1、1,1,颈部肿块的诊断和治疗,中山大学附属孙逸仙纪念医院 耳鼻咽喉科,2,颈部应用解剖,颈部肿块临床表现,颈部肿块的诊断,颈部肿块的治疗,3,颈部应用解剖,4,4,位于头与胸部之间，连接头、躯干和上肢 咽、喉、气管、食道、甲状腺、颈动脉和多条神经，解剖关系复杂,解剖标志： 舌骨 甲状软骨 环状软骨 胸锁乳突肌 气管 胸骨上窝和锁骨上窝,5,5,颈部分区,颈前区 舌骨上区（颏下三角、下颌下三角） 舌骨下区（颈动脉三角、肌三角） 胸锁乳突肌区 颈外侧区 枕三角 肩胛舌骨肌三角,6,6,颈部筋膜和间隙,颈浅筋膜 颈深筋膜： 浅、中、 深,胸骨上间隙 舌骨上间隙 气管前间隙 咽后间隙 咽旁间隙 椎前间
2、隙,7,7,颈部静脉,颈内静脉,颈外静脉,锁骨下静脉,浅静脉系统,深静脉系统,8,8,颈部动脉,颈总动脉,颈外动脉,颈内动脉,动脉血管,9,9,颈部神经,面神经下颌支 舌神经 舌下神经 膈神经 副神经 迷走神经 交感神经 颈神经丛 臂丛神经,10,10,颈部淋巴结,颈部淋巴结大约300个，占全身淋巴结的三分之一。,11,11,颈部淋巴结分区,12,临床表现,13,颈部肿块,炎性病变,良性病变,恶性肿瘤,先天性疾病,良性肿瘤,淋巴结转移癌,原发性恶性肿瘤,甲舌囊肿 鳃裂囊肿 淋巴管瘤,血管瘤 神经鞘瘤 神经纤维瘤,淋巴瘤 涎腺癌,普通感染,特殊感染,结核 梅毒 艾滋病,蜂窝织炎 涎腺炎症 淋巴结
3、炎,14,颈部肿块,甲状腺肿块,非甲状腺肿块,良性肿瘤,恶性肿瘤,原发肿瘤,淋巴结转移癌,头颈部来源,其他部位来源,80%,80%,80%,80%,“4个80%”规律：,15,1.甲状舌骨囊肿和瘘管（thyroglossal cyst and fistula） 病因：胚胎8周时甲状舌管退化不全，残留导管的内口在舌盲管，外口在颈部皮肤，多见于青少年。,先天性颈部囊肿,甲舌囊肿形成示意图,16,偶有咽或颈部不适感，多无特殊症状 无感染时，于颏下至胸骨上切迹之间的颈中线，可扪及圆形肿块，大小不一，因其囊内胀满分泌物而有质实感，表面光滑，边界清楚，随吞咽或伸舌上下活动，但推移时不能移动 感染时，局部呈
4、现红肿热痛，炎症控制囊肿可与皮肤直接粘着，感染破溃或切开引流未愈可形成瘘管 偶有甲状舌管囊肿/瘘管发生癌变,17,2.鳃裂囊肿（Brachial cyst） 病因- 两种学说 鳃源性器官残留 1)第二鳃沟闭合不全及鳃沟与咽囊之间堵塞闭膜破裂 2)颈窦存留或未闭 3）胸腺咽管残留 4）染色体显性遗传异常 颈侧淋巴组织的囊性变,18,颈部或咽部常有间隙性肿痛或胀痛，吞咽时更为明显，发病前多有上感史 颈部压迫感、咽部牵拉感 偶可低热，声嘶 最常见的3个症状：颈部瘘口分泌物、颈部包快、反复感染,19,第二鳃裂囊肿,第三鳃裂囊肿,20,3.囊状水瘤（Cystic hygroma）,21,颈部淋巴结炎性肿
5、块,1.急、慢性淋巴结炎 急性：红、肿、热、痛，起病急，伴发热，局部压痛，抗感染治疗后消退 慢性：病程长，症状轻，常位于颌下区，淋巴结小，可活动，压痛不明显,22,2.颈淋巴结结核（Tuberculosis of cervical lymph nodes） 感染途径： 1）扁桃体或咽部存在原发性结核灶，结核杆菌循淋巴管侵入淋巴结，大多引起上颈淋巴结核 2）肺结核内的结核杆菌随血行播散至淋巴结，引起双侧淋巴结肿大 3）肺门淋巴结结核，经纵膈淋巴结侵袭至颈部淋巴结，多累及颈下淋巴结 4）淋巴结内微小的陈旧性结核灶，在机体抵抗力降低时复发,23,局部表现： 结节型：淋巴结无痛性肿大，上颈部多见，开始
6、较小，如蚕豆，散在分布，质地较硬，活动，可有压痛 浸润型：淋巴结逐渐增大与周围组织粘连，活动受限切粘连成串，有压痛 脓肿型：中心干酪样坏死、液化，形成“冷脓肿”，继发感染可出现局部皮肤充血、肿胀、压痛明显 溃疡瘘管型：脓肿自行破溃或切开，形成经久不愈的瘘管 全身表现 轻者无症状，重者出现全身中毒症状：如低热、乏力、盗汗、食欲减退等,24,25,3.艾滋病性颈淋巴结肿大 为前期表现之一，HIV侵犯淋巴结所致，多见于颈后三角区 Kaposi肉瘤可发生于头颈皮肤，当侵犯淋巴结时，淋巴结可迅速增大。 病程长，淋巴结逐渐增大，常伴有腹股沟等多处淋巴结肿大，发热、消瘦、乏力、白细胞减少等,26,颈部良性肿
7、瘤,1.甲状腺腺瘤（Adenoma of throid） 女性多见，位于颈前 生长缓慢，症状不明显，常在无意中发现 质地中等，随吞咽上下活动，巨大者可推移/压迫气管,27,2.涎腺混合瘤（Mixed tumor of salivary gland） 腮腺 位于耳垂下或耳前 肿块生长缓慢，无明显症状，常偶尔发现 表面光滑，形态可能不规则，质地中等或偏硬，可推动,28,颌下腺： 位于下颌下三角 肿块生长缓慢，无明显症状，常偶尔发现 表面光滑，形态可能不规则，质地中等或偏硬，可推动 可能与口底组织粘连,29,3.神经鞘膜瘤（Schwannoma） 多为神经鞘膜瘤，多见于男性，30-40岁多发 病程较
8、长，颈部任何部位都可发生 球形或椭圆形，边界清楚，表面光滑，可前后活动，可伴有神经功能症状；如受到神经束的牵拉，上下活动性差,30,肿瘤较小且表浅：对神经压迫少，很少有神经功能症状，偶尔压痛 发生于神经干中心：张力强，压迫神经，可出现神经感觉障碍或瘫痪症状,31,4.颈动脉体瘤（Tumor of carotid body） 起源于颈动脉体，十分恒定地分布于颈总动脉分叉的内侧面 属于副神经节瘤 多发生于青中年 生长缓慢，表面光滑，呈结节状或分叶状，富于血供 恶变率10%,32,颈动脉体瘤的临床症状,33,34,颈部恶性肿瘤,1.恶性淋巴瘤（Malignant lymphoma） 主要表现为颈部淋
9、巴结肿大，或先在淋巴结外组织内形成肿块，然后再累及邻近的淋巴结 分为：霍奇金淋巴瘤（Hodgkins lymphoma）和非霍奇金淋巴瘤(non- Hodgkins lymphoma ) 颈部淋巴结肿大是非霍奇金淋巴瘤的常见症状,35,无痛肿块，进行性增大，质硬 早期可活动，后期淋巴结粘连成团，不易推动 扁桃体、鼻咽、舌根等处有病灶，可有鼻塞、涕中带血、咽部不适、听力减退等 霍奇金淋巴瘤所致的颈部淋巴结肿大为双侧性，可有发热、肝脾肿大、消瘦、乏力等全身症状,36,颈部恶性肿瘤,2.甲状腺癌（Carcinoma of thyroid gland） 发病率比甲状腺良性肿瘤低 单发结节，质硬，形态不
10、规则，可侵犯、压迫周围组织，如气管和喉返神经，致呼吸困难和声嘶 常伴有同侧或双侧淋巴结肿大,37,3.转移性恶性肿瘤（Metastatic cancer of neck）,淋巴结引流规律,38,颈部肿块的诊断,39,年龄、性别、病程长短、症状轻重、治疗效果，以及有无鼻、咽、喉、口腔等器官受累的临床表现，或发热、消瘦等全身症状 恶性肿瘤男性多见 炎症多见于20-39岁，转移癌好发于40-59岁 病程： 数天-多为炎症 数月-多为恶性肿瘤 数年-多为先天性或良性病变,详细询问病史,40,临床检查,注意观察颈部两侧是否对称，有无局部肿胀，瘘管形成 颈部扪诊，注意肿块的部位、大小、数目、质地、活动度、
11、有无压痛或搏动，与周围组织的关系，并应对照两侧检查,41,42,急性炎症：红、肿、热、痛 恶性肿瘤：硬（淋巴瘤除外）、活动度小 转移癌：多发肿块、压痛不明显；应检查耳鼻喉、口腔等处 囊性肿物具有波动性：鳃裂囊肿、囊状水瘤、表皮样囊肿 神经鞘瘤、神经纤维瘤：硬、活动度小，可伴有放射样针刺或麻木感 颈动脉体瘤：可触及搏动感，或闻及血管杂音,43,影像学检查,CT平扫：直观易读、多层面观察，明确肿瘤与动、静脉关系，增强扫描帮助区分颈部肿块与颈部血管 MRI：可任意角度检查颈部，对神经源性肿瘤的诊断较有帮助 超声：可发现较小的肿瘤，可检查血管、甲状腺、淋巴结等,44,颈动脉造影：可特异性诊断颈动脉体瘤
12、，颈动脉分叉角度角度形成“高脚杯”改变，颈内、外动脉分离是最有力的诊断依据,45,PET-CT：敏感性和特异性高，但昂贵,46,病理学检查,穿刺活检法 以细针刺入肿块，将用力抽吸后取得的组织，进行细胞病理学检查。适用于多数颈部肿块者。操作简单安全、创伤小 切开活检 应慎用，一般仅限于经多次检查仍未能明确诊断时。手术应将单个淋巴结完整取出，以防病变扩散。疑为结核性淋巴结炎时，切开活检后可能导致伤口经久不愈,47,颈部肿块的治疗,48,甲舌囊肿 主要为手术切除 1岁以内或未发生过感染的囊肿宜暂不手术 如有炎症应抗感染，待消退后2-3周再手术 术前自瘘口注入美兰以利追寻瘘管 术中注意瘘管根部的舌盲管
13、要贯穿结扎后彻底切除 可切除部分舌骨,颈部先天性肿块,49,内镜下经唇下前庭入路甲舌囊肿切除术,50,鳃裂囊肿 主要为手术切除囊肿、瘘管和受累的皮肤 切口：梯形、S形、Y形，也可沿胸锁乳突肌前缘切口或联合切口 术前于瘘管口注射美兰示踪 瘘口位于腭咽弓，可同时切除腭扁桃体 第四鳃裂囊肿，需切除甲状软骨后部以暴露梨状窝 切除病变后内口处或囊肿根部应行双重荷包结扎 复发者：采用功能性颈淋巴结清扫,51,Yoshiro Matsui,et al. Br J Oral Maxillofac Surg 2008, (464):336337,内镜手术入路,Chen LS,Huang XM(通讯作者) Sur
14、g Endosc 2012, 26:13971402,52,内镜下第二鳃裂囊肿手术 （耳后-发际入路）,53,囊状水瘤 主要为手术切除,54,甲状腺肿瘤 手术切除，注意保护喉返神经、甲状旁腺，避免发生声带麻痹、低钙,55,56,三孔径路 乳晕径路 腋窝入路,注气术式,腋胸入路,57,非注气术式,58,颈动脉体瘤 手术切除,59,60,涎腺来源的肿瘤 手术切除，注意保护血管、神经 腮腺混合瘤,61,顺行解剖面神经和切除肿瘤,肿瘤切除后面神经各分支,62,颌下腺良性肿瘤：,63,无注气内镜下小切口颌下腺切除术,手术空间的建立维持,超声刀处理血管,识别和保护舌神经和舌下神经,超声刀切除颌下腺及肿瘤,64,口内进路颌下腺切除术,65,恶性淋巴瘤 放化疗结合 颈部淋巴结核 注意检查肺、肠等部位有无结核病，抗结核治疗,66,急性淋巴结炎 抗感染治疗 颈部淋巴结转移癌 随头颈原发灶一同处理 鼻咽癌、扁桃体癌-放疗 喉癌-颈清扫 原发灶不明-可以手术清扫颈部淋巴结，然后对颈部进行照射,67,下列情况可考虑按鼻咽癌放疗： 区淋巴结转移癌，位于乳突尖前下方与下颌角后方之间，且质地硬实者； 病理类型属于低分化或未分化癌者； 广东籍或其他高发省籍，年龄在中年以上,68,谢谢！,
