1、中耳炎 杨海弟 副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科 中国中西医结合耳鼻喉分会耳鸣专家组委员 广东省听力言语康复委员委员 中山大学新华学院听力言语科学系专业副主任 英国卡迪夫医学院附属医院访问学者 中山大学孙逸仙纪念医院博济优秀医学人才 Email:yanghaidi1978 手机：13178821663,中耳解剖及生理复习,中耳包括鼓室、鼓窦、乳突和咽鼓管四个部分 四部分相互连通，相互影响 鼓膜是耳科医生能够直接看到的结构，是诊断中耳疾病的重要依据,Tympanic Membrane 鼓膜,A thin oval membrane, about 1 cm in diameter Lyi
2、ng obliquely between external acoustic meatus and tympanic cavity Two parts Flaccid part 松弛部: upper 1/81/6 Tense part 紧张部: lower 5/6 7/8, pearly gray Umbo of tympanic membrane 鼓膜脐 Cone of light 光锥 outer suface of skin, inner surface of mucous membrane,Acute otitis median 急性中耳炎,Perforation, inflammat
3、ion or trauma 鼓膜穿孔（炎症或外伤）,Walls of Tympanic Cavity,Roof or tegmental wall 盖壁,Floor or jugular wall 颈静脉壁,Medial wall or labyrinthine wall 迷路壁,Posterior Wall or mastoid wall 乳突壁,Anterior wall or carotid wall 颈动脉壁,Lateral wall or membranous wall 鼓膜壁,Contents of Tympanic Cavity,Auditory Ossicles 听小骨 Con
4、sists of chain of three bones: Malleus 锤骨 Incus 砧骨 Stapes 镫骨 Articulate by synovial joints Transmit vibration of tympanic membrane to footplate of stapes in fenestra vestibuli,Contents of Tympanic Cavity,Muscles of Auditory Ossicles Tensor tympani 鼓膜张肌 Stapedius 镫骨肌,鼓膜的生理功能 听骨链的生理功能 中耳肌的生理功能 咽鼓管的生理
5、乳突、鼓窦的生理,中耳生理,中耳影响听力的4组结构,振动的鼓膜 听骨链作用 两窗功能圆窗反射 良好的咽鼓管功能,1.3,1,中耳的阻抗匹配功能,鼓膜与镫骨面积比增益17倍(25dB) 锤骨柄与砧骨杠杆增益1.3倍(2.3dB) 弧形鼓膜变形机制增益2倍(6dB),咽鼓管功能异常的机制,早期 中耳负压,负压持续,鼓室、鼓窦、乳突渗出,鼓膜纤维层变薄，缺如,局部损伤，瘢痕形成，肉芽形成,中期,耳闷塞感、听物朦胧感等,分泌性中耳炎,负压、渗出持续,晚期,鼓膜膨胀不全,上鼓室内陷袋、粘连性中耳炎,中耳胆脂瘤,咽鼓管功能不良与中耳疾病发展,Conduction of Sound,Air-conducti
6、on of sound,Sound waves,Cochlear nerve,Bony- conduction of Sound,Sound waves,Skull,Bony labyrinth,Perilymph,Endolymph within cochlear duct,Spinal organ,Cochlear nerve,病史 症状：耳痛、耳漏、听力减退、耳闷、耳鸣等 常规检查：电耳镜、耳内镜、显微镜 听力学检查：纯音测听、声导抗测听 前庭功能检查：眼震电图、冷热试验、旋转试验等 影像学检查：颞骨CT和MRI 诊断和鉴别诊断 治疗,中耳疾病诊治流程,起病与病程 耳漏有无与性质,鼻、咽
7、功能 有否其它系统疾病,依据一：病史与全身状况,依据二：鼓膜征像,是全球听阈测试的金标准确定听力损失的分级（PTA气导阈值) 确定听力损失类型:传导性、感音神经性、混合性 确定耳聋程度：分级（轻度2540dB;中度4155dB；中重度5670dB; 重度7190dB；极重度91dB） 确定听力曲线类型：上升型、下降型、平坦型、 峰型、谷型、不规则型等 适用范围:6岁以上儿童和成年人 缺点：主观、6岁以下可能不配合,依据四：听力学诊断 1） 纯音测听,传导性耳聋,感音神经性耳聋,混合性耳聋,2）声导抗,鼓室图 外耳道容积 静态声顺 鼓室图峰压 鼓室图宽度 分型：A、As、Ad、B、C五型(Jer
8、ger,1970),鼓膜菲薄或 听骨链中断,正常鼓室压图,镫骨固定、鼓室硬化,鼓室积液或鼓室内有肉芽、胆脂瘤等填塞,早期分泌性中耳炎 或咽鼓管功能不良,3） 脑干听觉诱发电位（ABR） 对听神经到脑干听觉通路的病变进行定位参考诊断 （阈值确定为V波最低引出强度）,中耳炎流行病学,季节性: 冬春 社会经济因素 儿童照顾方式 被动吸烟 家族易感性,SOM发病次数与发病率,SOM （小儿） 发病率 1次 84% 3次 50% 6次 25% 25% 手术 7岁后随年龄增大发病率下降,年龄与发病率(AOM),年龄 发病率 1. 18个月至少1次 57.6% 2 . 2岁 50% 3. 4岁 50-70%
9、,COM 年龄 发病率 小学生 0.9%英国 小学生 0.5-4.3%中国,中耳炎的病因,SOM ： 咽鼓管功能障碍（机械性，功能性：肌肉） 中耳感染（病毒，细菌） 变态反应 AOM： 咽鼓管途径 外耳道鼓膜途径 血行感染（少见）,机械性因素与感染,78%,细菌寄生,SOM,细菌经咽鼓管入侵中耳,免疫因素,3y 的SOM 患儿 4050%患变应性鼻炎, 36y正常儿童1015%有变应性鼻炎. 使中耳纤毛运动功能障碍,延迟中耳液排出,中耳炎的发病机理,气压伤,腭裂,COM,68W,鼓膜 外伤,病毒感染,免疫反应,中耳炎分类 2004 西安会议标准,急性中耳炎 1.急性非化脓性中耳炎 2.急性化脓
10、性中耳炎 3.急性坏死性中耳炎 4.急性乳突炎 慢性中耳炎 1.慢性非化脓性中耳炎 2.慢性化脓性中耳炎 （含乳突炎）,胆脂瘤中耳炎 （不含先天性中耳胆脂瘤） 1.后天性原发性胆脂瘤上鼓室（内陷袋）胆脂瘤 2.后天性继发性胆脂瘤 中耳炎后遗症 1.鼓膜穿孔 2.粘连性中耳炎 3.鼓室硬化,分泌性中耳炎,定义,分泌性中耳炎（secretory otitis media, SOM）是一种以鼓室积液和听力下降为主要特点的非化脓性中耳炎。,病理生理,中耳粘膜病理变化的三个阶段 早期：鼓室负压、粘膜充血、肿胀、血管通透性增加，漏出液 分泌期：腺体增加、分泌亢进，鼓室积液，渗出液，多为淡黄色或血性 退化期
11、：好转恢复或胶耳、粘连性中耳炎、胆固醇肉芽肿、胆脂瘤,中耳积液(气泡) 鼓膜液平面,临床表现,症状 耳闷、耳堵：头位变动时加重或减轻，捏鼻鼓气或打哈欠时减轻。 听力下降 低调耳鸣、自声过强 耳痛无或轻微(儿童),体征 耳镜：鼓膜内陷，微黄或橘红，液平面，气泡，鼓膜活动受限 听力检查：纯音测听传导性聋，声导抗测听鼓室导抗图B型或C型 颞骨CT：鼓室积液 诊断性鼓膜穿刺,听力学检查,诊断,上感、乘坐飞机、鼻腔疾病等病史 耳闷、听力下降、耳鸣 鼓膜 听力检查 其它：穿刺、CT,鉴别诊断,鼻咽癌：除外鼻咽癌在SOM的诊断中非常重要。鼻内窥镜、鼻咽CT或MRI、活检。 其它肿瘤：咽旁肿瘤等。 外淋巴漏：
12、多有镫骨手术史。 脑脊液耳漏：外伤、颞骨骨折。头颅CT、化验检查。,鼻咽癌,治疗,治疗原则：抗炎、去除病因、解除咽鼓管阻塞、排除积液 药物：抗生素、激素、抗组胺、局部鼻腔收缩剂、促纤毛运动药 手术：排液鼓膜穿刺、鼓膜置管 鼓室成形术 腺样体切除、鼻内镜手术 SOM是儿童致聋的常见病，积极诊断治疗。 鼻咽癌以放疗为主的综合治疗。,NPC放疗后SOM,鼻咽癌(NPC) 患者分泌性中耳炎(SOM) 的发生率为40%；放疗前无SOM 者,放疗后发生率超过50%,且所有耳放疗后咽鼓管功能均比放疗前下降 NPC放疗后诱发OME发生率高达 26%85% 分泌性中耳炎最有效的治疗方法为鼓膜切开或中耳置管,传统
13、的鼓膜置管术因其高耳漏发生率遭受质疑。暂时性可提高患者听力、缓解耳部不适,但其效果往往被长期的耳漏所抵消,且长期观察表明鼓膜置管对听力有损害 鼓膜置管术耳漏耳穿孔发生率：低者35.3%（国内唐安洲）, 高者68% （Skinner D W ）,并认为如果单纯为了提高听力,使用助听器即可,这样可以避免耳漏 最近有学者提出鼓膜部分切除治疗NPC 放疗后SOM,更是以破坏鼓膜结构的完整性,以耳漏和残留鼓膜穿孔等并发症来换取患者部分症状的缓解,吴*，男，45岁， NPC放疗后左咽鼓管闭锁，左胆固醇肉芽肿，中耳置管后感染,黄*，男，35岁 NPC放疗后1年 鼻腔粘连、咽鼓管闭锁，双侧分泌性中耳炎,术前纯
14、音测听：双侧混合性耳聋，A-B gap15dB； 高频感音神经性耳聋（放射性内耳毛细胞损伤） 术后1周耳内镜：左耳仍有分泌物，右耳干洁,术后2周纯音测听：A-B gap消失，仅表现为高频听力下降 术后2周耳内镜：双侧干水，无分泌物,梁*，NPC放疗后3年余，右咽鼓管 阻塞，左仍通畅，NBI模式下未见肿瘤复发征象，耳内镜下见：右蓝鼓膜；右鼓膜钛金属通气管植入后症状改善,放疗后中耳胆固醇肉芽肿的治疗,Yang Haidi. ZhengYiqing.et al.Cholesterol Granuloma of the Middle Ear in Post-Irradiated Nasopharyng
15、ealCarcinoma Patients. ORL 2011;73:343347,文献报道及我们的经验：NPC单程放疗，总剂量65Gy，放疗间隔时间3年5年，咽鼓管可部分恢复功能，是中耳鼓室成型及鼓膜修补的时机,急性化脓性中耳炎,病因,咽鼓管途径：婴幼儿咽鼓管短、平、宽，腺样体肥大。 外耳道途径 血运 致病菌：溶血性链球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌，病毒。,症状体征,上呼吸道感染等全身症状 耳痛 耳聋 耳鸣 体征：鼓膜松弛部或紧张部或弥漫性充血，脓液波动少见。,诊断治疗,诊断简单 治疗：全身抗生素，以口服为主；局部抗生素；病因治疗，腺样体肥大、慢性扁桃体炎,慢性化脓性中耳炎,慢性化脓性中耳炎（
16、chronic otitis media）是中耳粘膜、骨膜或骨质的化脓性炎症。以反复耳流脓、听力下降和鼓膜穿孔为主要特征的中耳疾病。,病因,急性化脓性中耳炎治疗不及时或不彻底，转为慢性 急性坏死性中耳炎发展迅速，鼓膜穿孔，耳流脓持续存在 咽鼓管功能长期不良，鼓膜内陷，继发感染 鼻腔、鼻咽长期慢性炎症 体质弱、抵抗力差,分类,按病变特点分类 单纯型 骨疡型 胆脂瘤型：cholesteatoma并非真性肿瘤，而是中耳里的一种囊性结构，内壁为复层鳞状上皮。内有大量脱落上皮、角化物及胆固醇结晶，因此称为胆脂瘤。,鉴别要点,诊断,病史 症状体征 听力学检查 前庭功能检查 影像学检查 病理学检查：明确诊断
17、。,鉴别诊断,1中耳癌 好发于中年以上病人，多为鳞状上皮癌。耳内有血性分泌物，伴耳痛，可出现同侧周围性面瘫及张口困难，晚期有第、X、颅神经症状。过去多有耳内长期流脓史。外耳道或鼓室内有新生物，触之易出血。影像学检查示骨质破坏。可疑者作新生物活检即可确诊 2结核性中耳乳突炎 多继发于肺结核或其他部位的结核。起病隐袭，耳内脓液稀薄，鼓膜可为紧张部中央性或边缘性穿孔，有时可见苍白肉芽。听力损害明显。乳突x线拍片示骨质破坏或死骨形成。肉芽组织病理学检查及分泌物涂片有助于确诊。,治疗,药物治疗：全身和局部用抗生素 手术：单纯型鼓膜成形术 骨疡性鼓室成形术 胆脂瘤乳突根治+鼓室成形术,CWU,CWD,*
18、乳突根治术式,* 鼓室成形术式,* 乳突根治术式,* 鼓室成形术式,并发症,病因 胆脂瘤型和骨疡型 致病菌毒力 免疫力低下 局部因素：骨质破坏，骨缝未闭合，引流不畅等,扩散途径 骨质破坏直接扩散：最常见 血运 正常解剖通道：如前庭小管、蜗小管、圆窗、前庭窗等,颅外并发症 耳后骨膜下脓肿 Bezold脓肿 岩部炎 迷路炎 周围性面瘫,颅内并发症 硬脑膜外脓肿 硬脑膜下脓肿 化脓性脑膜炎 乙状窦血栓性静脉炎 脑脓肿,手术治疗为主，与神经内科、神经外科协助治疗 抗炎治疗,治疗,球囊扩张在中耳炎治疗中的价值 手术步骤,气管内全麻 利用03045度鼻内镜检查咽鼓管 在鼻内镜下将70度的导管的尖端置于咽鼓管鼻咽入口处 通过导管在光纤照明情况下将导丝导入咽鼓管 同时行耳内镜监测 将导丝放至合适位置（以耳内镜观察到导丝尖端为宜） 用水打胀球囊，维持10个大气压，2分钟，后将水放干，拔出球囊及导丝。,携手共进 防聋治聋,还更多患者动听世界,
