1、,泌尿系统结石 （Urinary Lithiasis）,北京医院 金滨,泌尿系统结石 （Urinary Lithiasis）,上尿路（肾/输尿管）结石 Upper Urinary Lithiasis,发病率 性别：男性女性 上尿路、双侧结石比例 年龄 地域,流行病学 Epidemiology,流行病学（环境因素） Epidemiology,流行病学（个人因素） Epidemiology,肥胖,泌尿系统因素 尿路感染 尿路梗阻 异物,流行病学（个人因素） Epidemiology,结石的类型 含钙结石 感染结石 尿酸结石和胱氨酸结石 （按百分比） 外观特点 草酸钙结石 磷酸镁铵、磷酸钙混合结石
2、尿酸结石,流行病学 Epidemiology,结石按X线片显影程度依次为 草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵、胱氨酸、 尿酸 结石的好发环境 尿酸、胱氨酸结石 磷酸盐、碳酸盐结石 草酸钙结石,病理学,上尿路结石的形成 结石的停留部位 结石的危害,病理学 （Pathology),诊 断 DIAGNOSIS,临床表现,疼痛 血尿 排石 尿路刺激症状 并发症,腹部B超,腹部平片,B超+KUB是急诊对于怀疑泌尿系统急腹症的患者常用的诊断手段 多数结石患者可以获得诊断,适应证 主要用于评价上尿路情况，分析血尿原因，诊断肿瘤、结石、梗阻,静脉肾盂造影(IVU） Intravenous Urography,CT,结石
3、,优势： 快速；不需造影剂；对于阴性结石仍然显影 劣势： 放射线剂量更高；不能了解肾脏功能,CT,静脉肾盂造影（IVU）是结石诊断的金标准 薄层CT平扫诊断的准确性与IVU相似,实验室检查,（尿液检查）,（血肌酐，尿酸，血钙）,治疗 TREATEMENT,自然排石,上尿路结石的自然排出率,结石直径,药物治疗,肾绞痛的治疗 止痛扶他林、度冷丁、吗啡、曲马多、消炎痛栓、芬必得 解痉阿托品、654-II、心痛定、a受体阻滞剂,药物排石,体外冲击波碎石 Extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL 经皮肾镜碎石术 Percutaneous nephrostol
4、ithotomy, PCNL 输尿管镜碎石术 Ureterorenoscope lithotomy, URSL,外科体外、微创碎石,上尿路结石外科治疗的指证,结石直径大于6mm 疼痛持续不缓解 结石合并感染 结石造成肾积水 独肾结石合并梗阻 双侧梗阻,体外冲击波碎石 ESWL,体外冲击波碎石 ESWL,适应症 影响疗效的相关因素,体外冲击波碎石 ESWL,广义讲 上尿路结石除结石以下尿路有器质性梗阻及全身出血性疾病、新发生的脑血管、心衰和严重的心律不齐以及妊娠妇女外，均可采用ESWL治疗。 ESWL的成功率取决于：碎石机的功率；结石的位置及成分（硬度）；病人的状况（肥胖/解剖异常）；perfo
5、rmance of ESWL,ESWL,影响肾结石ESWL成功率的因素 结石大小：结石直径 20 mm时碎石成功率为 45-60%； 双J管：结石直径 20 mm (300 mm2) 时建议放置双J管后碎石； 结石的位置：肾下盏结石（35%的肾下盏结石ESWL治疗后残石可能不能完全排出） 结石成分（硬度）：尿酸结石/二水草酸钙结石/磷酸镁胺结石更容易被打碎；一水草酸钙结石/胱氨酸结石不易打碎,暂时性肉眼血尿 肾周血肿 细菌感染、菌血症、发热 “石街”,并发症,体外冲击波碎石 （ESWL）,经皮肾镜取石或碎石术 PCNL,适应征： 肾结石直径2cm 肾下盏结石 难粉碎的结石 鹿角状结石 输尿管上
6、段结石 1CM,禁忌征： 未纠正的全身出血性疾病 严重心肺不全无法耐受手术 未控制的高血压、糖尿病 未治疗的急性尿路感染 结石巨大或合并肾脏畸形,经皮肾镜取石或碎石术 PCNL,并发症： 肾实质撕裂、穿破 出血、瘘尿、感染、动静脉瘘 周围器官损伤,经皮肾镜取石或碎石术 PNL,Retrograde Intrarenal Surgery （RIRS）,软性输尿管镜治疗肾结石（2cm的肾结石）,输尿管镜取石或碎石术 URSL,适应征： 上段输尿管结石（软镜） 中下段输尿管结石 ESWL术后石街 梗阻性输尿管结石 怀疑结石合并输尿管癌变,输尿管镜取石或碎石术 URSL,禁忌征： 下尿路梗阻、 输尿管
7、狭窄、严重扭曲变形 并发症： 感染、假道、穿孔、撕裂 输尿管口狭窄,输尿管镜下钬激光碎石术 技术特点,术中输尿管和肾盂内高灌注压 输尿管口狭窄和输尿管局段狭窄 肉芽组织 激光处理后的碎石 结石上移至肾盂内,手术治疗,肾盂或肾窦切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术 肾切除术 输尿管切开取石术,开放手术/腹腔镜手术,结石复发的高危因素,既往反复复发者 感染性结石 高尿酸血症的尿酸结石 由于其它疾病继发的结石（例如：甲旁亢，肾小管酸中毒；痛风；肠道疾病等） 治疗后残余结石（指治疗3个月后仍有结石存在） 结石家族史,结石复发的预防,24小时尿量2000ml；尿比重1.010 饮食的原则是采用均衡
8、饮食，不应有过多偏好 药物预防结石复发主要针对以上方法失败的病人或者一些明确危险因素造成结石形成的病人,结石复发的预防,饮食控制： 草酸：菠菜（570 mg 草酸/100 g）；茶叶（375-1450 mg 草酸/100 g）；坚果 （200-600 mg 草酸/100 g） 维生素c：草酸的前体,结石复发的预防,饮食控制： 动物蛋白：每日应0.8-1 g/kg体重 钙：一般情况下不应限制钙的摄入，正常情况下每日应有800-1000mg钙的摄入 尿酸：肝脏（ 260-360 mg 尿酸/100 g）；肾脏（210-255 mg 尿酸/100 g）； 鸡皮（300 mg 鸡皮/100 g）； 青
9、鱼, 沙丁鱼, 凤尾鱼, 鲱鱼（260-500 mg 尿酸/100 g）,结石复发的预防,草酸盐结石：口服维生素B6，减少草酸盐排出；口服氧化镁增加尿中草酸溶解度 尿酸结石：口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成 伴有甲状旁腺功能亢进：需摘除腺瘤或增生组织 有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床者应积极治疗,结石复发的预防,（噻嗪类）,（枸橼酸钾）,（枸橼酸钾镁）,（别嘌呤醇）,（维生素B6）,上尿路结石治疗选择的 循证医学推荐,小结,肾结石的微创/手术治疗选择,肾结石直径小于2cm（表面积300mm2）,肾结石的微创/手术治疗选择,肾结石直径大于2cm（表面积300mm2）,输尿管结石治疗
10、选择的 循询证医学推荐,输尿管结石的微创/手术治疗选择,下尿路结石 Lower Urinary Lithiasis - 膀胱结石,临床表现,疼痛：活动后诱发、排尿终末期加剧 钝痛下腹部、会阴部 剧痛放散至阴茎、阴茎头和会阴(因结石嵌于膀胱颈口) 排尿障碍：排尿滴沥、排尿中断，需改变体位 血尿：终末血尿 尿路刺激症状： 尿频、尿急、尿痛（合并感染时 并发症： 长期刺激癌变 检查： X线，B超，膀胱镜,治疗方式,经尿道手术：机械、液电、超声、气压弹道 合并BPH、尿道狭窄可同时解决 耻骨上膀胱切开取石： 结石过大、过硬 膀胱憩室,原则：去除结石、纠正病因,下尿路结石 Lower Urinary L
11、ithiasis - 尿道结石,临床表现,排尿困难：排尿滴沥、中断、尿潴留 疼痛：排尿有明显疼痛，且放散至阴茎头 尿道硬结 结石好发部位后尿道、球部尿道、舟状窝、尿道外口 并发症： 感染尿路刺激症、脓尿或尿道脓性分泌物,治疗方式,前尿道结石：注入石蜡油或利多卡因凝胶后用手推向尿道口，用钳子取出或夹碎，必要时切开尿道外口 嵌于后尿道不久的结石：用尿道镜或金属探条将结石推回膀胱 结石大切嵌顿已久的结石：可切开会阴部或经耻骨上取石 结石合并尿道及尿道周围感染：可先膀胱造瘘，控制感染,原则：根据结石大小、形状、所在部位和尿道情况而定,知识扩展,www.uroweb.org,课后思考,尿路结石的危害有哪些？ 双侧上尿路结石手术治疗原则是什么？ 输尿管结石合并感染的处理原则是什么?,谢谢！,实习开心！ 享受学习！,祝,同学们,Dark letters against a light background .,男性，49岁，双侧腰持续胀痛2周。170cm,78kg. 既往史：6年前曾因输尿管结石曾行ESWL 家族史：姐妹及本人血小板均低下 实验室检查：尿常规：红细胞满视野 。 血常规：PLT，2万。 血生化，凝血功能正常。,病史特点,CT,URS之后2月,下一步,HOW TO THEREPY ？,
