1、第二十-二十五章,放射性核素治疗,第一节放射性核素治疗基础 一.治疗原理：放射性核素治疗是利用放射性核素在体内的靶向分布，在衰变过程中发射的核射线(射线、射线、K-EC)产生的电离辐射生物效应来抑制和破坏病变组织达到临床治疗的目的。电离辐射生物效应是物理、化学和生物学综合反应的复杂过程、是核素治疗的基础。射线可引起水分子的电离和激发、形成自由基，自由基的细胞毒性作用是内照射治疗机制之一。,用于治疗的放射性核素最好是发射射线、射线、K-Ec(电子俘获),粒子射程短能量大在内放疗中有巨大的发展潜力,但由于技术等原因目前未在临床上应用。用于临床的主要是射线其在组织内射程1-10mm，而K-EC射程仅
2、10nm，需靠近DNA时，才起治疗作用，且杀伤力可增加300倍。近两年开展的125I粒子植入法治疗某些疾病，正是此类型。,敷贴治疗：32P、90Sr制成敷贴器，对皮肤、粘膜、角膜上的表面肿瘤、炎症、外科逢合阻止疤痕形成，这些方法在70年代已开始应用。 腔内治疗：用32P、198Au制成胶体口服或注入腹腔、胸腔、滑膜腔 等膀胱腔、使间质纤维化，血管、淋巴管闭塞使局部肿瘤细胞抑制和控制生长，消除残余病灶，因极少被体液或血液吸收，分布在腔内膜表面或集中在腔内病变组织处，很少渗出，以达到治疗目的。 组织间种植治疗：专门制造贮存核素的“封闭小体”。局部杀伤肿瘤细胞，国内能够制造，并已在临床使用。,放射性
3、毒性的评价 到目前为止，还没有一种放射性药物具有绝对的组织特异性，给予的放射性药物总有一部份分布到机体的其它部位。通常骨髓是辐射剂量的限制性器官，损伤后4-6周才缓慢恢复。作用于肝、肾、甲状腺等器官的辐射剂量决定于放射性药物的代谢排泄，病灶附近的正常组织处于较高的危险中。,第22章 内分泌疾病的放射 性核素靶向治疗,131I治疗Graves甲亢,不同治疗方法的比较： 内科：疗效肯定、很少引起永久性甲低 疗程长、易复发、过敏反应、骨髓抑制 手术：疗效确切，起效快，复发率低 永久性甲低，并发症，手术瘢痕 131I： 疗效确切、简便安全、复发率低， 并发症少、费用低。永久性甲低, 1942年Hami
4、lton等报告 131I治疗甲亢 1996年前全世界超过200万例 中国超过20万例, 131I口服后几乎全部吸收入血,迅速被甲状腺 滤泡细胞浓聚、氧化和有机化 131I衰变产生的粒子通过电离作用破坏甲 状腺细胞。粒子平均射程12mm,一般 不会对其周围组织造成辐射损伤 23个月可使甲状腺滤泡细胞发生坏死和血 管闭塞，增生的甲状腺组织如同做了一次“不 流血的手术”，90%左右的病人在36个月内 甲亢治愈,131I治疗甲亢的原理,由于“交叉火力”效应，甲状腺中心部位接受的辐射剂量 大于腺体边缘部位 给予适当剂量的131I，放射性“切除”部分甲 状腺组织而又保留一定量的甲状腺组织，减 少甲状腺激素
5、的合成分泌，使甲状腺功能恢 复正常，从而达到治疗目的,适应证: Graves甲亢患者 禁忌证: 妊娠或哺乳患者 计划在4-6个月内怀孕者,治疗前准备 禁用影响甲状腺摄取131I的药物及食物 测定甲状腺131I摄取率 测定甲状腺激素和TSH水平 甲状腺显像结合扪诊获得甲状腺重量,治疗方法,131I治疗剂量的确定 固定剂量法：简单易行、疗效高， 早发甲低率高 推荐剂量：GD:185555MBq(515mCi),计算剂量法：,131I治疗量（MBq或Ci） =,计划量（MBq或Ci/g）甲状腺重量（g）,甲状腺131I最高（或24h)摄取率（%）,计划每克甲状腺131I活度根据甲状腺大小和病情确定:
6、 70-120Ci(2.59-4.44MBq)之间,X100%,决定剂量时应注意的因素,甲状腺大小、质地 131I在甲状腺内的有效半衰期 年龄 病程 是否使用抗甲状腺药物治疗 个体敏感性,131I应空腹口服，服131I后两小时方 可进食，以免影响吸收,给药方法,131I治疗后的注意事项,注意休息，避免剧烈活动和精神刺激，预防感染 病情严重者，服131I 23天后可考虑用抗甲状腺药物治疗 勿揉压甲状腺 服治疗量131I后，6月内避孕,治疗反应处理 早期反应的处理 131I治疗甲亢后2周内出现的反应为早期反应，少数病员在服131I后几天内出现乏力、头晕、食欲下降、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、甲状腺局部肿
7、痛等反应，但一般比较轻微，不需特殊处理。个别症状稍重者可给予对症处理。131I治疗甲亢对血象的影响小，个别病人发生白细胞降低是暂时的，能恢复正常。,内分泌突眼：与选择的治疗方式无关。治疗甲亢突眼加重的机制主要是甲低使TSH升高，TSH作用于眶内组织的TSH作用位点，促使成纤维细胞增生和氨基葡聚糖合成，氨基葡聚糖的亲水性造成眶内组织与甲状腺组织有交叉抗原，所以自身抗体的恶性刺激加重突眼。GD眼病可用云克（99m-TC）治疗。致甲状腺癌问题：131I用于诊断和治疗甲状腺疾病已有几十年历史，对于其危害已进行较广泛深入的研究，观察的病例数足够多，目前比较一致的观点是131I治疗甲亢不会增加甲状腺癌的风
8、险。致白血病问题：美国和英国的大量和长期研究显示，131I治疗甲亢不会使白血病发病率增高。,对生殖系统的影响：用10mci131I治疗女性甲亢患者，卵巢接受的辐射剂量低于0.03Gy，与X线静脉肾盂造影和钡剂灌肠等检查接受的剂量相当。因甲亢导致不育或不孕、性功能障碍的患者，131I治疗后随着甲亢的控制而恢复正常生育能力，性功能得到明显改善。目前还未见131I治疗甲亢造成胎儿畸形发生机率升高的报道，所以131I治疗对生殖系统是安全的。,辅助用药和综合治疗,抗甲状腺药物的应用 肾上腺素能受体阻断剂应用 甲亢伴突眼病人： 糖皮质激素类药物 一旦甲状腺激素水平降至 正常即给予甲状腺激素,疗效评价和随访
9、,显效时间 开始显效时间：23周 明显显效时间：23月 部分病人治疗作用持续半年,好转：症状减轻，体征部分消失，甲状腺激素水平降低但未降至正常 无效：症状体征均无改善或反而加重，甲状腺激素水平无明显降低 痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常 复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高 甲低：出现甲低的症状和体征，甲状腺激素水平降低，TSH升高,疗效评价的标准,总体疗效评价,一次治愈率：52.6%-77% 有效率：95%以上 无效率：2%-4% 复发率：1%-4%,患者胡某，女性，25岁，病史6年 症状：典型高代谢综合征 体征：甲状腺明显肿大（重量估计约
10、280克），轻度眼突，心率118 次/分，手震颤（+），Wt 46 kg 实验室检查：T3、T4增高，TSH降低 既往治疗：抗甲状腺药物，含碘中药,病例分析,131I治疗前,131I治疗后 症状：高代谢症状消失 体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善，心率72次/分，手震颤（-），Wt 53 kg 实验室检查：T3、T4、TSH均恢复正常,131I-Treatment of Graves disease,患者胡某，女， 51岁，病程5年。内科药物治疗效不佳，甲状腺渐进性长大，约320g。 T3 T4 TSH,131I治疗,131I-Treatment of Graves disease,随访 时间：
11、治疗后23月开始随访 如有突眼者则1月复查 指标：症状体征改善情况 检测血清甲状腺激素水平 TSH水平等,再次治疗指征： 第一次131I治疗后，如无明显疗效或 加重、好转未痊愈，或痊愈又复发者 一般间隔36个月 再次治疗剂量： 无明显疗效或加重者可增加剂量 有疗效未愈者减少剂量,重复治疗,治疗反应及处理,早期反应及处理： 2周内出现的反应为早期反应 全身反应：对症治疗 局部反应：持续一周左右可自行消退，不需 特殊处理,甲状腺激素释放入血 机体对儿茶酚胺敏感性增高 对甲状腺激素的耐受力低下 应急状态下，交感神经活力增强，如精神刺激、感染、过度劳累、可诱发甲亢危象,甲亢危象（thyroid sto
12、rm),发生原因,抑制甲状腺激素的合成和分泌 迅速降低循环和周围组织中甲状腺激素水平 减少周围组织中儿茶酚胺的数量和阻断其作用 抑制组织对甲状腺激素的反应和补偿肾上腺皮质功能的不足 保护各器官系统，防止其衰竭积极消除诱因,甲亢危象的治疗原则,原因：对甲状腺细胞的直接破坏，与 剂量成正相关，个体敏感性 处理：及时给予甲状腺激素替代治疗,甲状腺功能低下,早发甲低：治疗后一年内发生的甲低,晚发甲低：一年后发生的甲低 与甲状腺接受131I剂量的大小无关 始终以每年2%=3%的比例递增 非131I治疗所特有 与自身免疫功能有关 处理：早期发现，及时替代治疗,131I治疗甲亢疗效评价,Cooper 报告，
13、 80%-90%甲亢病人在1次131I(80120Ci/g)治疗后甲功恢复正常 我国学者对1977-1991年131I治疗共4 167例甲亢随访5-24年，治愈共3758例（90.2%），无效19例（4.6%）,复发15例（0.4%）,总有效率达 95%,为了降低甲减发生率，曾经研究用小剂量131I治疗甲亢或在131I治疗前后加用ATD或用125I治疗甲亢等方法，但都没有得到预期的效果 因此，国外有些学者认为甲减是131I治疗甲亢后难以避免的结果，不是131I治疗甲亢后的并发症 ATA的“甲亢和甲减治疗指南”指出：131I是美国最常用的治疗甲亢的方式，治疗是安全的，主要的副作用是发生早期或晚期
14、甲减，需要终生用甲状腺激素替代治疗 欧洲专家认为131I治疗甲亢的目标就是用131I将甲亢根治为甲减后用甲状腺激素替代治疗。这点需要病人知情并签名同意,早发甲减与131I的治疗剂量有关 晚发甲减与自身免疫功能紊乱及 病程转归有关 国外部分学者认为甲减是131I治疗 甲亢的目的不是治疗的并发症,用L-T4治疗131I治疗甲亢后的甲减，可使病人的甲功保持正常, 一般状态良好, 可以正常生活、工作和学习,对于育龄妇女,可以正常妊娠和分娩 。 一些病人 顾虑甲减,不愿及时用131I治疗,长期因病不能正常工作,生活质量低下,合并房颤的病人,有的发生脑梗塞偏瘫,有的甲亢心病病人猝死,实在是认识上的误区造成
15、的苦果。,与国外相比，在认知程度和 实际应用方面，都还有相当的差距。2002年发表的一 项调查表明,我国178名内分泌科医师首选131I治疗GD甲亢者仅占0.6% 。这说明, 要推广此疗法，还需要 加强学术交流,求得更多共识,以使更多病人尽早受益,131I治疗自主功能性甲状腺结节,原理:自主功能性甲状腺结节分泌过量的甲状腺素,抑制垂体TSH的分泌,TSH降低使正常甲状腺摄131I功能下降,ECT显像时可见自主性甲状腺结节为“热结节”周围正常甲状腺显影淡或不显影,给予外源性甲状腺素只能抑制正常甲状腺组织,不能抑制自主功能性甲状腺结节的131I的摄取,给予治疗量的131I后被自住功能性甲状腺结节摄
16、取,正常甲状腺不摄取或少量摄取,基本不被损害很容易恢复正常。,适应症和禁忌症: 1.适应症 自主功能性甲状腺结节伴心律不齐，心房纤颤有手术禁忌证或不愿手术者。 2,禁忌症：妊娠和哺乳患者，不适于采用甲状腺素作为131I治疗前后辅助用药的患者，可疑有甲状腺恶性病变患者，自主功能性结节摄131I过低的患者。 治疗方法：患者准备同甲亢，当显像示正常甲状腺未完全抑制时需给甲状腺素抑制，待再一次显像证明已完全抑制后才能进行治疗， 一般给予一次性较大剂量(15-30mCI)口服。 疗效评价：治疗后3个月复查,甲亢症状和体征消失，结节缩小或消失，被抑制的甲状腺功能恢复为全愈，可以一直观察到6个月，如果未达到
17、此效果可行第二次治疗。,131I治疗分化型甲状腺癌,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,131I,131I治疗分化型甲状腺癌(DTC),上海统计甲癌发病率2.39/10万 男:女=1:2-3 甲状腺癌占年美国确诊肿瘤病人的1.4%,占肿瘤病人死亡的0.2% 30-45岁为发病高峰,病因:辐射损伤,婴幼儿期头颈部外照射 6.5-1200rad致癌可能性大 3.6-14年发病,平均8年 131I诊治,发病无明显升高,病因:高碘与缺碘,遗传因素,高碘甲状腺乳头状癌 缺碘甲状腺肿甲状腺滤泡癌 甲状腺髓样癌5%-10%有家族史 甲状腺乳头癌3
18、.5%-6.2%有家族史 过度表达癌基因：met,ret,myc,fos 点突变：hras,kras,nras,TSHr,p53,病因:内分泌及免疫因素,TSH升高 抗甲状腺抗体 雌激素受体密度增高,病理分类,起源于甲状腺滤泡细胞 甲状腺乳头状腺癌 甲状腺滤泡癌 甲状腺未分化癌 起源于滤泡旁细胞 甲状腺髓样癌,临床表现,甲状腺乳头状癌 多发于40岁以下女性,男:女=1:3 占甲癌发病率的50%89% 确诊时局部LN转移36%，远处转移4%， 病程中易通过淋巴转移,颈LN单侧转移50%70%,双侧10% 10年生存率93%,临床表现,甲状腺滤泡癌 多发于40岁以上女性， 恶性程度高于乳头癌，占甲
19、癌发病率的10%20% 易发生血行转移至肺和骨，确诊时局部转移13%，远处转移16% 10年生存率85%,DTC的诊断,生长缓慢,质硬,无症状,单发,DTC治疗:手术治疗,DTC具有多灶性 38%87%对侧有镜下病灶 局部或全叶切除复发率20%40% 应行甲状腺全切或次全切 清扫气管周围和颈部淋巴结 必要时清扫上纵隔淋巴结,DTC治疗:131I去除术后残留甲状腺组织,意义: 降低复发和转移的可能性 TSH升高,有利于DTC的诊治 利于Tg诊断复发,转移和评价疗效 治疗剂量131I显像,可发现更多病灶,适应证,DTC术后 残留甲状腺组织显影,禁忌证,妊娠和哺乳期妇女 术后伤口未愈合 WBC3.5
20、X109/L 肝、肾功严重障碍,SJ Goldsmith,危险性是根据年龄、血管浸润、转移、大小等评估,SJ Goldsmith,131I去除组35年复发率8%，未去除组复发率40%,SJ Goldsmith,131I去除组35年死亡率为0，未去除组高达8%,甲状腺激素的应用,替代作用,抑制作用 每4-6W随访调整剂量,达到 目标后3-4次/年，终身随访 TSH水平控制在正常低限或0.1-0.4mIU/L 补钙,患者的准备,停服甲状腺素4-6周 忌碘4周 常规体检和相关实验检查,131I剂量的确定,常规给予3.7GBq 已发现转移灶， 5.55-7.40GBq 残留甲状腺组织较多可减少剂量,辅
21、助措施,减轻局部反应强的松10mg Tid 多饮水，常排空小便, 每天至少排大便一次 含化VitC、酸性食物或咀嚼口香糖,全身显像,可能发现未被发现的转移灶 服去除剂量131I后5=7天行全身显像 对制定随访和治疗方案有重要价值,甲状腺激素的应用,替代作用,抑制作用 每4-6W随访调整剂量,达到 目标后3-4次/年，终身随访 TSH水平控制在正常低限或0.1-0.4mIU/L， 补钙,疗效评价,完全去除的标准 诊断剂量131I显像无残留甲 状腺组织显影 甲状腺球蛋白低于6g/L,随 访,3-6月后复查 第一次复查未发现转移灶，一年后复查 以后可根据情况延长复查的时间,重复治疗,甲状腺去除不完全
22、 残留甲状腺显影 发现转移灶,131I治疗DTC转移灶,适应证： DTC复发灶或转移灶不能切除 病灶浓聚131I WBC3.5X109/L 禁忌证： 病灶不摄取131I、病灶可切除 与131I去除治疗相同,DTC转移的诊断,Tg在体内的T1/265h,去除1月后评价 甲状腺完全去除后，Tg消失 或极低水平（15g/L，46%有DTC病灶活跃,影响Tg诊断效率的因素,Tg水平与合成Tg的细胞数量和细胞分化程度有关，微小病灶或肿瘤细胞分化程度低，可产生假阴性 颈部淋巴结转移易出现假阴性 TgAb和TSH的影响 不停甲状腺激素 Tg1.0g/L，停甲状腺激素观察,Tg测定存在的问题,方法间的变异较大
23、 灵敏度不够高 批内精确度不够好 高浓度Tg的hook effct(IMA法) TgAb的干扰,131I全身显像,131I剂量74-370MBq 给药后48-72小时显像 敏感性与剂量大小有关 敏感性42%-62% 特异性99%-100% “击晕”(Stunning)现象,Stunning,顿抑确实存在，已建立顿抑模型 剂量依赖性甲状腺细胞摄取和有机化碘能力下降，不是因细胞的死亡或凋亡 措施：避免不必要的131I诊断显像 2mCi131I显像 服显像131I后2-4天内服治疗131I,131I剂量的确定原则,复发或颈部淋巴结转移3.7-5.55GBq 肺转移5.55=6.48GBq 弥漫性肺转
24、移，应减少剂量，给药48小时后体内滞留2.96GBq 骨转移7.4GBq,甲状腺激素的应用,服131I后24小时可给甲状腺激素 L-T4 50-g d 控制TSH在正常低限或略低于正常水平，快速降低TSH可延长131I在病灶内的有效半衰期，提高疗效 补钙,疗效评价和预后,131I治疗后3-6月复查 病灶数目减少或摄131I降低、消失为有效 病灶摄131I增强，病灶长大或增多，为无效或恶化 Tg和TgAb降低或消失，有效 Tg和TgAb增高，恶化,影响预后的不良因素,大于40岁 男性 原发灶大于3cm 发生转移，特别是骨转移,治疗方案对预后的影响,单纯手术，复发率32% 手术+甲状腺激素复发率1
25、1% 手术+131I+甲状腺激素复发率2.7% 单纯手术死亡率是手术+131I 的3.8-5.2倍,重复治疗指征,前一次治疗3-6月后 131I显像发现异常浓聚 确定剂量的原则与首次治疗相同 重复治疗次数和累积剂量无限制,131I 治疗无疗效,淋巴结转移 12% 肺转移 24% 骨转移 54%,META分析数据,131I治疗肺转移,X线胸片未发现，131I显像有肺部弥散摄取的患者易获CR X线胸片能发现，131I显像有肺部弥散摄取的患者很难获CR 肺部转移灶大于1cm，疗效差,不主张再次治疗的理由： 病灶不浓聚131I或浓聚很低 难以达到治疗效果 使患者接受不必要的辐射剂量 应采用其他治疗措施
26、,诊断剂量131I显像阴性 Tg升高或其他检查转移,副反应和并发症,颈前区局部反应，主要发生于去除患者口服强的松，严重者静滴地塞米松 全身反应，对症处理 放射性肺炎或肺纤维化，控制131I剂量 WBC和血小板一过性降低 部分患者发生唾液腺功能障碍 白血病和肿瘤发病率无升高,唾液腺和泪腺的损伤,79例DTC患者，25500mCi131I,随访3年 主观感觉： 第一年，32.9%口干，25.3%眼干 第二年，20.3%口干，15.2%眼干 第三年，17.7%口干，13.9%眼干 多数是可逐渐恢复,增强DTC病灶摄取131I的措施,提高TSH水平 停用甲状腺激素，TSH30mu/L 牛TSH,过敏反
27、应、产生抗体 rhTSH，0.9mg/d 肌注2天,rhTSH,对照试验证明，用rhTSH的病人比甲低病人的有效半衰期短26%，可能是因甲低患者肾清除率降低所致 甲低组与rhTSH组的疗效无差异 rhTSH缩短准备时间，降低全身照射剂量，避免甲低的影响，无明显毒副作用,增强DTC病灶摄取131I的措施,降低体内碘池 低碘饮食 利尿剂的应用： 双克25mg Tid4 摄碘率平均提高35.67%,增强DTC病灶摄取131I的措施,延长131I在病灶内的T1/2 碳酸锂抑制甲状腺激素的合成 碳酸锂抑制甲状腺激素的释放 碳酸锂延长131I在病灶内的T1/2 250mg QidX7 摄碘率平均提高31.
28、67% T1/2平均延长14.69%,维甲酸诱导分化DTC的应用,RA是维生素A的代谢产物 有抑制细胞增生和诱导细胞分化的作用 已用于临床治疗多种肿瘤，急性早幼粒细胞性白血病、皮肤鳞癌、头颈部肿瘤等,维甲酸诱导分化DTC的应用,DTC的失分化 DTC细胞分化程度降低，丧失保留的甲状腺滤泡细胞功能 DTC转移患者中，约1/3发生失分化,维甲酸诱导分化DTC的应用,DTC失分化的可能原因： 辐射作用导致畸变，分化程度降低 DTC细胞的多克隆性 编码NIS的DNA损伤 分化低的细胞易发生转移 61例DTC,31例原发灶与转移灶 分化程度不同,评价RA诱导分化DTC疗效指标,Tg水平 DTC细胞合成T
29、g功能恢复是诱导分化成功的标志之一， Tg水平受DTC细胞的多少、分化程度、病灶增多或病灶体积增大等因素影响 131I显像 摄碘功能恢复或增强，是直接有力的证据,评价疗RA效指标,18F-FDG显像 分化程度低的DTC病灶，131I显像阴性，18F-FDG显像阳性 分化程度高的DTC病灶，131I显像阳性，18F-FDG显像阴性,RA的临床应用,RA剂量1-1.5mg/kg/d,疗程1.5-3月 皮肤、粘膜干燥、皮肤脱屑、肝功损害、WBC升高等 有效率30%-40% 疗效与病理类型、病灶部位、RA剂量无关,治疗剂量131I显像的应用和价值,131I治疗后5-7天全身显像 31例用2.96-3.
30、7GBq131I去除的患者，3例发现了新病灶 26例用4.44=7.4GBq131I治疗转移灶患者，9例发现了新病灶 对制定随访和治疗计划有价值,131I显像假阳性的可能原因,生理性摄取： 鼻咽部、唾液腺、汗腺、胃肠 道和泌尿生殖道 去除患者的肝脏摄取 乳腺摄取，特别是不对称摄取,131I显像假阳性的可能原因,非DTC的病理性摄取： 渗出液、漏出液 炎性病灶 非甲状腺肿瘤，胃腺癌、肺腺癌乳头状脑膜瘤、 畸胎瘤等 食管放射性浓聚,18F-FDG显像的应用,应用指征： Tg升高、131I显像阴性 敏感性82%-94% 18F-FDG显像阳性，预后差 采取积极治疗措施 可不停甲状腺激素,US,CT,
31、WBS诊断LN转移（101例）,敏感性 特异性 PPV NPV (%) (%) (%) (%) US 60 95 69 93 MRI 80 90 59 96 WBS 53 100 100 92,病例分析,男性患者，34岁以左颈部包块就诊，术后证实为甲状腺乳头状腺癌，行甲状腺次全切除术后。右叶甲状腺有部分残留,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,术后3月，服用131I 80mCi后全身显像,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,第2疗程，服用131I150mCi后，全身潴留显
32、像，残余甲状腺组织已经清除,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,女性患者，60岁，24年前因右锁骨上凹淋巴结肿大，诊断甲状腺乳头状癌行甲状腺右叶和峡部切除,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,服用131I60mCi后行全身显像，发现甲状腺床区、上纵隔、双肺有摄取，提示转移,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,第2疗程服用131I150mCi，全身显像上纵隔，双肺转移,131I-therapy of differ
33、entiated thyroid carcinoma,第3疗程后，肺部转移减少,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,第4疗程后，肺部转移明显减少，好转,131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma,医生治疗疾病是靠语言、药物、手术刀 世界上没有相同的两片叶子，也没有相同的两个病人，我们面对每一位病人都应如履薄冰，如临深渊,嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤的治疗,肾上腺素能肿瘤包括嗜鉻细胞瘤、神经母细胞瘤、交感神经母细胞瘤等，嗜鉻细胞瘤分泌过多的儿茶酚胺类物质，引起高血压。神经母细胞瘤是高度恶
34、 性的肾上腺素能肿瘤。 一、131IMIBG及其治疗原理 131IMIBG（间碘苄胍）的化学结构与去甲肾上腺素相似，能被肾上腺髓质和交感神经分布丰富的组织器官摄取。可能通过胺类物质型摄取机制，其次是通过胺类物质型摄取机制。,静脉注入131IMIBG，主要分布于肝，其它组织分布少，正常肾上腺分布很少。肾上腺素能肿瘤高度选择性摄取131IMIBG， 131I衰变以射射线，辐射作用杀伤或抑制肿瘤细胞，达到治疗目的。 二、适应症和禁忌症 能摄取131IMIBG，且能保留时间较长的肿瘤可用此法。恶性嗜铬细胞瘤对外放疗和化疗均不敏感，适合于用131IMIBG治疗。神经母细胞瘤进行常规的放疗和化疗后复发的患
35、者，可用131IMIBG治疗。,（一）适应症 1.不适合手术的患者。 2.术后复发或广泛转移者。 3.预期存活1年以上的患者。 4.示踪剂量131IMIBG影像证实病灶摄取放射性物质，肿瘤吸收的辐射剂量不低于0.2y/37MBq。 5.广泛骨转移所致剧烈骨痛。 6.高血压不能控制者。 （二）禁忌证 孕妇及哺乳妇女；白细胞低于4.0109/L,血小板低于9.01010/L,骨转移癌的放射性核素靶向治疗 恶性肿瘤尤其是肺癌、乳腺癌和前列腺癌的患者约有70%-85%发生骨转移。广泛性骨转移，顽固性骨痛，是晚期肿瘤病人最常见和最难以解决的问题，严重影响病人的生活质量和预后。利用放射性药物治疗骨转移癌和
36、缓解骨转移引起的疼痛，是近年来治疗核医学发展最快的领域之一。,原理:用于治疗骨肿瘤的放射性药物都有其趋骨性，骨组织代谢活跃的部份浓聚更多的放射性药物。骨肿瘤病灶部位由于骨组织受到破坏，成骨细胞的修复作用极其活跃，所以浓聚大量的放射性药物，所以是一种间接的浓聚机制。 放射性核素衰变过程中发射射线，辐射作用引起肿瘤组织内细血管扩张，水肿，细胞结构不清；核染色淡或固缩，炎症细胞浸润；进一步肿瘤细胞核消失或空泡形成，坏死或纤维化形成。,疼痛减轻于以下因素有关：1、辐射作用使肿瘤体积缩小，相应部位骨组织间及受累的骨膜的压力降低；2、电离辐射作用影响神经末梢去极化的速度，干扰疼痛轴索的传导；3、抑制缓激肽
37、和前列腺素等炎性物质的产生。 治疗骨肿瘤的放射性药物有：89SrCl、153Sm-EDTMP、186Re-HEDP|、188Re-HEDP。89Sr是与钙同族的原素，代谢与钙相似。其它几种核素都是以磷酸盐为载体，磷酸盐类物质直接参与骨代谢。使药物能浓聚病灶和尽量多的放射性核素在病灶内衰变。,适应症和禁忌症 适应症 特别是广泛性骨转移的患者，骨显像显示病灶有浓聚放射性药物的功能，白细胞高于3.5x109/L，血小板高于90x109/L。 禁忌症 经过细胞毒素治疗、化疗和放疗出现骨髓功能严重障碍并未恢复的患者骨显像显示病灶为溶骨性冷区，不能摄取放射性药物的患者；肝肾功能严重障碍的患者。 病人准备:
38、骨显像、血常规、肝肾功能检查、如进行放化疗的患者至少停2-4周，并经予支持治疗。,疗效评价标准和随访观察指标 骨痛反应、食欲、睡眠和生活质量的变化，并和治疗前比较。生化检查。骨显像3-6月一次。 影响疗效的因素：原发肿瘤的类型和骨转移灶的表现形式对疗效有直接影响。原发癌为乳腺癌和前列腺癌的疗效最好，肺癌和鼻咽癌次之。骨转移癌为散发性局灶型小病灶，病灶在中轴骨，疗效较好。如骨转移为巨块型，位于四肢或骨盆等部位疗效较差。已形成病理性骨折，或除骨转移以外，还有其它多脏器的转移患者止痛效果差。,长期应用止痛药物已成瘾的患者，单纯使用153SM-EDTMP效差。治疗剂量的确定 89Sr在骨肿瘤病灶骨的滞
39、留时间为100天，4mci。 重复治疗 由于89Sr的物理半衰期在病灶内滞留时间较长，所以2次治疗应间隔3个月以上。 临床疗效 用药后2-14天左右出现疼痛缓解，1-2.5个月止痛作用达高峰，平均维持时间为3-6个月，89Sr有预防和延迟骨转移作用，所以89Sr的治疗可推迟新的骨转移病灶的出现。 毒副作用 89Sr治疗骨转移癌毒副作用少见。,“闪烁”骨痛 临床观察到5%10%的骨转移癌患者在给予放射性核素治疗后210天，骨痛加剧，持续2-10天，这是骨痛的“闪烁”现象或称为“反跳痛”。目前认为“闪烁”骨痛的出现常预示将取得较好的疗效。但治疗前应向病人说明情况，使病人有思想准备，以避免病人对治疗
40、产生疑虑。,肿瘤的放射性核素介入治疗 癌性胸腹水腔内介入治疗原理:放射性胶体是一种不溶解、不发生生物化学作用的惰性物质。当放射性胶体被注射到局部组织后，大部分胶体颗粒停留于该局部并保持一定浓度；少部分可被吞噬细胞吞噬，然后沿淋巴管入血。如胶体物质被注入浆膜腔，它们基本上不被吸收，而被吸附于浆膜上或粘着于积液中的游离癌细胞上。,通过射线的辐射生物效应可杀伤癌细胞，使浆膜表面上的小肿瘤和小血管也可受辐射作用，最后发生纤维化以及局部血管或淋巴管闭塞；此外被吞噬细胞所吞噬的小部分胶体可使单核吞噬细胞系统本身受到辐射损害，使其释放出一种具有一定活性的与r免疫球蛋白复合的抗肿瘤因子，从而增强了单核吞噬细胞
41、系统对肿瘤的防御能力。 目前临床上常用的放射性胶体物质的核素有198Au、32P、90Y和186Re。,适应症和禁忌症 放射性胶体治疗按给药途径不同分以下几种：1、腔内治疗，2、间质治疗3、静脉治疗4、淋巴治疗。以下主要介绍腔内注射治疗法。 适应症 原发性或转移癌手术切除后，为防止转移或复发。 癌性胸腹水，要经常穿刺放液，排液顺畅，无包裹性积液者。 无严重贫血和未发生全身衰竭的患者。,禁忌症 病情严重，有明显的恶病质、贫血或白细胞减少的患者。 体积小的包裹性积液，这种情况下注射性胶体后可产生局部放射性坏死。 伤口渗液或无法关闭体腔者。 儿童及妊娠妇女，因治疗剂量大，可影响儿童或胎儿生长发育，一
42、般不行放射性胶体治疗。,另外利用碘油或微球等物质作为放射性核素的载体，是介入放射治疗的重要域领之一。使用的微球常用陶瓷、玻璃和树脂等材料制成。制成的微球必须有稳定的化学性能，颗粒均匀，不碎裂，不溶解和易于用放射性核素标记。将放射性核素标记的微球经选择性动脉插管注入癌肿病灶区域，即可阻塞肿瘤的营养血管，同时利用放射性核素发出的射线杀伤肿瘤细胞，放射性核素介入治疗可用于肝癌、肺癌和肾癌等实体瘤的治疗。,其它放射性核素治疗,放射性生物靶向治疗： 放射免疫治疗-利用放射性标记单克隆抗体作为载体将放射性核素运载到相关抗原的肿瘤部位，起到抑制或杀死 肿瘤细胞作用 受体介导治疗-利用放射性标记的特异配体通过
43、配体与受体之间的特异结合，达到低剂量率持续照射治疗的目的 基因靶向治疗-将特定的遗传物质转人细胞达到预防或治疗疾病的目的，用基因介导放射性核素进行治疗可明显提高疗效。,皮肤的放射性核素敷贴治疗 原理： 射线有较强的电离能力，较弱的穿透能力，在组织内的射程仅几毫米。一定剂量的射线的放射性核素作为一种外照射源紧贴于病变部位，通过射线对病变部位产生电离辐射生物效应，可达治疗目的。 敷贴器: 制作射线敷贴器对放射半衰期应足够长。最好为纯发射体。射线能量合适，以保证在组织内有足够的穿透力。,常用敷贴器 临床常用的为32P和90Sr-90Y敷贴器。 90Sr-90Y敷贴器：90Sr半衰期为28.5年，当其
44、衰变放出能量为0.65Mev的射线产生治疗作用。 神经性皮炎、慢性湿疹和牛皮癣、疤痕都可用敷贴治疗治愈。 毛细血管瘤的敷贴治疗 毛细血管瘤为一种先天性皮肤发育异常，常见于面部。出生后逐渐长大。呈良性生长。,毛细血管瘤治疗方法有激光治疗、化疗、电凝固、冷冻法和手术切除等，但疗效不佳，常留下瘢痕。敷贴治疗，方法简便，若病例选择恰当，剂量适合，病员的局部反应轻微，疗效满意且不留瘢痕。对幼儿，特别是面积不大的粟粒状、点状、或面积不大的略高出皮肤1-2mm的皮内型毛细血管瘤特别适宜。成人及其它类型的毛细血管瘤疗效较差。海绵状血管瘤及皮下型毛细血管瘤（鲜红斑痣）则敷贴治疗效果差。,疗效和反应 疗效与年龄及
45、病变类型有关，通常年龄小，皮内的毛细血管瘤疗效较好，年龄大效果差,是因为血管瘤组织的血管瘤组织的毛血管内皮细胞对射线的敏感性随年龄增长而降低。年龄小发生色素沉着等现象消失亦早。 通常治疗后1-3个月内会有局部红肿、脱皮、骚痒等症状,不需特殊处理，但要嘱咐病人不要抓挠患处，以免引起感染。3个月未愈在行第二疗程。,类风湿性关节炎的99c-MDP治疗 类风湿性关节炎是一种非特异性免疫反应的多发性和对称性的无菌性关节炎。其特点是病程慢，关节痛和肿胀反复发作，逐步形成关节畸形。 一、原理 99c-MDP用于治疗类风湿性关节炎，可能与调节人体免疫功能有关。其中99c在低价态时容易得失电子而清除人体的自由基
46、，防止免疫复合物的形成，保护超氧化物歧化酶的活力，抑制免疫调节因子如白介素1的产生，从而调节人体免疫功能，增强人体抗类风湿疾病的能力。,二、适应症和禁忌症 1.适应症：已确诊为类风湿性关节炎的患者。 2.禁忌症：严重过敏体质、血压过低、严重肝、肾功能不良患者。 三、治疗方法 99c-MDP静脉注射液由剂和剂组成。一般患者可先静脉滴注12个疗程，即2040次，每日一次，每次1套（+剂）。,125I种子植入技术治疗恶性肿瘤 （放射性粒子植入治疗） 放射性粒子植入治疗是指在术中或在CT、B超的引导下，根据三维立体治疗计划将微型放射性粒子源植入肿瘤内或受肿瘤浸润侵犯的组织中,包括肿瘤可能经淋巴扩散途径
47、的组织。,放射性粒子组织间近距离治疗 基 本 条 件,放射性粒子 粒子种植三维治疗计划系统和质量验证系统 粒子种植治疗所需要的辅助设备 影像引导设备,放射性粒子植入治疗,模板、固定器种植 B超或CT引导下种植 术中种植 胸腔镜、腹腔镜引导。 平面插植,粒子植入治疗的质量保证,超声、CT、MRI、模板、治疗计划系统： 前列腺癌 超声：浅表转移淋巴结、腹腔、术中 CT：颅内肿瘤、锥体肿瘤、盆腔肿瘤 模板：乳腺癌 直视下平面插植：术中瘤床。,（一）粒子治疗患者的选择： 1、头颈部肿瘤 头颈部手术后或放疗后复发的肿瘤、直径3个月者。 2、肺癌 外周型肺癌，因内科禁忌症无法手术者，直径5cm者。 3、乳
48、腺癌 因内科禁忌症无法手术切除的早期乳腺癌者，粒子治疗后视情况配合全身治疗。,4、胰腺癌 局部晚期无法切除的胰腺癌 ，首选粒子治疗植入治疗，后配合外放疗和全身化疗。 5、复发直肠癌 粒子治疗植入治疗后配合外放疗和全身化疗。 6、前列腺癌 对高分期和分化差的早期前列腺癌。,（二）、核素的选择 目前临床最常用的核素是125I和103Pd。 125I、半衰期60天，光子能量27KV。它的最大优势是不需要特殊防护。由于其能量低，穿透距离较短，可引起治疗体积内部分区域不能接受足够的照射。因此，临床治疗时非常需要精确种植粒子，确保剂量分布均匀。,（三）放射性粒子近距离治疗计划 1、肿瘤体积测定 通过直肠超声、CT、MRI等技术。 2、计算粒子总活度 目前使用的软件是根据经典的剂量计算体系编辑的。 3、决定粒子的空间分布 4、三维粒子种植治疗计划系统,鼻咽癌放疗后复发,上 颌 窦 癌,肝硬化、腹水,本课到此结束,Good bye,
