1、食管癌 Carcinoma of the esophagus,北京医院 胸外科 马超,Epidemiology,全世界每年死亡20余万人，中国15万余人 发病率具有明显的地域差异（150-3/10万，林县478.87） 河南省林县食管癌死亡率（男161.33-女102.88/10万）,Etiology,亚硝胺及真菌 遗传因素和基因：易感性、癌基因、抑癌基因 营养不良及微量元素缺乏：A、B2、C 饮食习惯：粗糙、过热、过快、饮酒、吸烟 其它因素：Barrett食管、烧伤,Pathology,鳞状上皮癌，95% 腺癌少见 未分化小细胞癌偶见,上起于咽食管括约肌,下止于胃食管连接部,上段：食管入口-
2、气管分叉 中段： 气管分叉-气管分叉到贲门的中点 下段： 气管分叉到贲门的中点-贲门,American Joint Committee of Cancer 2009-11,食管入口处(1.4 cm),气管分叉处(1.5-1.7cm),膈食管裂孔处(1.6-1.9cm),Favorite location,中段最多（55.8%） 下段次之（34.7%） 上段最少（9.5%）,粘膜上皮（基底膜）-粘膜固有层-粘膜肌层,Pathological types,Early stage 均局限于粘膜表面或粘膜下层,隐伏型：食管粘膜仅有轻度充血或粘膜粗糙，肉眼不易辨认，只能用脱落细胞 学和组织切片作为诊断依
3、据，全部为原位癌，侵及上皮全层，为最早期。 糜烂型：粘膜表面有非常浅的糜烂，形状大小不一，边界分界清楚，如地图 状。大多限于粘膜固有层，原位癌与早期浸润癌各占一半。 斑块型：表面粘膜稍隆起，高低不平，皱褶消失，如牛皮癣样，病变范围 大小不一，原位癌占1/3，早期浸润癌占2/3. 乳头型/隆起型：肿瘤形成明显的硬结，有的如乳头，有的像带短蒂的息肉 形，向腔内突出，绝大多数是早期侵润癌，是早期癌最晚的类型。,Pathological types,Middle-Advanced stage,髓质型：最为常见，约占60%，肿瘤常累及食管全层，并围绕管腔向腔内外 生长，形成较大而不规则之管状肿块，呈中重
4、度梗阻，食管造影可见充盈 缺损及狭窄，可伴有肿瘤的软组织阴影。 蕈伞型：约占15%，肿瘤向粘膜表面生长，突向腔内形成扁平或蘑菇状肿块， 累及食管周径的一部分，边界清楚，梗阻症状多较轻，食管造影可见食管 肿块上下缘形成圆形隆起的充盈缺损。 溃疡型：约占10-15%，肿瘤形成凹陷的溃疡，侵蚀部分食管壁并向管壁外层 生长，梗阻症状轻，食管造影可见溃疡龛影。 缩窄型：约占10%，癌肿形成环形或短管形狭窄，狭窄上方食管可见扩张。 腔内型：较为少见，约占3%，癌肿呈息肉样向食管管腔内突出，有蒂与食管 壁相连，表面可有糜烂、溃疡，可侵入肌层。,髓质型,Pathological types,Middle-Ad
5、vanced stage,髓质型：最为常见，约占60%，肿瘤常累及食管全层，并围绕管腔向腔内外 生长，形成较大而不规则之管状肿块，呈中重度梗阻，食管造影可见充盈 缺损及狭窄，可伴有肿瘤的软组织阴影。 蕈伞型：约占15%，肿瘤向粘膜表面生长，突向腔内形成扁平或蘑菇状肿块， 累及食管周径的一部分，边界清楚，梗阻症状多较轻，食管造影可见食管 肿块上下缘形成圆形隆起的充盈缺损。 溃疡型：约占10-15%，肿瘤形成凹陷的溃疡，侵蚀部分食管壁并向管壁外层 生长，梗阻症状轻，食管造影可见溃疡龛影。 缩窄型：约占10%，癌肿形成环形或短管形狭窄，狭窄上方食管可见扩张。 腔内型：较为少见，约占3%，癌肿呈息肉样
6、向食管管腔内突出，有蒂与食管 壁相连，表面可有糜烂、溃疡，可侵入肌层。,蕈xun伞型,Pathological types,Middle-Advanced stage,髓质型：最为常见，约占60%，肿瘤常累及食管全层，并围绕管腔向腔内外 生长，形成较大而不规则之管状肿块，呈中重度梗阻，食管造影可见充盈 缺损及狭窄，可伴有肿瘤的软组织阴影。 蕈伞型：约占15%，肿瘤向粘膜表面生长，突向腔内形成扁平或蘑菇状肿块， 累及食管周径的一部分，边界清楚，梗阻症状多较轻，食管造影可见食管 肿块上下缘形成圆形隆起的充盈缺损。 溃疡型：约占10-15%，肿瘤形成凹陷的溃疡，侵蚀部分食管壁并向管壁外层 生长，梗阻
7、症状轻，食管造影可见溃疡龛影。 缩窄型：约占10%，癌肿形成环形或短管形狭窄，狭窄上方食管可见扩张。 腔内型：较为少见，约占3%，癌肿呈息肉样向食管管腔内突出，有蒂与食管 壁相连，表面可有糜烂、溃疡，可侵入肌层。,溃疡型,Pathological types,Middle-Advanced stage,髓质型：最为常见，约占60%，肿瘤常累及食管全层，并围绕管腔向腔内外 生长，形成较大而不规则之管状肿块，呈中重度梗阻，食管造影可见充盈 缺损及狭窄，可伴有肿瘤的软组织阴影。 蕈伞型：约占15%，肿瘤向粘膜表面生长，突向腔内形成扁平或蘑菇状肿块， 累及食管周径的一部分，边界清楚，梗阻症状多较轻，食
8、管造影可见食管 肿块上下缘形成圆形隆起的充盈缺损。 溃疡型：约占10-15%，肿瘤形成凹陷的溃疡，侵蚀部分食管壁并向管壁外层 生长，梗阻症状轻，食管造影可见溃疡龛影。 缩窄型：约占10%，癌肿形成环形或短管形狭窄，狭窄上方食管可见扩张。 腔内型：较为少见，约占3%，癌肿呈息肉样向食管管腔内突出，有蒂与食管 壁相连，表面可有糜烂、溃疡，可侵入肌层。,缩窄型,食管癌的扩散及转移途径,1.食管壁内扩散：粘膜及粘膜下层淋巴管 2.直接扩散：侵及邻近组织和器官 3.淋巴转移：食管癌最主要的转移途径 4.血行转移：较少见。肝、肺、肾、肋骨、脊柱等,Clinical Manifestation,早期症状多不
9、明显，偶有梗噎感、异物感等 中晚期症状： 进行性吞咽困难 肿瘤外侵引起的相关症状 恶病质 远处转移引起的相关症状,Diagnosis,病史：典型病史为进行性吞咽困难 查体：主要为锁骨上淋巴结肿大 上消化道造影：粘膜皱襞增粗、中断、充盈缺损、龛影等 内镜：直接观察（1-2%甲苯胺蓝、3-5%lugol碘液）、取活检 内镜超声：起源层次、侵犯深度、周围组织及淋巴结 胸部CT,Diagnosis,病史：典型病史为进行性吞咽困难 查体：主要为锁骨上淋巴结肿大 上消化道造影：粘膜皱襞增粗、中断、充盈缺损、龛影等 内镜：直接观察（1-2%甲苯胺蓝、3-5%lugol碘液）、取活检 内镜超声：起源层次、侵犯
10、深度、周围组织及淋巴结 胸部CT：,Diagnosis,病史：典型病史为进行性吞咽困难 查体：主要为锁骨上淋巴结肿大 上消化道造影：粘膜皱襞增粗、中断、充盈缺损、龛影等 内镜：直接观察（1-2%甲苯胺蓝、3-5%lugol碘液）、取活检 内镜超声：起源层次、侵犯深度、周围组织及淋巴结 胸部CT:,Diagnosis,病史：典型病史为进行性吞咽困难 查体：主要为锁骨上淋巴结肿大 上消化道造影：粘膜皱襞增粗、中断、充盈缺损、龛影等 内镜：直接观察（1-2%甲苯胺蓝、3-5%lugol碘液）、取活检 内镜超声：起源层次、侵犯深度、周围组织及淋巴结 胸部CT:,气管镜,临床分期-AJCC-2009-1
11、1,食管癌的T分级标准,Tx：原发肿瘤不能确定 T0：无原发肿瘤证据 Tis：原位癌/重度不典型增生HGD T1：肿瘤侵及粘膜固有层、粘膜肌层或粘膜下层 T1a：侵及粘膜固有层、粘膜肌层 T1b：侵及粘膜下层 T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及食管纤维膜 T4：肿瘤侵及邻近器官 T4a：侵及胸膜、心包或膈肌（可手术切除） T4b：侵及其它邻近结构如主动脉、椎体、气管等（无法手术切除）,临床分期-AJCC-2009-11,食管癌的N分级标准,Nx: 区域淋巴结不能确定 N0：无区域淋巴结转移 N1：1-2枚区域淋巴结转移 N2: 3-6枚区域淋巴结转移 N3：=7枚区域淋巴结转移,区域淋巴结定义
12、：1.颈段食管癌：颈部淋巴结（包括锁骨上淋巴结） 2.胸段食管癌：纵膈淋巴结及胃周淋巴结（不包括腹腔动脉旁淋巴结）,临床分期-AJCC-2009-11,食管癌的M分级标准 区域淋巴结以外的淋巴结或器官转移,M0：无远处转移 M1：有远处转移,临床分期-AJCC-2009-11,食管癌的G（肿瘤分化程度）分级标准,Gx：肿瘤分化程度不能确定，按G1分期 G1：高分化癌 G2：中分化癌 G3：低分化癌 G4：未分化癌，按G3分期,食管癌TNM国际分期（鳞状细胞癌及其它肺腺癌）,肿瘤部位的界定按其上缘位置判断,鉴别诊断,返流性食管炎,有类似早期食管癌的症状，比如胸骨后 刺痛及灼痛。上消化道造影检查为
13、正常表现 ，必要时行胃镜检查。,轻度：食管可见功能性改变以及轻微的食管器质性改变。可见食管下段痉挛性收缩，第三 收缩和胃食管返流，食管下段有数厘米的一段轻度狭窄，边缘光滑、规则，狭窄段以上往 往有少量钡剂存留，连续大量服钡，狭窄段可扩张到正常程度，钡剂通过后，狭窄段又可 出现，食管黏膜可有增粗；中度：食管黏膜皱襞增粗、迂曲、食管壁钡线不连续，管腔轮 廓轻度不规则，食管痉挛明显或出现局限性环状缩窄，管腔可稍有狭窄。有的病例可见到 食管下端弥漫分布的细颗粒和小结节样充盈缺损，绝大部分患者有食管裂孔疝和不同程度 的胃食管返流；重度：食管黏膜粗乱，食管壁边缘粗糙呈毛刷状，可见纵行或三角形钡 斑，边缘清
14、楚，或表现为食管下端呈光秃树枝样的线样龛影，食管远端呈管状狭窄或漏斗 状，管壁僵硬，与正常段食管界线不清楚，呈逐渐过渡。食管溃疡多位于食管胃接合部附 近数厘米之间，呈类圆形轮廓光滑整齐。,贲门失弛缓症,鉴别诊断,可有吞咽困难。多见于年轻人，病程较长， 症状时轻时重，上消化道造影可见食管末端狭 窄呈鸟嘴状，粘膜光滑。,食管静脉曲张,鉴别诊断,X线吞钡：食管下段迂曲，管壁呈锯齿状改变，粘膜皱襞增宽、增粗， 扭曲呈蚯蚓状，并可见串珠状充盈缺损，食管稍扩张，管壁轮廓凹凸 不平，钡剂排空延迟。管壁柔软，舒缩功能良好。,食管静脉曲张,鉴别诊断,CT平扫及增强扫描可见食管内多发类圆形稍低密度病灶，动脉期未见
15、 明显强化，门脉期强化明显，与同层面主动脉强化程度相仿，显示病 灶为血管性病变。肝脏大小比例失调，肝表面结节样不平，肝内密度 尚均匀，未见明显局灶性密度异常及异常强化。,平扫,动脉期,门脉期,食管瘢痕狭窄,鉴别诊断,可有吞咽困难。有吞服 腐蚀剂的病史，上消化道造 影为不规则的线状狭窄。,食管良性肿瘤,鉴别诊断,常见为食管平滑肌瘤， 病史一般较长，上消化道 造影检查可见食管呈腔外 压迫样表现，粘膜光滑完整。,食管憩室,鉴别诊断,较大的憩室可有不同程度的 吞咽困难及胸痛，上消化道造影 检查可明确诊断。,治疗,原则：以手术为主的综合性治疗。,对食管原位癌，可在内镜下行粘膜切除。,手术禁忌证,肿瘤明显
16、外侵：如顽固性胸背疼痛、声音嘶哑、刺激性咳嗽等 远处转移： 严重心肺等脏器功能不全 恶病质,术前需要估计手术切除的可能性：早期、髓质型和蕈伞型、下段及中段、 病变周围有软组织块影、食管轴无改变者。,常用手术方式,非开胸食管癌切除术： 食管内翻剥脱术 右侧胸腔镜、上腹正中 左颈、右侧胸腔镜、上腹正中 开胸食管癌切除术： 左胸后外侧 右胸前外侧 左颈、右胸、上腹正中,选择何种术式取决于肿瘤部位：5cm,重建消化道/食道的替代器官,胃：p448图36-2 （横）结肠：p448图36-3,姑息性手术 -解决进食问题,胃/空肠造瘘术 食管支架 食管分流,术后常见并发症,吻合口瘘： 肺部并发症： 乳糜胸： 心脏并发症： 其它：,手术效果,手术切除率：56.3-80% 5年生存率：30%左右 早期食管癌手术切除率：100% 早期食管癌5年生存率：90%,其它治疗方法,放疗： 光动力治疗：光敏剂 化疗： 免疫治疗： 中药治疗：,谢谢！,
