1、第十章 PET/CT在肿瘤诊断治疗 中的应用显像 福建医科大学附属协和医院 林天生,肿瘤代谢显像分类,糖代谢显像 氨基酸代谢显像 磷脂代谢显像 核酸代谢显像,一、糖代谢显像 糖代谢是核医学代谢显像中最常用、最经典的显像方法。18F-FDG是临床上应用最多的肿瘤代谢显像剂。 应用18F-FDG进行PET显像可获得可靠的葡萄糖代谢影像，借助生理学模型和参数，对局部放射性经过换算还可以获得局部组织葡萄糖代谢的定量功能图像，清晰地显示与定位葡萄糖代谢增高的肿瘤病灶和葡萄糖代谢减低的其它病灶。,（一）显像原理,FDG为葡萄糖类似物，静脉注射18F-FDG后，在葡萄糖转运蛋白的帮助下通过细胞膜进入细胞，在
2、细胞内的18F-FDG通过己糖激酶的作用下磷酸化，生成6-磷酸脱氧葡萄糖（6-PO4-18F-FDG)，由于6-PO4-18F-FDG不能进一步代谢，而滞留在细胞内达几小时。在葡萄糖代谢平衡状态下， 6-PO4-18F-FDG滞留量大体上与组织细胞葡萄糖消耗一致，因而18F-FDG能反映体内的葡萄糖利用状况。 葡萄糖为组织细胞能量的主要能源之一，绝大多数恶性肿瘤细胞具有高代谢特点，特别是其分分裂增殖比正常细胞快，能量消耗相应增加，需要葡萄糖的过度利用，肿瘤细胞内可积聚大量的18F-FDG，经PET显像可显示肿瘤的部位、形态、大小、数量及肿瘤内的放射性分布。,（二）显像方法,1患者准备 禁食4-
3、6小时，控制血糖 非DM者6.1 mmol/L , DM者8.3 mmol/L 2注射显像剂 安静状态休息20分钟以上，iv 8-10 mci。 3图像采集 4060分钟后进行全身发射扫描和透射扫描 4.图像处理及重建 对采集数据进行时间和组织衰减校正，根据仪器与图像条件选择合适的滤波涵数进行图像重建。 5.图像分析 （1）视觉分析 （2）半定量分析 计算T/NT、 SUV 常用指标：标准摄取值(Standard uptake value, SUV),T/NT 是计算肿瘤/非肿瘤组织的18F-FDG摄取比值， SUV描述的是FDG在肿瘤组织与正常组织中摄取的情况， SUV值越高，则恶性肿瘤的可
4、能性越大。计算公式： 组织FDG浓度（kBq/g) SUV FDG注射量（kBq)/体重（g）,（三）、影像分析,正常情况下，大脑皮层代谢主要以葡萄糖为底物，因此FDG浓聚较高。心肌利用何种底物依赖于激素水平和代谢状态。禁食情况下心肌主要利用游离脂肪酸；饭后或给予葡萄糖后，葡萄糖利用率和FDG摄取增加。因此，进行心肌研究时，静脉内注射葡萄糖可促进心脏摄取FDG。但肿瘤显像时必须禁食，因为血中葡萄糖水平升高会与FDG形成竞争，导致肿瘤摄取减少。 年轻病人有时可见胸腺摄取。大量运动时脊柱旁、颈部和其它骨骼肌肉可以摄取18F-FDG。未做衰变校正时外周皮肤可见明显的放射性显影。肝、脾、胃、肠和肾摄取
5、18F-FDG。,影响18F-FDG摄取增加因素： 1）、手术后6个月内的伤口； 2）、哺乳期乳腺组织； 3）、肉芽肿组织、感染和其它炎症反应； 4）、放射性肺炎、博莱霉素治疗后肺实质摄取增加，放疗后胸膜摄取增加。 影响18F-FDG摄取减少因素： 放化疗可使肿瘤18F-FDG摄取减少。,18F-FDG PET正常表现,脑是积聚FDG最多的器官； 肝、脾和骨髓会摄取少量FDG。 胃及肠道可见不同程度的显像剂摄取分布。 纵隔、食管、乳腺以及骨盆的大血管内。 心肌的FDG摄取量因人而异。 泌尿系统。 紧张不安的患者，肌肉中可见放射性分布。 咽部环甲、环杓软骨后肌肉可因交谈而摄取FDG。,（四）适应
6、症,1.早期诊断和寻找肿瘤原发灶； 2.脏器肿块良恶性的鉴别诊断。 3.恶性肿瘤分期与分级及肿瘤转移灶的定位诊断。 4.临床治疗后肿瘤残余灶确定或复发的早期判断。 5.肿瘤放化疗后局部坏死与存活肿瘤组织的鉴别诊断。 6.临床疗效的监测、肿瘤耐药的评价和预后随访。 7.肿瘤生物学评价，包括肿瘤细胞增殖状态、受体及抗原表达和新药与新技术的客观评价。,（五）临床应用,1.肿瘤的临床分期及治疗后再分期。 2.肿瘤治疗过程中的疗效监测和治疗后的疗效评价。 3.肿瘤的良、恶性鉴别诊断。 4.肿瘤患者随访过程中监测肿瘤复发及转移。 5.肿瘤治疗后残余与治疗后纤维化或坏死的鉴别。 6.已发现肿瘤转移而临床需要
7、寻找原发灶。 7.不明原因发热、副癌综合征、肿瘤标志物异常升高患者的肿瘤检测。 8.指导放疗计划，提供有关肿瘤生物靶容积的信息。 9.指导临床选择有价值的活检部位或介入治疗定位。 10.肿瘤治疗新药与新技术的客观评价。 11.恶性肿瘤的预后评估及生物学特征评价。,（一）头颈部肿瘤,1. 原发性脑肿瘤的定位诊断,脑肿瘤组织摄取、滞留18F-FDG量比正常脑组织多，在脑18F-FDG PET图像上表现为肿瘤区放射性分布高于周围正常组织。随着脑肿瘤恶性程度增加，摄取18F-FDG量增加，其放射性分布就越高，与周围正常脑组织区别也就越明显。,脑转移瘤患者脑PET显像,（二）肺癌,1. 肺癌的定性诊断,
8、PET的图像判断不仅可进行定性分析，而且能定量或半定量测定肿瘤组织摄取18F-FDG蛋氨酸(11C-MET)的变化。这在肺部肿瘤良恶性鉴别中有明确价值。SUV和肿瘤摄取率（tumor uptake value, TUR）定量分析结果明显提高了肿瘤判断及分析的准确性,左下肺癌患者PET显像,X胸片,2. 肺癌转移灶的检测及病程估计,18F-FDG PET 能准确判断肿大的淋巴结是否为癌肿转移， 对肺癌的病程分期有明确的指导意义。,肺癌患者肝转移，A为CT图像，B为水平切面PET图像，右图为PET全身图像,3. 肺癌治疗后局部炎症、纤维化与肺癌残余复发的鉴别,4. 支气管肺癌分期,准确的肿瘤分期对
9、NSCLC病人治疗方案的选择非常重要。PET对NSCLC病人进行分期比CT更为准确也更为合算。PET虽然能比CT更好显示纵隔转移，但它不能发现肿瘤侵犯支气管壁、胸膜和血管，因此有必要进行解剖学显像补充诊断。,5. PET对肺癌治疗效果的评价,PET能准确鉴别肺部肿瘤的良恶性病变性质及转移灶、复发灶，同时对各种治疗方法的疗效判断中也显示出独特的优势。,男，69岁，右胸背部疼痛伴咳嗽、咳痰3月，胸片无异常，对症治疗无效；胸部CT发现上腔静脉后气管右侧旁软组织块影，临床诊断“纵膈型肺癌”。FDG PET/CT了解有无转移：肿块显著异常高代谢，未见转移灶影。手术病理证实为鳞癌。,女，38岁，咳嗽、胸痛
10、1月；CT示右上肺影伴右胸腔积液；经皮穿刺活检查证实为肺鳞癌。18F-FDG PET/CT（了解有无转移）。,（续前）横断层,男，63岁，胸片示右上肺占位疑肺癌，18F-FDG PET/CT 显像：右上肺病灶外周明显异常高代谢活性，中心为代谢活性区（坏死）。,（三）乳腺癌18F-FDG PET/CT显像,女，54岁，乳腺癌。18FDG PET/CT判断临床分期：左乳房相当于肿瘤部位异常高代谢浓聚，未见转移征象。,女性，37岁，左乳癌术后转移再分期。18F-FDG PET/CT：纵隔、双肺门、左上胸壁转移灶部位多个异常代谢明显增高区。,（四）结肠癌、淋巴瘤、恶性黑色素瘤 、卵巢肿瘤 、头颈部肿瘤
11、 、骨和软组织肿瘤等,淋巴瘤患者的18F-FDG代谢显像,小腿横纹肌肉瘤患者,胰腺癌患者,女性，健康查体。18F-FDG PET/CT显像右甲状腺局限性异常高代谢灶，手术病理证实为甲状腺乳头状癌。,男，77岁，左甲状腺癌术后。124I PET/CT显像发现左颈部、腹主动脉旁结节影，明显异常124I浓聚，提示为甲癌转移灶。,男，74岁，结直肠癌右半结肠切除术及放化疗后。内镜及结肠镜检查阴性；18F-FDG PET/CT：双肺存在数个异常高代谢转移灶。根据检查结果改变了治疗方案。,冠状断层,女，62岁，持续性咳嗽6个月，偶有低热，腹没沟淋巴结肿大。胸片示肺内多发结节；18F-FDG PET：颈两侧
12、、锁骨上、下、腋下、腹膜后、腹股沟多处淋巴结及脾异常高代谢浓聚，SUV=2.47.8，考虑恶性淋巴瘤可能性大。颈部活检为NHL，a期。,肿瘤治疗过程中的疗效监测和治疗后的疗效评价,男，39岁，原发性肝癌肝移植术后。 PET/CT示肝右叶顶部、左右叶交界处及左下侧胸壁异常高代谢灶，结合病史提示复发伴转移。,女，48岁，右上肺泡细胞癌术后。PET/CT：右上肺，纵隔、右侧锁骨下淋巴结，右后肋胸膜附近多处，右侧腹壁肝包膜附近，颈4、骶1椎体等部位高代谢灶。结合病史提示复发伴多发转移。,男，48岁，食管中下段及贲门癌术后。PET/CT示贲门胃底团状和双肺门、纵隔淋巴结局限性异常高代谢灶，提示复发伴转移
13、。,女性，23岁，有卵巢区域淋巴瘤史 18F-FDG PET/CT随访证实肿瘤局部复发,CT,PET,Fusion,女，59岁，有转移性黑色素瘤史，临床疑胰腺附近复发。18F-FDG PET/CT：未见复发证据。,男，38岁，肝炎后肝硬化， CT发现肝内多发结节，临床诊断肝癌肝内转移。FDG PET/CT：肝内多个异常高代谢灶，并于右下腹发现长椭圆形代谢增高灶，融合图像示病灶位于降结肠腔内，提示结肠癌肝转移。手术病理证实为结肠腺癌。,二、氨基酸代谢显像 三、磷脂代谢显像 四、核酸代谢显像,第十一章 其他亲肿瘤显像,一、67Ga肿瘤显像,67Ga位于元素周期表的3A族，由回旋加速器生产，电子俘获
14、衰变，产生93（38%）、185（24%）、300（16%）和394keV（4%）四种射线，前三种射线丰度较高，被用于显像。其物理半衰期是78h。67Ga的物理性质并不适合显像，高能量的光子不适合现在的照相机晶体，其可穿透准直器而发生散射。目前大多应用枸橼酸镓，因为有枸橼酸存在时，pH值可升至7-8而枸橼酸镓仍不发生水解。,第一节 67Ga、201Tl肿瘤显像,（一）67Ga肿瘤显像的机制,1.转铁蛋白受体学说 67Ga通过转铁蛋白受体结合到肿瘤细胞表面，然后被转运到细胞内与胞浆蛋白（铁蛋白和乳铁蛋白）结合，这些蛋白在肿瘤细胞中的浓度通常都很高。67Ga还会与细胞器中的大分子结合。 2.细胞膜
15、通透性理论 肿瘤血供增加是67Ga到达肿瘤部位的保证，血管通透性增高可能对67Ga进入细胞起作用。 3.其他影响因素 病灶的血供程度、67Ga只能被生长旺盛、有活力的肿瘤组织摄取，而坏死或纤维化的肿瘤组织不摄取。摄取程度与肿瘤代谢能力呈正相关。,67Ga-枸橼酸在血循环中与转铁蛋白结合，通过转铁蛋白受体进入细胞。注射后24h内肾脏排泄15%25%，24h之后主要从结肠排泄。67Ga的清除速度很慢，生物半衰期为25天，给药后2天仍有75残留在体内。67Ga在肝脏摄取最高，其次是唾液腺、脾、骨髓和泪腺。泪腺摄取是由于和乳铁蛋白结合所致。67Ga也通过乳汁排泌。,1. 病人准备 2. 静脉注射67G
16、a 296370MBq(810mCi)。 3. 显像条件 SPECT仪，配中能或高能准直器进行显像 4. 显像方法 一般于注射后48-72小时进行显像，大剂量给药可推迟显像时间，直到57天。注意在胸腹部采集时的视野尽可能避开肝脏。全身成像时，需要进行前后位显像，每个体位计数应大于1500K。 5. 图像处理 根据仪器，正确选用适当的滤波进行图像处理。三维动态显像有助于发现异常病灶。,（二）显像方法,（三）影像分析,67Ga正常分布: 67Ga在肝脏摄取最高，其次为骨、骨髓和脾。唾液腺、泪腺和鼻粘膜也有摄取。 软组织本底较高，这在很大程度上与体型有关，延迟显像可降低本底。 病灶或肿块处呈放射性异
17、常浓聚，淋巴回流区有异常放射性浓聚，肿瘤治疗后一度转阴的病灶再度有放射性，均为异常影像。,正常67Ga全身显像,治疗前后67Ga显像比较 A：治疗前多处见放射性异常浓聚灶（箭头指处）；B：治疗中见治疗前多处呈放射性异常浓聚灶明显减少或放射性摄取程度明显减轻；C：治疗后（4个疗程）未见异常放射性异常浓聚灶,影响67Ga探测肿瘤的因素,肿瘤的组织类型。 病变大小。 正常软组织、胸骨和脊柱会影响肿瘤检查。 67Ga在正常肝、脾组织的摄取会影响该处肿瘤的探测。 先行99mTc硫胶体显像，99mTc硫胶体显像为冷区而在67Ga显像时被填充，则为异常影像，提示为肿瘤或感染。,（四）临床应用,1.霍奇金病和
18、非霍奇金淋巴瘤,霍奇金病患者右纵膈淋巴结显影,X胸片,67Ga显像,非霍奇金淋巴瘤腹部肠系膜和腹膜后淋巴结显影,67Ga被用于疾病分期、检测复发及残留组织，同时监测病人对放化疗的反应。通过67Ga显像可决定是否需进一步治疗、二线化疗或大剂量化疗和骨髓移植。,2.肺癌,67Ga显像对肺癌（Pulmonary Carcinoma）诊断的敏感性在85%90%，检出率同样与肿瘤的大小及细胞类型有关。肺鳞状上皮细胞癌诊断敏感性最高，腺癌较低，直径1.5cm的病灶检出率较低。,67Ga还用于检测胸膜间皮瘤病灶范围和有无远处转移。67Ga在鉴别恶性间皮瘤和良性胸膜增厚时准确性高于胸片。,3.恶性黑色素瘤,大
19、部分黑色素瘤（Melanoma）及其转移灶都与67Ga有亲和力。67Ga显像已经用于探测和观察正在接受化疗或免疫治疗的黑色素瘤病人。,4.肝肿瘤,67Ga显像常用来与CT所见肝硬化病人的再生肝结节（假瘤）鉴别诊断。,肝细胞癌患者99mTc-硫胶体与67Ga显像，图像A为99mTc-硫胶体显像，可见肝内放射性缺损区，图像B可见67Ga填充。,5.头颈部肿瘤 67Ga检测头颈部肿瘤的灵敏度为56%86，CT和MRI为首选显像方法。67Ga常用于检测肿瘤治疗后复发，也能反映肿瘤治疗的有效性。,6.腹部和盆腔肿瘤,67Ga显像诊断腹部和盆腔肿瘤的灵敏度不高。但67Ga显像能成功检测睾丸癌回流淋巴结的转
20、移，其摄取在一定程度上与组织类型有关。,7.软组织肉瘤,大多数软组织肉瘤浓聚67Ga，67Ga检测原发肿瘤、局部复发和转移瘤的灵敏度较高，可达93。,（五）注意事项 1.67Ga显像会受到一些因素的影响而出现假阴性、假阳性，目前一般主张以大剂量，延迟显像检查为最宜。 2. 肠道残余的放射性可导致腹部病灶的误判。SPECT断层显像加定位CT、衰减校正可能有助于诊断。 3. 吸烟患者常见肺门部位有少量放射性蓄积，需予识别。骨穿处可有67Ga的摄取。 4. 分化好的淋巴细胞性淋巴瘤通常不积聚67Ga 。低度恶性的淋巴瘤可进行201Tl、99mTcMIBI显像探测。,二、201Tl肿瘤显像,（一）摄取
21、机制 1理化性质：201Tl氯化亚铊是一种金属元素，位于周期表的A族。发射X射线和射线，物理半衰期73小时。 2药代动力学和正常分布：201Tl静脉注射后在体内的分布与局部血流量成正比。心脏、肝脏、肾脏、脾、骨骼肌肉和脑也有少量摄取。注射10min后心脏和大多数肿瘤摄取达最大，主要通过肾脏清除。 3肿瘤摄取机制：肿瘤摄取201Tl存在多种机制，血流量对于放射性示踪剂的摄取至关重要。主要被活的肿瘤细胞摄取，结缔组织也有少量摄取，坏死组织无摄取。,201Tl正常体内分布,201Tl常用静脉注射剂量为111MBq185MBq（3mCi5mCi）。一般在静脉注射201Tl后10 min20 min进行
22、，为早期相，是201Tl肿瘤显像的最佳时间，因此时靶/本底比值较高。2h3h后行延迟相显像。不同的脏器可以选择不同的体位。,（二）显像方法,（三）影像分析,1. 体内分布和正常影像 201Tl是心肌显像剂，正常情况下心肌显影清晰，其摄取的201Tl约占注射剂量的4.5%。201Tl也可在肝脾内聚集显影。甲状腺、肾、结、肠、睾丸等也可有放射性摄取。,2. 半定量处理 应用计算机感兴趣区ROI（Region of interest）技术分别勾画及计算早期和延迟影像肿瘤病灶（T）与相应正常组织（N）的放射性计数，并计算摄取比值（T/N），即靶与非靶比值，并推算出肿瘤滞留指数（RI）。 肿瘤病灶放射性
23、分布明显高于健侧部位者为阳性，少许或无放射性分布者为阴性、RI呈正值者多符合恶性肿瘤；早晚期显像均为阴性或早期显像有放射性浓聚、而延迟显像时放射性减少或消失，RI呈负值者考虑为良性病变。,（四）临床应用,1.脑肿瘤,神经胶质瘤摄取201Tl与肿瘤分级相关：摄取越多，肿瘤分级越高，可用来观察治疗效果。201Tl能够定性HIV阳性病人脑内肿块的性质，如鉴别恶性淋巴瘤和弓形体病。99mTcMIBI也能用于脑部肿瘤诊断。,脑星形胶质细胞瘤( 级)手术和放射治疗后复发，201TlSPECT亲肿瘤显像 a：201TlSPECT显像示大脑右叶异常放射性浓聚灶；b：同一患者的201TlSPECT与MRI影像配
24、准，即图像融合，提供定位和定性诊断。,a b,2.甲状腺癌,201Tl显像对甲状腺癌最大的好处是病人可以继续进行甲状腺激素替代治疗，可有效定位甲状腺癌，不足是201Tl对甲状腺癌并不特异，不能预测131I的治疗效果。临床上201Tl最主要的作用是在病人全身131I显像阴性而血清甲状腺球蛋白水平增高时对肿瘤进行定位。,甲状腺肿瘤123I显像与201Tl显像图 左图：123I甲状腺右叶“冷”结节；右图：201Tl显像阳性。,3.乳腺癌,乳腺癌摄取201Tl对诊断乳腺癌的灵敏度高达97，而在纤维囊性病变中无201Tl摄取。由于99mTc-MIBI的显像质量较好，1997年，FDA批准99mTc-MI
25、BI为乳腺显像的首选放射性药物。,乳腺癌患者99mTc-MIBI显像，A为左侧位和右侧位图像，B为正位图像，于右乳外上象限可见放射性浓聚灶。,4.骨和软组织肉瘤,左图为骨肉瘤患者99mTc-MDP显像，右图为201Tl显像。,201Tl能有效鉴别良、恶性骨疾患，检测骨和软组织肿瘤优于99mTc-MDP和67Ga。99mTc-tetrofosmin与201Tl类似。,201Tl可对AIDS病人胸部疾患进行鉴别诊断。 Kaposi肉瘤67Ga阴性，而201Tl阳性。,5.其他肿瘤,第 二 节,99mTc标记放射性药物肿瘤显像,1理化性质：99mTc-MIBI为亲脂性阳离子复合物。 2肿瘤摄取机制：
26、肿瘤细胞摄取99mTc-MIBI原理尚不十分清楚，其特点是摄取快而排泄相对缓慢。MIBI在体内分布不仅与血流有关，也与细胞的代谢功能有关。,正常体内分布,（一）机制,一、 99mTcMIBI肿瘤显像,（二）显像方法,99mTc-MIBI常用静脉注射剂量为740MBq1110MBq（20mCi30mCi）。于健侧的前臂静脉注射，以防止注射静脉回路上出现放射性浓聚灶类同转移淋巴结（如腋下），如疑双侧腋下淋巴转移，也可经足背静脉注射。采用低能通用型或低能高分辩准直器。注药后10min20min为早期相，2h3h后为延迟相采集。不同脏器可以采用不同的体位，如乳腺显像时还可以采用特殊支架。,（三）影像分
27、析,病灶或肿块部位有明显异常放射性浓集。也可采用半定量处理，勾画病灶ROI要避开心肝区高放射性计数及散射所致影响。,（四）临床应用,1.乳腺癌,99mTc-MIBI显像对乳腺癌的诊断有肯定价值，肿瘤部位有明显放射性浓集，可单灶或多灶，单侧或双侧乳腺，早期及延迟显像可见放射性滞留；也可乳腺外异常局灶性浓聚，包括患侧腋下等。,2.肺癌,201Tl对原发性肺癌的检测敏感性约为85，对鉴别肺癌与良性结节有较高的准确性，对评估病人预后有临床价值。 肺原发性和转移性恶性肿瘤大量摄取99mTc-MIBI，从而得到较高质量的影像。如肺部病灶在早期或延迟像中均为阴性或早期像中有放射性浓聚，但在延迟像中变淡或消失
28、，则考虑良性病变。,肺部肿块99mTc-MIBI断层显像对纵隔及肺门淋巴结转移的检测效果高于201Tl；判断肺门和纵隔病变，平面影像灵敏度低的一个主要原因是胸骨的摄取，而断层影像不受胸骨影响。,3.脑肿瘤,在星形胶质瘤、恶性胶质瘤、室管膜癌中呈中度至高度的病灶摄取，能更好地确定肿瘤的边缘。神经管细胞瘤和无性细胞瘤未见99mTc-MIBI摄取。 治疗后99mTc-MIBI与201Tl比值减少，可提供对化疗有效的早期信息。 注意部分良性脑膜瘤假阳性的发生。,脑高级恶性胶质瘤99mTc-MIBI显像示肿瘤部位异常放射性浓集,4.甲状腺癌,临床常用有二种方法鉴诊甲状腺癌。双核素显像，99mTc显像为甲
29、状腺“冷”结节，再进行99mTc-MIBI显像，后者原缺损区出现有放射性充填表现（下图）。双时相显像，99mTc-MIBI早期及延迟显像，正常甲状腺组织或良性病变延迟相放射性分布有明显消退，而甲状腺癌则延迟相局部肿块区放射性浓集。,99mTc显像右下冷结节 99mTc-MIBI显像，原冷结节处出现放射性填充,二、99mTc-tetrofosmin,1理化性质：99mTc-tetrofosmin是一种亲脂性阳离子二膦复合物。在氯化亚锡还原剂作用下，99mTcO4-和tetrofosmin反应生成99mTc-tetrofosmin。 2药代动力学和正常分布：心肌摄取99mTc-tetrofosmi
30、n非常迅速，与MIBI相同，在心脏中分布稳定，但从肺、血和肝中清除快。肝脏清除较MIBI迅速，利于右下方乳腺肿瘤的检出。 3肿瘤摄取机制：tetrofosmin摄取机制与MIBI相似，二者均为亲脂性阳离子复合物，摄取与血流灌注量、细胞内线粒体含量和细胞活力相关。,（一）机制,（二）显像方法,于病变区对侧手臂或足背静脉注射99mTc-p53 740MBq925MBq（20mci25mci），注药后10h15h、120h分别作早期和延迟显像。,（三）影像分析,99mTc-tetrofosmin在血液体中清除快。静脉注射后5 min肝放射性强度较高，10min15min胆囊放射性最高，而后快速下降。
31、99mTc-tetrofosmin从肺和肝的清除速度较99mTc-MIBI明显迅速。其在体内清除以肝胆和肠道排泄为主，其次是泌尿道肾和膀胱。 除心肌外，99mTc-tetrofosmin还分布于甲状腺、肝、脾、骨骼肌、乳腺、肾。甲状腺两侧放射性分布均匀。双侧乳腺放射性均匀分布，其放射性比邻近组织如心、肝明显低。双侧腋窝区呈现放射性减低区。 注射后48 h内无显著的长期药物相关性临床变化，影像分析也可采用半定量处理。,（四）临床应用,1.乳腺癌,99mTc-tetrofosmin诊断乳腺癌原发灶的灵敏度、特异性和准确度可分别达到93%、100%和94%，诊断腋窝淋巴结的灵敏度、特异性和准确度分别
32、达57%91%、92%100%和76%92%，最小可检出0.6 cm的肿瘤。,2.肺肿瘤,tetrofosmin能被肺癌病灶摄取，但也有近一半的良性病变中也有摄取，所以灵敏度高，但缺乏特异性。 肺肿瘤的显影与病理组织类型的相关性值得重视。鳞状细胞癌的肿瘤摄取比值、滞留指数低于小细胞癌和腺癌。 对小细胞肺癌化疗治疗效果的研究，治疗反应良好的摄取阳性率和肿瘤/本底比值均明显高。,3.甲状腺癌,99mTc-tetrofosmin探测分化型甲状腺癌的灵敏度优于超声检查。 也可用以探测远处转移灶，认为99mTc-tetrofosmin全身显像在探查甲状腺癌远处转移方面优于放射性碘，有近一半以上的放射性碘
33、摄取阴性者可摄取99mTc-tetrofosmin。 与201Tl或99mTc-MIBI相比，99mTc-tetrofosmin的靶/本底比值高，图像质量好，且不需停用甲状腺激素。,（一）机制,99mTc（）-DMSA 被肿瘤细胞浓聚的确切机制有人认为99mTcO4（DMSA）2- 在血浆内可稳定存在，到达肿瘤组织后发生水解反应，产生磷酸根（PO43-）样的锝酸根（TcO43-），以类磷酸样作用进入瘤细胞内。,三、99mTc-()-DMSA,（二）显像方法,静脉注射99mTc（V）-DMSA 740MBq925MBq (20mci25mci)，儿童减半量。注射后5min10min和2h行平面显
34、像，可加侧位或断层采集。如有异常性摄取，需加做远处平面或全身显像；必要时24h后局部复查。检查前排空尿。,（三）影像分析,99mTc（V）-DMSA经肾排泄，除膀胱以外各时相中肾放射性最高，腮腺、甲状腺、胃始终无放射性。肿块或全身其他部位（包括骨髂，女性乳腺以外）放射性分布高于邻近或对侧相应区为阳性。也可半定量处理分析。,（四）临床应用,1.甲状腺髓样癌,甲状腺肿块或伴颈淋巴结肿大者，见相应区有高度局灶性放射性摄取，或半定量T/N比值2，可初步诊断为甲状腺髓样癌，如同时伴有血降钙素明显增高，脸色潮红等可确认该诊断。 放疗及手术后的甲状腺髓样癌病灶摄取减低，首次诊断应结合血降钙素。 分化性甲状腺
35、癌未见明显放射性摄取。 诊断甲状腺髓样癌的灵敏度可大于80%，特异性可达100%。 用较低剂量可得较高质量影像，可避免由于停用激素治疗所引起的不适。,2.软组织肿瘤,当四肢或躯干软组织肿块高度摄取99mTc（V）-DMSA，一般考虑为恶性；恶性软组织肿瘤术后见局部、领近或远处明显浓聚，可诊断为残留、复发或转移。腹部肿块高度摄取99mTc（V）-DMSA应考虑腹膜后恶性软组织肿块。滑膜肉瘤、血管肉瘤等原发或转移灶阳性率较高。,肺部周围型肿块若有放射性摄取，恶性可能大。肺结核伴肺部感染可有假阳性。由于心血管血池中存在持续的放射性，不能探及侵犯纵隔的病灶和小的淋巴结，并难以与血管区别。肺鳞癌可有假阴
36、性。,3.肺肿瘤,99mTc（V）-DMSA平面显像，盆腔可见异常放射性浓聚灶或局限性放射性减低区内有异常浓聚灶，T/N1.4，考虑为恶性肿瘤。 卵巢浆液性或粘液性囊腺癌可出现假阴性，可能与病理分化较好的恶性程度较低或肿瘤较小有关。卵巢良性或成熟畸胎瘤可表现盆腔内局限性放射性缺损；也可表现局限性放射性异常浓聚，与骨骼摄取99mTc（V）-DMSA有关。,4.其他肿瘤,右卵巢宫内膜样癌显像，左卵巢液性囊腺癌显像,第 三 节,肿瘤受体显像,肿瘤细胞受多种内源性肽（包括许多激素和生长因子）的调节，这些肽包括生长抑素，血管活性肠肽，肿瘤坏死因子和血管生成因子。,受体显像是利用放射性核素标记的配体（包括
37、各类激素、神经递质、神经调节剂、生长因子、生长抑素、细胞激动素等）与靶组织高亲和力特异受体蛋白相结合的原理，显示体内受体空间分布、密度的一种方法，是集配体受体结合的高特异性和核素探测的高灵敏性于一体的显像技术。,（一）显像原理与方法,（二）生长抑素受体显像,1生长抑素和生长抑素受体,生长抑素是一种由下丘脑、垂体腺、脑干、胃肠道和胰腺产生的多肽激素，它作为神经递质能够抑制神经内分泌细胞产生和分泌激素。在中枢神经系统之外，它的激素作用包括抑制生长激素、胰岛素、胰高血糖素、胃泌素、5羟色胺和降钙素的释放，还具有抗肿瘤增生和调节免疫活性的作用。 表达生长抑素受体的肿瘤分为三类：（1）神经内分泌肿瘤和A
38、PUD瘤，包括垂体腺瘤，胃内分泌性肿瘤（类癌瘤，胃腺瘤，胰岛瘤），嗜铬细胞瘤，甲状腺髓样癌和小细胞肺癌；（2）中枢神经系统肿瘤（星形细胞瘤，脑膜瘤和成纤维细胞瘤）；（3）其他肿瘤，包括淋巴瘤，乳腺癌，肺癌和肾细胞癌。,2显像方法,（1）显像剂 111InOctreoScan,（2）病人准备 无特殊准备,（3）显像方法,一般显像前停止奥曲肽治疗37天。在4小时进行早期显像。在注射后24h，多部位静态平面显像。必要时行断层显像。腹部检查者注意清肠。,3临床应用,生长抑制激素受体显像已在国外大量开展，有文献报道了1000余例临床应用结果，认为可定位垂体瘤、胃泌素瘤、胰岛瘤、高血糖素瘤、副神经节瘤、成
39、神经细胞瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌及类癌等多种神经内分泌肿瘤，阳性率为60100，是胃泌素瘤、胰岛瘤、高血糖素瘤等肿瘤术前首选的定位方法。副神经节瘤的全身性显像比CT、MRI检查可发现更多的病灶，还可以定位脑瘤、小细胞肺癌、乳癌及恶性淋巴瘤等其它富含SMS受体的肿瘤。,（三） 123I受体显像,血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide, VIP）是一个由28个氨基酸残基组成的神经多肽，主要存在于胃肠道内。在胃肠胰腺肿瘤、嗜铬细胞瘤、成神经细胞瘤、无功能垂体瘤等神经内分泌肿瘤以及乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、前列腺癌、膀胱癌、结肠癌、食道癌、小细胞与非小细胞肺癌、
40、脑瘤、淋巴瘤等肿瘤中具有高度表达。因此，应用放射性核素标记VIP，对上述肿瘤可进行显像诊断。,目前，123I标记VIP的肿瘤显像已应用于肠道肿瘤及内分泌肿瘤。结果表明，其诊断灵敏度较高，且对肠道肿瘤优于生长抑素受体显像剂123I-OCT。99mTc标记VIP的方法已开始应用。,肝受体显像,某些放射性配体(radioligand)能特异地与肝的细胞膜上相应的受体结合，实现肝受体显像，从而对肝脏病理生理学研究以及肝脏疾病的诊断提供了新的方法。肝结合蛋白(HBP)是带有末端半乳糖残基的无唾液酸的糖蛋白特异性受体，存在于肝细胞表面。99mTc-新半乳糖白蛋白(99mTc-NGA)作为HBP天然配体的标
41、记类似物，能选择性地与肝细胞膜上的HBP相结合而实现肝受体显像。,类固醇受体属于细胞内结合分子。许多肿瘤细胞，如前列腺癌，乳腺癌，常保留有类固醇受体，因此，应用类固醇受体显像有助于上述肿瘤的诊断、定位、分期，并可用以知道肿瘤的治疗决策与估测肿瘤患者的预后。 （五）肿瘤受体显像的发展趋势,（四）雌激素、雄激素受体显像,正常多巴胺显像图,PD病人症状明显侧的对侧摄取增高,各种神经疾患的多巴胺显像,治疗前(图a,b)和治疗后(图c,d)胰腺神经内分泌肿瘤的90Y-DOTATOC显像和CT图像。治疗前后有明显变化。,正常人、PD、MSA和完全自主神经衰竭(PAF)病人的123I-MIBG心脏自主神经显
42、像。除MSA基本正常外，PD和PAF的早、晚期123I-MIBG显像均严重异常，而201Tl显像未见异常。,多种示踪剂显示多种征象在正常人、PD和路易体痴呆(DLB)病人的11C-CFT突触前转运体显像和11C-RAC突触后受体显像，下排为11C-CFT和11C-RAC的比值，均有明显异常。,a,b为86Y-Octreotide显像，显示神经内分泌肿瘤肝转移较之111In-Pentetreotide显像(c,d)显示更多的转移灶,第 四 节,肿瘤放射免疫显像,一、基本概念与显像原理,放射免疫显像(radioimmunoimaging, RII)是指应用现代免疫学的基本原理与核素标记技术、核素探
43、测技术以及核医学图像处理技术相结合的一种核医学显像方法。通过使用放射性核素标记一定量的特异性抗体，引入机体后，标记抗体与肿瘤表面的相关抗原产生特异性的抗原抗体免疫结合反应，形成抗原抗体免疫复合物，从而使放射性核素标记抗体在肿瘤部位产生特异性集聚，然后通过体外探测放射性核素在体内的分布可以发现肿瘤存在的部位、形态、大小、肿瘤灶的数量以及是否存在转移等情况，为临床判断肿瘤的位置、性质以及肿瘤侵犯范围、是否转移等提供科学依据。,二、放射免疫显像的方法,三、影像分析,（一）111InOncoScint正常分布,111InOncoScint显像时心血池、大血管放射性较高，骨髓、肝、脾和肠道摄取也较多，肾
44、脏和膀胱放射性较少。 99mTcCEA-SCAN主要在肾脏和脾浓聚，其次为肝。肾脏放射性可导致伪影。注射后显像时间越晚，肠道非特异性放射性越高。结肠手术部位浓聚放射性示踪剂，手术切口处也可见放射性增高。,（二）111In-OncoScint异常图像,在淋巴结分布区域或某一器官上出现放射性浓聚，提示肿瘤的可能性大。放免显像也能探测到远处转移。99mTc-CEA-SCAN显像时肝脏出现热区或边缘为热区，中央为冷区的病变，应考虑转移，含有较多坏死组织的大的病变也可能显示冷区。,（三）111In-ProstaScint图像分析,111In-ProstaScint的图像分析较为困难，因为进行盆腔SPEC
45、T时，缺乏正常的解剖学标志，单帧横断面影像的计数低，分辨率不高，同时放射性从肠道和膀胱清除会影响图像分析。,四、临床价值,在肝癌、结直肠癌、卵巢癌、肺癌、胃癌、脑胶质瘤、成骨肉瘤、甲状腺癌、膀胱癌及前列腺癌等诊断方面的应用。,RII还可用于乳腺癌、恶性黑色素瘤、鼻咽癌、血栓性疾病、不明原因的发热、心肌炎、动脉粥样硬化等的检测。,直肠癌术后病人，2年前CT检查，发现前骶部密度增高认为是术后瘢痕。 图A为CEA放免显像高度怀疑局部坏死复发。 图B为6月CT检查见前骶部包块，已侵犯两侧骨组织,111In抗肌凝蛋白抗体显像。 A.正常显像未见摄取抗肌凝蛋白抗体(AMA),心与肺摄取比值(HLR)=1.
46、4 B.轻度摄取AMA，HLR=1.8 C.重度摄取AMA，HLR=2.5 D.右室心肌中心坏死，心肌细胞有淋巴侵润。,直肠癌肝转移病人，在注射放射性碘标记的单链抗体后21小时的横断、矢状和冠状面显像，与同一切面CT图象相匹配。,第五节 肿瘤乏氧显像 第六节 前哨淋巴结显像,第七节 进展与展望 只有分子水平的诊断技术才能真正实现肿瘤的早期诊断。 目前，可供肿瘤分子影像学成像的方法主要包括PET(PET/CT)和MRI/MRS（磁共振波谱）和光学成像等。,MRI能对体内特定的分子成像，达到早期、特异性诊断肿瘤的目的，并能对肿瘤治疗效果进行有效的监测。与PET相比，MRI敏感性低，而分辨率高。 M
47、RS是利用MRI现象和化学位移原理，探测活体组织内的生物代谢变化，可以进行特定化合物的定量分析，并用波谱分析(MRS)或图像的方式(MRSI)表现出来。目前主要集中在31P、19F的MRS研究上。,光学成像是一种低成本的分子影像学技术。以荧光的吸收，反射生物荧光为基础，应用在可见光谱内发射放射性荧光的探针成像，包括荧光成像和生物发光成像，主要包括弥散光学断层成像、表面加权成像、共聚焦成像、近红外线光学断层成像、表面聚焦成像及双光子成像等。光学成像有相对高的敏感性, 但其分辨力不高, 穿透力较低, 有自发荧光效应, 还需进一步探索改进使其更完善。目前除了近红外线光学断层成像、表面聚焦成像和双光子
48、成像外, 其余的技术还只局限于实验研究中。,灵敏度,特异性,PET/CT,全身MRI,90%,N分期,M分期,98%,83%,80%,75%,灵敏度,特异性,TNM分期,82%,82%,96%,92%,86%,全身MRI、PET/CT在肿瘤分期的比较,德国慕尼黑大学Dr. Gerwin Schmidt研究报告显示,全身MRI和PET/CT在肿瘤TNM分期中发挥着不同作用，PET/CT在淋巴结分期具有高的灵敏度和特异性，MRI则在转移灶探测上有优势，特别是在脑、肝和骨转移的诊断。,PET,CT MRI U-sound,ECT,现代影像,肿瘤影像诊断发展的思考,诊断内容的发展 早期诊断，鉴别诊断，预测性诊断，肿瘤分期与再分期，疗效的评价，肿瘤残留灶与纤维化病灶的鉴别，复发与转移的诊断 诊断模式的转变 从形态向功能诊断发展，从宏观向微观发展，从粗放向量化发展 综合影像诊断 影像学的比较、融合、优选,Thank you！,
