1、急诊危重症监护,-,及时评估病情，挽救生命,概 述,急诊患者中只有为数不多者是危及生命的危重病症，却需要急诊医务人员紧急实施气管插管、心肺复苏、器官功能检测、急诊手术、置管、输液等抢救措施来挽救生命。医务人员通过各种技术手段、方法和应用各种科学仪器与设备，对患者的危重情况及器官功能进行检测、监护和评估，快速有效的开展生命支持、医疗及护理。急危症监护即可以用在急性病症，也可用于慢性病症。,-,危重症监护的分类,外科,PICU,内科 ICU,CCU,SICU,ICU,EICU,EICU功能定位,随着急诊医学的发展，急危重症的抢救要求也更高。研究表明大型综合医院建立EICU后明显降低了急危重症患者的
2、死亡率。但让急诊科建立起标准ICU恐怕难以实现，特别是对ICU环境要求如消毒隔离、空气洁净等。实际上EICU目前形成了半开放的医疗环境。EICU应以生命及器官功能监护为手段，具备救治紧急情况和处置各种突发事件、支持脏器功能的能力，可谓“抢救性”重症监护室。,结构,监护区、护士站、治疗室、医生工作室,EICU基本设置,1,病史,一般监护,1,循环系统功能监护,器官功能监护,循环系统监测,无创性监测,无创血压,心电监护,脉搏血氧饱和度,无创心功能监测,无创监测,心电监护,可以选择单导联、多导联心电图波形变化 显示心率、节律，可以分析心律失常和ST段改变,无创血压,-,无创血压监测的局限在于易受外界
3、因素的影响，袖带宽度、袖带包裹的松紧、袖带捆绑的肢体与心脏不在同一水平、患者活动、血压过高过低、心率失常等 肢体每高出心脏平面1cm，需要在测得的血压值上增加0.75mmHg左右，反之降低0.75mmHg左右 无创桡动脉血压波形分析法,无创心功能检测,-,-,超声心动图UCG: 心室收缩与舒张功能、心脏瓣膜功能、心包压塞、主动脉夹层等 胸腔阻抗法循环监测：CO（心排血量）/CI（心排指数）/SVR（体血管阻力）/TFC（胸液成分）等 无创、简便、迅速、连续、重复 LiDCO监护仪,有创性监测,肺动脉楔压,有创动脉压,中心静脉压,有创血流动力学监测包括直接动脉压、中心静脉压和肺动脉压监测，这些监
4、测技术对于评价病人心血管功能及药物治疗效果方面具有重要的作用，也是ICU病房中常用的技术，掌握好这些技术，是ICU医生护士的基本功之一，但同时我们也应看到：这些监测技术都属于有创监测，可能带来一些严重的甚至威胁生命的并发症,中心静脉压（CVP）是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一。 经皮中心静脉置管术（PCVP）应用于临床已经有50多年历史。随着穿刺进路和方法不断改进，临床应用范围不断拓展，在重症病人及围术期监测；输血输液和容量治疗；长期全肠外营养；心血管介入治疗；恶性肿瘤化疗；血液透析和造血干细胞治疗中具有不可
5、取代的地位。,中心静脉压监测,锁骨下静脉,锁骨下静脉走向及特点： 腋静脉在第一肋外缘锁骨下静脉颈内静脉汇合头臂静脉上腔静脉，锁骨下静脉位于锁骨中点至中内1/3段锁骨的后下方；在锁骨中、内1/3交叉点处至胸锁关节，锁骨下静脉呈弓形向上突起于锁骨之上方。,颈内静脉走向及特点： 起于乙状窦经颈内静脉孔颈内静脉，在 胸锁关节后方锁骨下静脉头臂静脉上腔静脉 体表投影：耳垂胸锁关节外侧端连线,颈内静脉,中心静脉压监测,中心静脉压与血压之间的关系,表 中心静脉压与血压之间的关系,CVP正常值：6-12cmH2O,另外，很重要的一点就是在判读中心静脉压是否能真正反映左室做功。诸如在急性心梗和肺心病的情况下，左
6、、右心室的功能有着显著的差别。中心静脉压的变化可能并不反映血容量状态或左室收缩功能。,有创动脉血压监测,有创动脉血压是危重患者血流动力学监测的主要手段，监测的目的在于评估患者器官的灌注情况。常采用平均动脉压间接反映灌注压，平均动脉压=1/3收缩压+2/3舒张压。平均动脉压需维持在65mmHg以上。 动脉压波形包括：收缩相、舒张相 常用位置：桡动脉、肱动脉、股动脉。,可选路径 经桡动脉 经桡动脉穿刺监测直接动脉压为临床上最常用的路径，但目前尚无明确试验用于预测远端肢体是否发生缺血。现在人们广泛采用Allen，s试验。（抬高前臂，压迫阻断桡、尺动脉直至手部变苍白，放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手
7、部转红时间）但Allen，s试验并没有明确指出手部驱血后释放尺动脉多长时间手部颜色应该恢复。Bedford认为15秒时间太长，5秒比较理想。,1.肱动脉较粗，其扦管测压比外周动脉更能准确地反映收缩压。肘部侧支循环丰富，肱动脉闭塞很少引起未稍血管缺血。 2.与桡动脉置管一样。肱动脉导管留置时间越长，并发症的发生率也越高。有人认为桡动脉扦管造成的损伤小于肱动脉，这可能由于清醒病人难以保持肘关节不动，而更易保持腕关节不动，因而肱动脉内膜更易被导管损伤。,经肱动脉,经股动脉,1.利用股动脉进行动脉扦管尚有诸多争议。股动脉用于动脉造影时，该动脉管腔闭塞和假性动脉瘤的发生率高，需要手术治疗以防止未稍血管缺
8、血。但是，股动脉仅仅用于血流动力学监测时，其主要并发症明显降低。 2.注意：股动脉易出现粥样斑块性损害，这有时使动脉扦管困难，并且加速血管闭塞以及远端血管栓塞。股动脉扦管后发生缺血性病变，且需要取栓治疗的发生率为0.5%，而短暂性自限性血管供血不足的发生率亦是0.5%。,肺动脉漂浮导管的使用成为收集ICU内危重病人血流动力学资料进行临床判断的重要手段，临床常选用右侧颈内静脉穿刺放置Swan-Ganz导管，从Swan-Ganz导管可以获得以下监测数据。 右室舒张末容积（CDV） 右室射血分数（RVEF） 右室收缩末容积（ESV） 右心房压力（RAP） 肺动脉压力（PAP） 肺动脉楔压（PAWP）
9、 心输出量（CO） 心脏指数（CI） 每搏量（SV） 混合静脉血氧饱和度（SVO2）,肺动脉插管,临床适应症：心肌梗死、心力衰竭、心血管手术、肺栓塞、呼吸衰竭、严重创伤、灼伤、各种类型休克、嗜铬细胞瘤等。 PAWP（肺动脉楔压5-12mmHg 反映左房压，升高时提示左心功能不全） 肺动脉插管并发症：心律失常、肺动脉破裂、肺梗死、感染、血栓形成、导管打结、球囊破裂等,肺动脉导管：SwanGanz漂浮导管,脉搏指示连续心排血量监测的技术原理,PiCCO技术由下列两种技术组成, 用于更有效地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导管:,-,从中心静脉注入一定量的凉盐水（2-15），经过
10、上腔静脉-右心房-右心室-肺动脉-血管外肺水-肺静脉-左心房-左心室-升主动脉-腹主动脉-股动脉-PiCCO导管接收端。,Central venous catheter,Injectate temperature sensor housing PV4046,Arterial thermodilution catheter,Injectate temperature sensor cable PC80109,PULSION disposable pressure transducer PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5
11、SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,DPT Monitor cable PMK-206,Interface cable PC80150,Connection cable to bedside monitor PMK - XXX,AUX adapter cable PC81200,Picco临床参数,心排血量CO、心排血指数CI 心脏舒张末总容积量GEDV（反映心脏前负荷） 胸腔内总血容量ITBV（反映血容量） 血管外肺水EVLV（肺内含有的水量） 其他指标：血压、心率、每搏输出量、体循环阻力、心功能指数、心
12、肌收缩指数,-,血流动力学监测有助于改变临床决策 肺动脉漂浮导管使用日益减少 PiCCO 操作简便、损伤小 持续测定CO 评价前负荷及对扩容的反应 评价血管外肺水,呼吸系统功能监测,影像学表现,临床表现,呼吸频率 咳嗽力度 呼吸节律 紫绀 神志 呼吸窘迫 气道通畅程度 胸部叩听诊,呼吸系统功能监测-影像学检查,胸部X线 床旁超声检查,脉搏血氧饱和度,脉搏氧饱和度（SpO2）监测,根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同（HbO2吸收波长660nm的可见红光，Hb吸收波长940nm的红外线），按以下公式计算 HbO2 SpO2= 100% HbO2 +Hb,影响SpO2监测准确性的因素
13、,外部因素：传感器部分脱落 房间亮度过高 局部循环血流：休克、局部低温、低血压或使用缩血管药物 局部皮肤因素：黑色素沉着SpO2增高，染甲或灰指甲SpO2降低 血液因素：异常血红蛋白血症（碳氧血红蛋白） SpO2假性增高，血液内有色物质（甲基蓝），脂肪悬液影响准确性,脉搏氧饱和度和动脉血氧饱和度的关系,脉搏氧饱和度是反映氧合功能的重要指标，但由于受到氧解离曲线的影响，当SpO270%时， SpO2与PaO2具有很好的相关性，但当SpO290%-94%时， SpO2对PaO2的变化相对不敏感。 SpO2与PaO2关系对照 SpO2 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96
14、 97 98 99 PO2 27 31 37 44 57 61 63 66 69 74 81 92 110 159,动脉血气分析,血气分析是目前临床评价呼吸功能、肺部气体交换的最准确方法，同时还能判断酸碱平衡类型，指导治疗以及判断预后 只能提供各种异常所致的最终结果，无 法揭示导致呼衰的具体环节 相对有创，不能实时监测 相对滞后于肺功能的改变,呼气末二氧化碳（PetCO2）测定,呼气末CO2分压（PetCO2）正常值3545mmHg。 导致PetCO2改变的临床情况 突然增高：束带松开，静注碳酸氢钠，CO2重吸收 逐渐增高：通气不足，CO2生成过多 突然降低：呼吸骤停，误插食道，管路漏气，大块
15、PE，气道梗阻，突然通气过度 逐渐降低： 通气过度，氧耗量，PE 优点：无创、可连续监测 缺点：危重症患者PetCO2与PaCO2的差异变化大,肺功能监测,肺容量、通气功能、换气功能 潮气量VT 5-7ml/kg（10L/min提示过度通气 0.8表示肺灌注不足 0.8表示通气不足,氧合指标,氧合指数（OI）=（PaO2/FiO2） 正常值：350450 急性肺损伤ALI OI300 ARDS OI200 肺泡动脉血氧分压差(AaDO2）（PAO2PaO2） 受弥散，通气血流比例和静脉血分流的影响。正常人呼吸空气时AaDO2为5-15mmHg。异常20 mmHg PaO2/FiO2，AaDO2
16、：换气功能障碍 PaO2/FiO2，AaDO2：通气功能障碍,呼吸力学监测,气道压力（平台压Pplat、呼气末气道正压PEEP） 气道阻力（气道粘膜水肿、充血、气道痉挛、分泌物增多时阻力升高） 肺及胸廓顺应性（腹压增高、胸壁水肿、肌张力增高、胸廓损伤等胸壁顺应性下降；肺充血、肺水肿、肺泡表面活性物质减少、肺纤维化等肺顺应性下降） 最大吸气压、最大呼吸压、跨隔压,呼吸机波形监测,气道压力波形、流量波形、容量波形等 呼吸机监测曲线： 三条动态曲线：压力-时间（P-T）、容量-时间（V-T）、流速-时间（F-T） 两个环：压力-容量环（P-V）、流速-容量环（F-V）,-,指导呼吸机的使用 评估胸肺
17、弹性回缩力 评估呼吸肌的力度和患者的自主呼吸能力 评估心血管承受的压力,肾功能监测,1.尿量 2.尿比重1.015-1.025 3.尿常规：尿蛋白、尿糖、尿酮体,尿量与尿液,血肾功,肾功能监测,1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr：10/1 4.肾小管功能（钠排泄分数FENa、 B2微球蛋白）,-,24小时尿量少于400ml或每小时少于17ml称为少尿，少于100ml称为无尿 血尿素（BUN）受感染、高热、脱水、消化道出血、高蛋白饮食等因素影响 血肌酐（SCr）连续每天升高44.2umol/L以上提示急性肾衰竭 .BUN/SCr：10/1 有助鉴别肾前性及肾性氮质血症,其他器官系统功能监
18、测,肝,血清胆红素 血清白蛋白 凝血酶原时间 谷丙转氨酶、谷草转氨酶 血清胆碱酯酶、血清碱性磷酸酶、血氨 胆-酶分离提示预后不良,胃肠道,有无恶心、呕吐、呕吐量 大便的性状和量 有无黄疸和出血倾向 腹部症状和体征 有无肝脾肿大和腹水 肠鸣音的变化情况 胃粘膜pH值（反映内脏血流灌注， 全身低灌注早期灵敏指标） （经鼻留置胃张力计）,脑功能监测,神志、瞳孔、对光反应及眼球活动情况 监测颅内压 脑电图监测 脑血流（经颅多普勒） 脑代谢（脑血氧饱和度）,凝血功能的监护,休克、创伤、病理产科、脓毒血症等各种病因导致的凝血功能障碍都可能导致弥漫性血管内凝血（DIC）的发生 DIC: 1.血小板进行性下降
19、 2.血浆FIB4.0g/L，或进行性下降 3.3P试验阳性，或血浆FDP20mg/L，或血浆D-Dimer较正常增高4倍以上 4.PT延长或缩短3秒以上，APTT自然延长或缩短10秒以上 5.AT-60%或蛋白C活性降低 6.血浆纤溶酶原抗原200mg/L,-,麻省大学中心曾对临床常用的DIC试验进行筛选，排名前三位的分别是： 敏感性：血小板计数、 FDP、 D-Dimer 特异性：FIB、 D-Dimer、SC 诊断效率： FDP、 D-Dimer、AT- 多数学者认为，最重要的检查应该是血小板计数和D-Dimer,危重病营养监测和支持,以往认为营养支持目的在于给予危重患者提供外源性能量，
20、从而维持机体去脂体重，维持免疫功能及减少代谢并发症的发生。而近些年，营养支持的目的更多集中在减轻应激造成的代谢紊乱，减轻氧化应激损伤，以及调控炎症反应和免疫功能的方面，并在影响危重症患者的病情发展和转归方面具有极为重要的意义。早期进行营养支持治疗，能够减轻病情，减少并发症的发生，缩短重症监护住院时间，改善患者预后。,-,ICU团队每天必做七件事： 1.营养支持 2.镇静 3.镇痛 4.血糖控制 5.应激性溃疡预防 6.抬高床头 7.预防静脉血栓,68,重症患者的特点,病种复杂 常累及多系统多脏器 应激反应 机体代谢改变 药物治疗复杂 营养是重要的支持手段,-,不少危重症患者并非死于病变的本身，
21、而是死于营养障碍。 营养障碍造成机体免疫功能低下， 导致感染不能得到控制， 最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭,应激反应与营养不良,创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态，基础代谢率可增加50-150。 由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制， 营养不良与感染形成恶性循环。 据统计，当患者的体重急速下降达到35-40时，病死率可近于100。,-,与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重症患者中脂肪的利用也受到了限制。 在病程的初期，危重症患者往往合并有水、电解质与酸碱平衡的紊乱。 低
22、蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一。 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。,营养状态评估与监测,评估指标：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、氮平衡测定等 血清白蛋白水平下降是预后不佳的一个重要指标,73,重症患者营养支持的原则,如果肠道功能允许、安全可行，即开始肠内营养（ EN ）, 但不可对不耐受者强行坚持 EN不耐受者，应使用肠外营养（PN）或补充PN 胰岛素控制应激性高血糖 营养支持不应随意中断 观察，随时调整营养方案,74,重症患者营养支持的时机,应充分考虑受损器官的耐受能力
23、 应尽早开始 ：多数认为在有效的的复苏与初期治疗24-48h可考虑营养支持。 延迟的营养补充可导致持续的营养与能量负平衡，增加并发症的发生。,-,途径肠内还是肠外营养？,仅从经济、方便的角度考虑首选EN 肠道功能良好者首选使用EN 不能确定肠道功能状态时,首选使用PN 血流动力学不稳定时使用PN,-,选择的依据,1、是否能使用胃肠道：肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。 2、胃肠道的供给量是否可以满足患者的需要。 3、患者的胃肠功能是否紊乱：腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因脓毒血症等导致胃肠功能紊乱，致使患者不能经胃肠道进食
24、或进食量很少。 4、患者有无胃肠外营养支持的禁忌证：如心功能不全，肾功能衰竭等疾病,完全胃肠外营养,凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的患者都是TPN的适应证。具体情况如下： 1、肠瘘，尤其是高位瘘。 2、肠梗阻。 3、短肠综合征：手术切除70%以上小肠的患者在术后均使用TPN；如果切除达到80%以上者，则要终生应用TPN技术维持生命。 4、腹腔及腹膜后的化脓感染。,允许低热卡,提供维持机体细胞代谢所需的同时，避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱，及对受损器官功能产生不良反应，避免营养支持相关并发症，如高血糖，高血脂，高碳酸血症及肝肾功能损害等 热量：早期供给20-25kcal/
25、kg/day（肥胖患者11-14kcal/kg/day） 蛋白质：1.2-1.5g/kg/day（氨基酸0.2-0.25g/kg/day）（烧伤或多发伤蛋白需求更高） 稳定后热量补充逐渐增加至30-35kcal/kg/day,肠外常规营养素,碳水化合物 脂肪（包括必需氨基酸） 氨基酸/蛋白质 电解质 微量元素 维生素,免疫营养,是在原标准配方的基础上增加某些营养物，促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等,重症患者肠内营养的监测,反流、误吸吸入性肺炎（头部抬高30度，以防反流误吸）。 腹胀、腹泻或便秘：渗透压、脂肪不耐受、细菌污染、温度不适宜、肠黏膜萎缩、肠道功能紊乱、肠道菌群紊乱（抗生素滥用）等。 水、电解质紊乱：注意患者的液体进出量，定期测定电解质。 血糖紊乱：注意监测。 精神心理并发症。,重症患者肠外营养的监测,液体出入、电解质和酸碱平衡 血糖 实际PN入量和需求量的差别 注意据病情调整患者氮量和能量 注意血流动力学、肝肾功能情况 注意输入速度 PN管道护理，预防感染,小结,监测是 为了 了解 了解是 为了 治疗 治疗是 为了 挽救生命,思考题,急危重监护的基本概念及功能定位 循环系统监护的主要内容 肺功能监护主要指标及临床意义 危重症的营养监测与支持的临床意义,-,再 见,
