年余。,病史,患者2年来常感左侧颈肩部疼痛，并向左上肢放射，逐渐出现左上肢酸胀，左手拇、示指麻木。 经理疗、牵引及药物对症等治疗后症状可减轻，但2年来反复发作。 患者无下肢乏力，无行走不稳及踩棉花感，无头晕、头痛、眼花、耳鸣等症状。 发病来饮食、睡眠尚可，无发热，大小便正常。,查体,步态正常。 颈
16、椎生理前突消失，颈项部肌肉紧张，左侧斜方肌有压痛。颈椎活动度受限，后伸时出现左上肢放射痛。 Spurling test左(+)，右()，Eaton test左(+)，右()。 左肩部无畸形、无压痛，左肩上举时疼痛，活动度正常。 左手拇、示指及虎口区痛觉减退 四肢肌张力、肌力正常，腱反射正常，双侧Hoffmanns sign()、Babinskis sign()。,病例特点,中年女性，慢性起病，病程2年。 左侧颈肩痛伴左上肢放射痛、左手麻木2年余。反复发作，无下肢乏力，无行走不稳及踩棉花感，无头晕、头痛、眼花、耳鸣等症状。 3. 查体：步态正常。颈椎生理前突消失，颈项部肌肉紧张，左侧斜方肌有压痛
17、。颈椎活动度受限，后伸时出现左上肢放射痛。Spurling test左(+)，右()，Eaton test左(+)，右()。左肩部无畸形、无压痛，左肩上举时疼痛，活动度正常。左手拇、示、中指痛觉减退，四肢肌张力、肌力正常，腱反射正常，双侧Hoffmanns sign()、Babinskis sign()。,颈椎X线,颈椎X线,读片要点（3）,初步诊断,神经根型颈椎病(C5/6，左侧),鉴别诊断,胸廓出口综合征 肘管综合征 腕管综合征 颈神经根肿瘤 肺Pancoast肿瘤,胸廓出口综合征,胸廓出口综合征是锁骨下动，静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。 如手臂冰凉、容易疲劳或肩手臂或
18、手有钝性疼痛，做上肢超过头部的活动时困难等。,肘管综合征,腕管综合征,治疗,神经根型颈椎病以保守治疗为主； 一般治疗：避免长时间低头，注意颈部放松、休息； 围领； 牵引、理疗； 推拿和按摩 药物治疗：非甾体抗炎药，神经营养药，肌松驰剂；,治疗,手术指征： 保守治疗4-6周症状加重 根性疼痛剧烈 保守治疗半年无效或反复发作影响工作和生活 上肢肌肉（尤其是手内在肌）萎缩 手术方式：前路/后路,病例 D,反复眩晕，与颈部姿势有关，伴偏头痛、耳鸣、视力障碍。,病史,反复眩晕，与颈部姿势有关，站立时加重，平卧后减轻。 伴偏头痛、耳鸣、视力障碍 不伴四肢麻木、疼痛；不伴大小便异常,查体,颈部过伸位头晕加重
19、； 四肢感觉对称，肌力正常，肌张力不高，四肢腱反射对称引出； 双Hoffmanns sign()、Babinskis sign(),颈椎X线,颈椎X线,读片要点（4）,初步诊断,交感型颈椎病？ 排除性诊断 症状+影像学+试验性治疗,鉴别诊断,耳源性眩晕：美尼耳氏综合征、耳石症、耳内听动脉栓塞。 脑源性眩晕：椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞；脑部肿瘤；脑外伤后遗症等 血管源性眩晕：高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等 眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等。 其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。,治疗,保守治疗 一般治疗：避免长时间低头，注意颈部放松、休息； 围领； 牵引、理疗 手术治疗,颈肩部疼痛 四肢麻木无力 上肢放射痛 头晕恶心,A,B,C,D,小结,小结,颈椎病的定义、分型 神经根型颈椎病的诊断和鉴别诊断 脊髓型颈椎病的诊断和鉴别诊断 颈椎病的治疗,Thank You!,
