1、,第四章 神经系统疾病的病史采和体格检查集 第一节 病史采集 一般包括：年龄、性别、职业、居住地、左右利手、主诉、现病史、发育情况（儿童）、系统回顾、既往病史、个人史、家族史。 病史采集注意： 1。系统完整 2。客观真实 3。重点突出 4。避免暗示,一、主诉：疾病过程感觉最痛苦，并促其就诊的最主要原因 二、现病史：是主诉的延伸，包括发病后到本次就诊时的症状发生和演变过程，各种症状发生的时间和相互关系 （一）、病史采集需要重点询问的问题 1。症状发生情况：起病时间 2。症状特点；严重程度，减轻或加重因素； 3。症状的发展和演变： 发病方式、发生的顺序； 4。伴随症状； 可能的原因和诱因； 5。既
2、往治疗；病程经过 6。与现病有关的其他疾病情况 7。病中的一般情况,（二）、神经系统疾病的常见症状： 1。头痛：部位、发生形式、性质、加重情况、先兆 2。疼痛：部位、发生情况、影响因素、程度、伴随症状 3。感觉异常 4。眩晕： 5。瘫痪 6。抽搐： 7。意识丧失 8。视力障碍 9。睡眠障碍,三、既往史 1、 生长发育史 2、过去病史 四、个人史 1、社会经历 2、职业与工作环境 3、习惯和嗜好 4、月经史 五、家族史,第二节 神经系统体格检查,一般检查、意识障碍、精神状态、高级皮质功能、脑神经、运动系统、感觉系统、腱反射、脑膜刺激征、自主神经系统功能检查。 一、一般检查 1。一般情况：性别、年
3、龄、发育、营养、面容表情 2。生命体征：T、P、R、BP 3。意识状态： 体位、姿势、步态、皮肤黏膜，头面部、胸腹部、四肢、脊柱等，,1。生命体征： （1）体温 （2）脉搏 （3）呼吸 （4）血压,脑部各平面损害引起的呼吸节律异常,1，潮式呼吸；2，中枢性过度呼吸；3，长吸式呼吸； 4，丛集式呼吸；5，失济失调式呼吸,2。体味或呼吸气味 3。发育和体型 4。营养状态 5。面容表情 6。体位 7。语言 8。姿势与步态 9。皮肤黏膜 10。头颈部（头颅、面部、五官、颈部、头颅 外伤体征） 11。胸腹部 12。四肢和躯干,二。意识障碍及其检查,意识是大脑功能活动的综合表现，是人对自身及外界环境进行识
4、识和做出适应反应的基础，包括觉醒状态与意识内容二介部分组成。 觉醒状态：指与睡眠呈周围期性交替的清醒状态，由脑干网状激活系统和脑非特异性核团维持和激活 意识内容：指知觉、思维、记忆、情感、意志等心理活动过程。,正常意识：处于觉醒水平和意识水平都为正常状态，语言流畅、思维敏锐、表达准确、行为和情绪正常，对刺激的反应敏捷，脑电生理正常。 意识障碍：是脑和脑干功能活动的抑制，表现为人对自身及对外界认识及知觉、记忆、定向和情感等活动的不同程度的异常,国际上常用Glasgow 昏迷评定量表评价意识障碍程度，最高15分，最低3分，分数越低昏迷程度越深。通常8分以上恢复的机会较大，7分以下预后不良。35分潜
5、在死亡危险。 1。眼征：瞳孔、眼底、眼球位置、眼球运动 2。对疼痛刺激的反应：压眶上缘、胸骨检查,3。瘫痪肢体： （1）先观察有无面瘫 （2）昏迷者瘫痪肢体，偏瘫侧下肢常呈外旋 4。脑干： （1）睫脊反射： （2）角膜反射： （3）头眼反射：涉及前庭核、脑桥侧视中枢、内侧纵束的眼球运动神经核、此反射在大脑半球弥漫性病变和间脑病变导致昏迷时出现并加强； （4）眼前庭反射,5。呼吸形式：,6。脑膜刺激征 7。意识障碍的其他体征：感知能力、对环境的识别能力及生活自理能力均发生了改变，营养不良，肺部感染、泌尿系感染，大小便失禁等,三，精神状态的高级皮质功能检查,精神状态的高级皮质功能检查用于判断患者所
6、患的是神经性疾病还是精神性疾病。 高级皮质功能可分为认知功能和非认知功能两大部分 （一）记忆：分为瞬时记忆、短时记忆、和长时记忆 （二）记算力 （三）定向力,（四） 失语（aphasia） 分类：运动性失语、感觉性失语、 命名性失语、失写、失读 1。口语表达：言语流畅性、语音障碍、找词困难、错语、新语、无意义杂乱语及刻板言语、语法障碍 2。听理解 3。复述 4。命名 5。阅读 6。书写,（五）、失用症 通常很少被患者自己察觉，也常被医生忽视 分类： A、双侧性失用、 B、一侧性肢体失用、 C、节段性失用、 D、选择性失用,（六）失认症 不能经由某种感觉辨别熟识的物体 1、分类：视觉失认 听觉失
7、认 触觉失认 体像障碍 （七）视空间技能和执行功能,四、脑神经检查,1、嗅神经（） 2、视神经（） 视力： 视野： 眼底检查：（4）异常表现和定位（视力障碍和视野缺损、视乳头异常） 3、动眼、滑车和外展神经（、） 外观、眼球运动、瞳孔及其反射（对光、调节反射）,异常表现和定位 1。眼睑下垂 2。眼外肌麻痹： （1）周围型眼肌麻痹：动眼神经、滑车神经、展神经麻痹，如脑干综合征、海绵窦病变、脑动脉瘤和天幕裂孔疝等。 （2）中枢性眼肌麻痹： 核上性水平凝视麻痹： 核间型眼肌麻痹和一个半综合征： 3。眼球震颤： 4。瞳孔：,4、三叉神经（） 混合神经支配面部感觉和咀嚼肌运动 感觉功能：咀嚼运动功能：
8、反射：角膜反射，下颌反射。,5、面神经（） 运动功能：味觉检查 （3）反射：角膜、眼轮匝肌、掌颏反射 6、位听神经（） 蜗神经：Rinne实验，Weber试验。 前庭神经：温度刺激试验，转椅试验即加速刺激试验,7、舌咽神经、迷走神经（、） 运动功能检查：声音嘶哑、带鼻音或完全失音，悬雍垂是否偏斜 感觉 （3）味觉 （4）反射：咽反射，眼心反射，颈动脉窦反射。 （5）异常表现和定位：真性球麻痹、假性球麻痹 8。副神经 9。舌下神经：,三，运动系统检查,1、肌肉体积和外观 2、肌张力 a，肌张力减低，b，肌张力增高。 3、肌力：用05级的流级记录法。 常用的轻瘫检查法： 1.）上肢平伸试验。 2.
9、）下肢轻瘫试验。 4。不自主运动,5。共济运动： 1.）指鼻试验 2.）误指试验 3.）跟膝胫试验 4.）快复轮替试验 5.）反跳试验 6.）无撑坐起试验 7.）闭目难立（Romberg）征,6.姿势及步态： 痉挛性偏瘫步态 痉挛性截瘫步态 感觉性共济失调步态 慌张步态（festinating gait） 跨阈步态（steppage gait） 摇摆步态（myopathic gait）,六、感觉系统检查 1、浅感觉检查： a、痛觉；b、触觉；c、温度觉。 2、深感觉检查： a、运动觉；b、位置觉；c、振动觉。 3、复合感觉（皮质感觉）检查： a、定位觉；b、两点辨别觉；c、图形觉 d、实体觉,
10、七，反射检查 1.深反射：肌腱和关节反射 A、肱二头肌反射,B、肱三头肌反射,C、桡骨膜反射,D、膝反射,E、踝反射,E、阵挛,2.浅反射：刺激皮肤、黏膜、角膜等引起肌肉快速收缩反应 A、腹壁反射 B、提睾反射,C、跖反射（plantar reflex） D、肛门反射（anal reflex）,3.病理反射 A、巴宾斯基（Babinski）征,B、Babinski等位征: a，Chaddock征; b，Oppenheim征; c，Schaeffer征; d，Gordon征; e，Gonda征。 强握反射,C、霍夫曼征（Hoffmann） D、罗索利莫征（Rossolimo）,八：脑膜刺激征,1
11、、屈颈试验 2、Kerng sing征 3、Brudzinski征 4、Lasegue征,九、自主神经功能检查 1.一般观察： a、皮肤黏膜； b、毛发和指甲 c、出汗 d、瞳孔 2.内脏及括约肌功能：胃肠功能 3.自主神经反射： a、竖毛试验；b、皮肤划痕试验 c、眼心反射； 4。自主神经实验室检查 a、血压和脉搏的卧立位试验； b、汗腺分泌 c、性功能障碍的电生理检查 d、排尿障碍的尿道动力学检查,第五章、神经系统疾病的辅助检查,第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查 脑脊液(CSF)是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体，主要由侧脑室脉络从分泌，经室间孔进入第三脑室、中脑导水管、第四脑室，最
12、后经第四脑室的中间孔和两个侧孔，流到脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑池。大部分脑脊液经脑穹隆面的蛛网膜颗粒吸收至上矢状窦，小部分经脊神经根间隙吸收。,成人脑脊液总量为110200ml（平均130ml）其生成速度为0.35ml/min，每天约生成500ml，亦即人体的脑脊液每天更新34次。正常情况下血液中的各种化学成分只能选择性地进入CSF中，这种功能称血脑屏障 获得脑脊液的方法： a，腰椎穿刺； b，小脑延髓池穿刺； c，侧脑室穿刺。,一，腰椎穿刺 1. 适应证；2.禁忌证； 3。并发症及其防治： （1）低颅压综合征（2）脑疝形成（3）神经根痛 （4）操作和测压：正常成人80180mmH2O, 2
13、00mmH2O示颅内压增高，80mmH2O示颅内压降低，压颈试验 二。脑脊液检查： （一）常规检查 1.性状 2. 细胞数; （二）生化检查 1.蛋白质;2. 糖;3.氯化物。 （三）特殊检查 1.细胞学检查 2.免疫球蛋白3.寡克隆区带 4.病原学检测：病毒学、新型隐球菌、结核杆菌、寄生虫、其他细菌,第二节 神经影像学检查,一。头颅平片和脊柱X平片 二。数字减影血管造影（DSA）：是将传统血管造影和电子计算机结合而派生的新型技格，具有重要实用价值 （一）全脑血管造影术 （二）脊髓血管造影术 （三）正常脑血管DSA表现：被认为是血管成像金标准，为有创性检查,三：电子计算机体层扫描（CT） 数字
14、成像与X线断层扫描技术相结合，利用各组织对X线不同吸收系数，通过计算机处理获得断层图像 1，平扫 2。增强扫描 3。薄层扫描 4。螺旋扫描 5。CT血管成像（CTA） 6。CT灌注成像（CTP）,常见中枢神经系统病变的CT表现： 1。脑血管病变： 2。颅内感染 3。颅内肿瘤 4。颅脑损伤 5。脑变性疾病 6。脊髓、脊柱疾病,四。磁共振成像 体内有金属置入物的患者不能接受检查 （一）各种磁共振成像技术介绍 1。磁共振成像及增强扫描 纵向（T1）和横向（T2），T1有清晰显示解剖细节，T2更有利显示病变。T1WT像上梗死、炎症、肿瘤和液体呈低信号，T2WI上则为高信号。对脑梗死、脑白质病变、多发性
15、梗化等疾病敏感性较高，增强对肿瘤及炎症病变敏感。,2。磁共振血管成像（MRA）： 优点：不用造影剂 缺点：信号变化，易产生伪影 3。磁共振的灌注与弥散成像（DWI）：对早期诊断超急性脑梗死，发病2小时内既可显示缺血病变，对超急性脑梗死的诊断价值远优CT和常规T2WI，是目前对超急性和急性脑梗死的诊断不可缺少的手段,溶栓后24h MRI、MRA （ HI-1，加抗血小板药）,2009.10.20急诊颅脑MRI+MRA+DWI+PWI,（二）磁共振在神经系统疾病诊断中的临床应用 1。脑梗死 2。脑出血 3。脑肿瘤 4。颅内动脉瘤和血管畸形 5。脑白质病变和脱髓鞘病 6。颅内感染 7。神经系统变性疾
16、病 8。椎管和脊髓病变 9。神经系统发育异常,第三节 神经系统电生理检查,一、脑电图（EEG） （一）电极安放 1。电极安放， 2。特殊电极：蝶骨、鼻咽、深部电极、 （二）脑电图的描记和诱发试验 1，眼闭眼诱发试验 2。过度换气 3。闪光刺激 4。睡眠诱发试验 （ 三）正常EEG a、正常成人脑电图：脑电基本节律为813Hz的节律，活动的频率为1425Hz，频率在4Hz以下为波，47Hz为波，8Hz以下称慢波 b、儿童脑电图：以慢波为主，随年龄增加慢波减少，而渐增多，1419岁接近成人 c、睡眠脑电图：非快速眼动期（NREM）： 第1期（困倦期），第2期（浅睡期），第3、4期深睡期 快速眼动期
17、（REM）：,（四）常见异常脑电图 A，弥漫性慢波 B，局灶性慢波 C，三相波 D，癫痫样放电：棘波、尖波、棘慢波综合、3Hz棘慢波综合、多棘波、尖慢复合波、多棘慢波综合、高幅失律 （五）脑电图的临床应用：主要癫痫诊断、分类、病灶定位。对区别脑部器质性或功能性病变、弥漫性或局限性损害，以及脑炎、中毒性和代谢性等各种原因引起的脑病等的诊断均有辅助诊断价值。,二、脑诱发电位 诱发电位是中枢神经系统在感受体内外各种特异性刺激所产生的生物电活动。 1，躯体感觉诱发电位 2，视觉诱发电位： 3，脑干听觉诱发电位： 4，运动诱发电位： 5，事件相关电位：,三、肌电图和神经传导速度,狭义肌电图指同心圆针电极
18、插入肌肉后，记录的肌肉安静状态下和不同程度收缩状态下的电活动。 广义肌电图指记录肌肉安静状态、随意收缩及周围神经受刺激时各种电生理特性的技术，包括神经传导速度、重复神经电刺激、单纤维肌电图及巨肌电图 肌电图检查的适应证为脊髓前角细胞及其以下的病变，主要用于周围神经、神经肌肉接头的肌肉病变的诊断。,（一）肌电图MEG 1。正常MEG： （1）静息状态（2）轻收缩状态 （3）大力收缩状态 2，异常MEG （1）插入电位改变（2）异常自发电位 （3）肌强直放电 （4）异常运动单位动作电位 （二）神经传导速度 （三）F波的H反射 （四）重复神经电刺激,第四节 头颈部血管超声 一。颈动脉超声检查 （一）
19、颈动脉彩色多普勒观察指标 （二）临床应用 1。颈动脉粥样硬化 2。锁骨下动脉盗血综合征 3。先天性动脉内肌纤维发育不良 4。颈内动脉瘤 5。大动脉炎,二。经颅多普勒超声检查（TCD） 临床应用： 1。颅内动脉狭窄或闭塞 2。颅外段动脉狭窄或闭塞 3。脑血管痉挛 4。动静脉畸形和动静脉瘘 5。脑动脉血流中微栓子的监测 6。颅内压增高 7。脑死亡,第五节 放射性同位素检查 单光子发射计算机断层脑显像 正电子发射断层扫描 脊髓腔和脑池显像 局部脑血流量测定,第六节 脑、神经和肌肉活组织检查 脑活组织检查 神经活组织检查 肌肉活组织检查 第七节 基因诊断,第八节 神经系统主要辅助检查选择原则 1。脑脊
20、液 2。结构影像学检查 3。功能影像学检查 4。血管方面的检查 5。电生理检查 6。基因诊断 7。病理检查,第六章 神经系统疾病的诊断原则,第一节诊疗程序 确定某种疾病是否为神经系统疾病或是否主要累及神经系统是神经科医师首先要解决的问题 一。定位诊断 大脑病变，脑干病变、小脑病变、脊髓病变、，周围神经病变 二。定性诊断 脑血管病、感染性疾病、变性病、外伤、中枢神经系统肿瘤、脱髓鞘疾病、代谢和营养障碍性疾病、其他。,第二节临床思维方法 临床思维的培养应以循证医学理念为指导，要求临床医师应用已掌握的医学理论知识和临床经验，结合患者的临床资料进行综合分析、逻辑推理。从错综复杂的线索中，找出主要矛盾，
21、并加以解决。,神经系统传导,1 中枢：大脑：额、颞、顶、枕 小脑：半球、蚓部 脑干：中脑、桥脑、延脑 2 周围：31对脊神经 10对颅神经（嗅、视神经脑神经系统的特殊延伸）,传导途径,感觉传导途径：三个神经元 痛温触觉（感受器） 脊神经 脊神经节() 沿后根进入脊髓并上升23个节段 后角细胞() 白质前连合交叉至对侧 痛觉纤维组成脊髓丘脑侧束 触觉纤维组成脊髓丘脑前束 丘脑腹外侧核 () 丘脑皮质束 内囊后肢后1/3 大脑皮质中央后回上2/3及顶叶。,运动传导途径：二个神经元（上、下） 上运动神经元 ()起自中央前回运动区，运动前区及旁中央小叶皮质的大锥体（Betz ）细胞轴突组成皮质 皮质延
22、髓束（锥体束）下行内囊膝部及后肢2/3在脑干不同平面上交驻并分别终止于中脑、脑桥和延髓颅神经核() 皮质脊髓束（锥体束）下行内囊膝部及后肢2/3再经大脑脚底中3/5脑桥基底部、延髓锥体（在锥体交叉处大部分神经纤维交驻至对侧）形成皮质脊髓侧束，小部分纤维不交叉形成皮质脊髓前束，在各平面上交叉至对侧陆续终止于脊髓前角细胞()支配较应器的运动。,黄斑回避: 乳头异常:水肿,萎缩: 调节反射: 瞳孔对光反射: 角膜反射: parinnaud : 动眼危象: 艾迪综合征: 假性球麻痹: 延髓外侧综合征:,Millard-Gubler: Waber : Jackson癫痫: Brown-Seguard:
23、Froster-Kenndey : Gerstmann(古茨曼) : Horner : Locked-in : 丘脑综合征: 双眼凝视障碍:,思考题,1.比较感觉和运动传导通路的异同点. 2.比较视觉和瞳孔对光反射通路的异同,说明视神经,视交叉,视束,视辐射,外侧膝状体,枕叶中枢损害引起的视觉和瞳孔对光反射的变化. 3.以简图说明右侧小脑下后动脉闭塞时所出现的症状和体征. 4.根据锥体系统(上运动神经元)和锥体外系统损害的特点,说明其肌张力改变有哪些不同临床表现. 5.根据你学习的神经解剖知识,如何区别病变在大脑半球还是在脑干,是脑干内还是脑干外.,1.病史采集过程中应注意什么问题? 2.熟悉
24、神经系统疾病的常见症状对病史采集有什么帮助? 3.12对脑神经的检查要点? 4.肌力如何分级? 5.共济运动如何检查? 6.步态分几种?各表现如何? 7.感觉障碍分几种?各如何检查? 8.如何区别意识内容和觉醒异常的意识障碍? 9.昏迷病人的检查步骤? 10.语言障碍分几种?各如何检查?,1.有哪些主要的脑脊液检查方法?在临床上,哪些情况下需要首选作脑脊液检查,哪些情况下要慎用脑脊液检查? 哪些情况下禁用之. 2.针对脑血管疾病患者,应如何作出正确的神经影像学检查方法的选择?如在脑出血,蛛网膜下腔出血的急性期,在脑梗死的超早期,急性期应用如何选择?当疑为腔隙性梗塞,脑动脉瘤或脑动静畸形时分别应
25、如何正确选择? 3.神经肌肉电生理检查有哪些方法,各有何主要适应证,临床意义如何评价? 4.TCD检查在几种主要神经系统疾患中的临床意义与应用价值如何?如何配合其他神经系统检查手段从而发挥更大的作用?,5.放射性同位素神经理检查有哪几种方法,各有何主要用途?如何正确全理选用? 6.基因学诊断的临床意义有哪些?你认为神经系统的基因治疗学在未来十年内在哪些方面会有所发展?为什么?,1.神经心理检查的目的? 2.MMSE和CSS的评判标准和有所反映的脑功能? 3.如何使用神经心理检查结果? 4.智力测验所负荷的智力因素及各分测所反映的认知功能? 1.怎样才能正确作出神经系统疾病的诊断? 2.有何措施可以减少神经系统疾病的误诊几率?,
