1、胸 部 损 伤 Thoracic trauma,北京医院 胸外科 马超,一、胸部解剖 Thoracic Anatomy,胸廓骨性结构 Bony Structure,骨性胸廓支撑并保护胸腔内脏器，同时参与呼吸功能。骨性胸廓的损伤 范围和程度往往与暴力性质、大小和方向有关。在钝性暴力作用下，胸骨骨 折或肋骨骨折可破坏骨性胸廓的完整性，并使心脏、肺脏与胸壁发生碰撞和 挤压，造成心肺组织广泛挫伤，继发水肿可能导致功能不全或衰竭。,前方: 胸大肌、胸小肌、前锯肌 肋间内、外肌 肋间动静脉，神经 胸横肌。 后方: 斜方肌、背阔肌 肋间内、外肌 肋间动静脉，神经。,胸壁软组织 Soft Tissue,胸廓内
2、动脉、肋间肌、胸小肌、前锯肌、胸横肌,深筋膜、胸大肌、头静脉、前锯肌、腹外斜肌、腹直肌,斜方肌 三角肌 肩胛骨 冈上肌 冈下肌 小圆肌 大圆肌 背阔肌 前锯肌 下后锯肌,前方: 来自双侧 胸廓内动脉, 肋间隙上下 各一支。 后方: 1-2肋, 来自 锁骨下动脉 3-12肋,来自 降主动脉，走 于肋骨下缘 的肋间沟内。,肋间动脉,前方: 进入胸廓内静脉。 后方: 汇合成 奇静脉 (右) 和 半奇静脉(左), 注入上腔静脉。,肋间静脉,胸 膜 腔 pleural cavity 是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙。左, 右各一个, 纵隔介于其间, 互不相通, 呈负压，正常双侧均衡的胸膜腔负压维持纵膈
3、位置居中。 静息状态： -4 -6 cmH2O 吸气时： -8 -10 cmH2O 呼气时： -3 -5 cmH2O 胸膜腔负压的作用： 1.保持肺的扩张和通气功能 2.促使静脉血回流心脏,壁层胸膜：紧贴于胸廓内面、纵膈和膈肌表面 脏层胸膜：覆盖于肺的表面。,组成： 第一肋骨 第一胸椎 锁骨 内容： 有气管, 食管, 神经和 大血管。,胸廓上口,胸廓下口,下面观 左侧 右侧 上面观,组成： 第十二胸椎 第十二肋骨 肋软骨弓 膈肌 内容： 食管、迷走神经、主动脉、 胸导管和下腔静脉。,下腔静脉裂孔: 第8胸椎水平, 下腔静脉 通过。 食管裂孔: 第10胸椎水平, 食管和迷走 神经通过。 主动脉裂
4、孔: 第12胸椎水平, 主动脉和 胸导管通过。,三个裂孔,吸气时： 1.肋间肌收缩, 胸廓前后径、横径增大 负压升高(约占通气的20-25%)。 2.膈肌收缩，横膈下降, 上下径增大 负压升高(约占通气的70-75%)。 呼气时反之,呼吸运动,二、胸部损伤概述,胸部损伤分类,根据损伤暴力性质：钝性胸部损伤 blunt thoracic trauma 穿透性胸部损伤 penetrating thoracic trauma 减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力；复杂；多有骨折；常为复合伤； 易误诊或漏诊；钝挫伤与挫裂伤多件；水肿；多不需要开胸手术 火器、刃器或锐器致伤；损伤范围与伤道有关，早期诊断比
5、较容易；常有 进行性出血；多需要开胸手术 根据是否造成胸膜腔与外界沟通：开放伤 闭合伤,三、肋骨骨折 rib fracture,1.好发部位：第4-7肋骨 2.临床表现：疼痛、畸形、气胸、血胸等 3.连枷胸：flail chest：多根、多处肋骨骨折 4.纵隔扑动：mediastinal flutter 5.X线所见： 6.治疗：制动、止痛、固定、呼吸机 清创、抗生素、引流等,1.好发部位：第4-7肋骨 2.临床表现：疼痛、畸形、气胸、血胸等 3.连枷胸：flail chest：多根、多处肋骨骨折 4.纵隔扑动：mediastinal flutter 5.X线所见： 6.治疗：制动、止痛、固定
6、、呼吸机 清创、抗生素、引流等,1.好发部位：第4-7肋骨 2.临床表现：疼痛、畸形、气胸、血胸等 3.连枷胸：flail chest：多根、多处肋骨骨折 4.连枷胸可引起纵隔扑动：mediastinal flutter 5.X线所见： 6.治疗：制动、止痛、固定、呼吸机 清创、抗生素、引流等,四、胸骨骨折 stermum fracture,1.好发部位： 柄-体，体 2.常见合并损伤： 钝性心脏损伤，气管， 支气管，胸内大血管 3.临床表现： 胸痛、畸形、下前上后 4.治疗： 镇痛、局麻手法复位、 重叠明显或胸骨浮动需 全麻手术复位钢丝固定,五、气胸：胸膜腔内积气 pneumothorax,
7、气胸分类根据胸膜腔压力,闭合性气胸：closed pneumothorax：胸内压仍低于大气压 胸膜腔密闭 多为呼吸困难 查体：视触叩听 胸片：确诊以及判断气胸百分比 开放性气胸：open pneumothorax：3cm，胸内压等于大气压 胸膜腔开放，空气自由进出胸膜腔 开放性气胸可引起纵隔扑动 明显呼吸困难，吸吮伤口sucking wound 急救处理：深呼气末变为闭合性气胸 院内急诊处理：氧气，胸腔闭式引流术，清创缝合，探查 张力性气胸：tension pneumothorax：胸内压高于大气压 活瓣 纵膈气肿mediastinal emphysema/皮下气肿subcutaneous
8、极度呼吸困难，多数病人有循环障碍表现 急救处理：穿刺排气减压 院内急诊处理：氧气，胸腔闭式引流术，寻找病因,根据气带宽度占同侧胸廓比例估算 1/4:35% 1/3:50% 1/2:65%-75% 肺门：90%,气胸分类根据胸膜腔压力,闭合性气胸：closed pneumothorax：胸内压仍低于大气压 胸膜腔密闭 多为呼吸困难 查体：视触叩听 胸片：确诊以及判断气胸百分比 开放性气胸：open pneumothorax：3cm，胸内压等于大气压 胸膜腔开放，空气自由进出胸膜腔 开放性气胸可引起纵隔扑动 明显呼吸困难，吸吮伤口sucking wound 急救处理：深呼气末变为闭合性气胸 院内急
9、诊处理：氧气，胸腔闭式引流术，清创缝合，探查 张力性气胸：tension pneumothorax：胸内压高于大气压 活瓣 纵膈气肿mediastinal emphysema/皮下气肿subcutaneous 极度呼吸困难，多数病人有循环障碍表现 急救处理：穿刺排气减压 院内急诊处理：氧气，胸腔闭式引流术，寻找病因,吸气相,呼气相,开放性气胸引起纵膈摆动示意图,气胸分类根据胸膜腔压力,闭合性气胸：closed pneumothorax：胸内压仍低于大气压 胸膜腔密闭 多为呼吸困难 查体：视触叩听 胸片：确诊以及判断气胸百分比 开放性气胸：open pneumothorax：3cm，胸内压等于大
10、气压 胸膜腔开放，空气自由进出胸膜腔 开放性气胸可引起纵隔扑动 明显呼吸困难，吸吮伤口sucking wound 急救处理：深呼气末变为闭合性气胸 院内急诊处理：氧气，胸腔闭式引流术，清创缝合，探查 张力性气胸：tension pneumothorax：胸内压高于大气压 活瓣 纵膈气肿mediastinal emphysema/皮下气肿subcutaneous 极度呼吸困难，多数病人有循环障碍表现 急救处理：穿刺排气减压 院内急诊处理：氧气，胸腔闭式引流术，寻找病因,胸腔闭式引流术适应证,中量、大量闭合性气胸，开放性气胸，张力性气胸； 胸腔穿刺术后肺无法复张者； 需要使用机械通气或人工通气的气
11、胸或血气胸； 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者； 剖胸手术；,需要长时间引流积液、积气、积脓、积血者,胸腔闭式引流术示意图1,切口部位的选择；局麻；下一肋上缘；胸膜外确认；胸膜性休克,胸腔闭式引流术示意图2,方向；最后侧孔；,胸腔闭式引流术示意图3,水封瓶 定时挤压 观察指标 拔除指征 拔除方法,气胸分类根据胸膜腔压力,闭合性气胸：closed pneumothorax：胸内压仍低于大气压 胸膜腔密闭 多为呼吸困难 查体：视触叩听 胸片：确诊以及判断气胸百分比 开放性气胸：open pneumothorax：3cm，胸内压等于大气压 胸膜腔开放，空气自由进出胸膜腔 开放性气胸可引起纵隔扑动 明
12、显呼吸困难，吸吮伤口sucking wound 急救处理：深呼气末变为闭合性气胸 院内急诊处理：氧气，胸腔闭式引流术，清创缝合，探查 张力性气胸：tension pneumothorax：胸内压高于大气压 活瓣 纵膈气肿mediastinal emphysema/皮下气肿subcutaneous 极度呼吸困难，多数病人有循环障碍表现 急救处理：穿刺排气减压 院内急诊处理：氧气，胸腔闭式引流术，寻找病因,纵膈气肿/皮下气肿形成示意图,气胸分类根据胸膜腔压力,闭合性气胸：closed pneumothorax：胸内压仍低于大气压 胸膜腔密闭 多为呼吸困难 查体：视触叩听 胸片：确诊以及判断气胸百分
13、比 开放性气胸：open pneumothorax：3cm，胸内压等于大气压 胸膜腔开放，空气自由进出胸膜腔 开放性气胸可引起纵隔扑动 明显呼吸困难，吸吮伤口sucking wound 急救处理：深呼气末变为闭合性气胸 院内急诊处理：氧气，胸腔闭式引流术，清创缝合，探查 张力性气胸：tension pneumothorax：胸内压高于大气压 活瓣 纵膈气肿mediastinal emphysema/皮下气肿subcutaneous 极度呼吸困难，多数病人有循环障碍表现 急救处理：穿刺排气减压 院内急诊处理：氧气，胸腔闭式引流术，寻找病因,六、血胸 hemothorax Hemopneumoth
14、orax 血气胸 Coagulating hemothorax 凝固性血胸 Infective hemothorax 感染性血胸 Pyohemothorax 脓血胸 Progressive hemothorax 进行性血胸 Delayed hemothorax 迟发性血胸,根据出血量分为： 少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高 内低的弧形阴影，液平膈顶。 中量血胸：500-1000ml, X线：积液平肺门。 大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门， 肺严重压缩。,示意图,少量血胸,中量血胸,大量血胸,1.肺组织裂伤出血（肺循环压力低，一般出血 量少，缓慢，可自行停止。） 2
15、.肋间血管或胸廓内血管破裂出血（体循环压 力高，量大且急，不易自行停止。） 3.心脏大血管破裂（出血量多，急，短期内休 克死亡。）,血胸常见原因及特点,常见出血部位示意图,1.大量出血：血容量下降，导致失血性休克 2.大量积血：压迫肺萎陷，纵隔向健侧移位， 严重地影响呼吸和循环功能。 3.短期内大量积血：血液凝固，血块机化，形 成纤维板，限制呼吸运动，损害呼吸功能。 4.血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入， 易引起感染，形成脓胸。,血胸的病生理改变,1.脉搏逐渐增快，血压持续下降，经补充血容量 血压仍不稳定，表现为血压不回升或升高后又 迅速下降。 2.血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积经重复
16、测 定，呈持续性下降，所引流胸腔积血的血红蛋 白量和红细胞计数与周围血接近。 3.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X线显示 胸腔阴影继续增大。 4.胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超 过200ml。,进行性血胸/出血的诊断要点,1.症状：高热，寒战等感染的全身表现 2.化验：胸腔积血中白细胞计数增高，红：白细胞比 例正常与周围血相似为500：1,如为100：1，提示感 染；抽出胸腔积血加入5ml蒸馏水，无感染时呈淡红 色透明状，出现浑浊或絮状物提示感染。 3.涂片/细菌培养：确定致病菌和敏感抗菌素。,感染性血胸的诊断要点,1.少量血胸: 可自行吸收，可不胸穿抽血。 2.中、大量血胸：早期
17、胸穿抽出积血，促使肺膨胀， 改善呼吸功能，应用抗菌素预防感染。 3.胸腔闭式引流术指征应放宽： a.穿刺抽不干净，症状不缓解 b.血液粘稠抽出困难者 c.怀疑合并感染者,单纯非进行性血胸的处理原则,进行性血胸应及时开胸探查,1.凝固性血胸：出血停止数日内，尽早剖胸手术， 清除血块。 2.机化性血胸: 伤后4-6周内进行纤维板剥脱，促 使肺复张，越早越好。 3.血胸合并感染: 按脓胸处理。,其它血胸的处理原则,七、肺损伤,根据损伤的组织学特点：肺裂伤 肺挫伤 肺爆震/冲击伤 肺裂伤：脏层胸膜裂伤导致血气胸；完整则形成肺内血肿 肺爆震伤：高压气浪，水浪冲击胸部, 导致肺组织毛细血管出血, 小支气管
18、和肺泡破裂，引起严重肺水肿。 肺挫伤：多为钝性暴力所致，常伴有连枷胸，炎症反应导致充血、 水肿，换气障碍，低氧血症，24-48小时后更明显，斑片状 影。治疗原则：处理合并伤；呼吸道通畅；吸氧；限制晶体 液入量，皮质激素，必要时机械通气。,八、气管与主支气管损伤,钝性损伤： 穿透性损伤：直接与伤道或弹道路径有关 气管起于喉/声门，止于隆突。损伤后可有咳嗽、喘鸣、呼吸 困难、发音改变、咯血、颈部皮下气肿或纵膈气肿。气管镜 检查。治疗原则：紧急行气管插管（有时需做颈部低位横切 口），需要清醒插管，可切除2-4个软骨环。 主支气管起于隆突，止于上叶支气管，左主支气管较长。损伤 后可有咳嗽、咯血、呼吸困
19、难、纵膈气肿和皮下气肿（纵膈内 主支气管断裂而纵膈胸膜完整时）、张力性气胸或张力性血气 胸（胸腔内主支气管断裂或纵膈胸膜破损时）。需要考虑存在 主支气管损伤的情况：严重纵膈气肿和皮下气肿；张力性气胸； 胸引后持续漏气不复张；X线显示肺不张，肺尖低于主支气管， 侧位片发现气体聚积于深筋膜下。气管镜检查。治疗原则：尽 早剖胸探查行支气管修补/成形手术。,主要手术并发症：术后狭窄、支气管胸膜瘘、脓胸。,九、心脏损伤 cardiac injury,钝性心脏损伤：心肌挫伤（myocardial contusion）最常见，严重心肌 挫伤的致死原因多为严重心律失常或心力衰竭。轻者可无明显症状， 中、重度挫
20、伤可出现胸痛、心悸、气促、心绞痛等。检查手段：心电 图、超声心动、心肌酶谱（CK-MB的质量测定，其准确性优于同工酶 活性测定；心肌肌钙蛋白I或T（cTnI或cTnT）仅存在于心房和心室肌 内，不受骨骼肌损伤影响。）主要为保守治疗。 穿透性心脏损伤：贝克三联征（Becks triad）：静脉压升高、颈静脉 怒张、心音遥远、心搏微弱、脉压小、动脉压降低。心脏裂口大可导 致失血性休克（亲身经历）。应高度警惕，避免延误抢救的最佳时机。 治疗：心脏压塞和失血性休克，紧急开胸止血。介入导致的出血，多 可通过心包穿刺引流来避免开胸手术。,十、膈肌损伤 diaphragmatic injury,穿透性膈肌损
21、伤：胸腹/腹胸联合伤除了躯体伤口处大量外出血、失血 性休克等临床表现外，一般多同时存在血胸、血气胸、心包积血、腹 腔积血、积气和空腔脏器穿孔所致的腹膜炎体征。胸穿、腹穿简单、 有效。治疗：急诊手术。首先处理胸部损伤，积极控制内出血，仔细 探查，予以修补。 钝性膈肌损伤：多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压 力梯度骤增引起膈肌破裂。交通事故和高空坠落为最常见原因。可导 致膈疝。膈疝患者禁行肠道气钡双重造影检查。膈疝患者慎行胸腔穿 刺或胸腔引流术。治疗：一旦高度怀疑或确诊创伤性膈破裂或膈疝， 应尽早进行膈肌修补术。,膈疝示意图,十一、创伤性窒息traumatic apnea/asphyx
22、ia,是指钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、 粘膜的末梢毛细血管淤血及出血性损害。声门紧闭， 胸内压骤增。上腔静脉无静脉瓣。 临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的 紫蓝色瘀点和瘀斑，以面部和眼眶部为重。伤后多有 暂时性意识障碍。 出血点一般于2-3周后自行吸收消退。 多数需要在严密观察下对症处理。,创伤性窒息珍贵照片,十二、伤情评估,1.及时发现致命伤 2.询问重点：暴力性质、时间、伤后临床表现和处置 3.体格检查：生命体征、呼吸道、胸部伤口位置及出血量、 胸廓是否对称及稳定、呼吸音及心音、是否存在皮下气肿、 颈静脉有无怒张、气管有无移位等 4.辅助检查：及时找到损伤部位 5.警惕
23、可迅速致死的情况：气道阻塞、张力性气胸、心 包填塞、开放性气胸、进行性血胸、严重的连枷胸等 6.诊断较困难的损伤有：主动脉破裂或夹层动脉瘤、气管 或支气管断裂、心脏损伤、膈肌损伤、食管损伤、严重肺挫伤。,院前急救处理,基本生命支持：ABC，迅速转运 严重胸部损伤的紧急处理：如前所述,院内急诊处理,详见p407图33-1：通过病史、体征、检查结果 及监测指标判断可能存在的紧急情况，进行急诊抢 救处理。,急诊开胸探查指征： 1.胸膜腔内进行性出血 2.心脏大血管损伤 3.严重肺裂伤或气管、支气管损伤 4.食管破裂 5.胸腹联合伤 6.胸壁大块缺损 7.胸内存留较大的异物,1.胸膜腔负压的临床意义？ 2.胸部损伤的主要临床表现? 3.胸部损伤紧急开胸探查的手术指征？ 4.肋骨骨折的好发部位？ 5.多根多处肋骨骨折的急诊处理？ 6.开放性气胸、张力性气胸的急诊处理？ 7.进行性胸膜腔出血的诊断要点？,思考题,谢谢！,失血性休克: 大量失血导致血容量急剧下降。 胸膜肺休克: 纵隔扑动：回心血量减少导致循环衰竭。 心源性休克: 心脏挫伤、心包填塞。,胸部外伤后休克的可能原因,疼痛不敢呼吸，呼吸浅快。 气管、支气管被血痰或分泌物阻塞,不易咳出。 肺挫伤后产生肺水肿，出血和淤血，肺通气换气 功能障碍。 血气胸所致的肺的受压萎缩。 多根多处肋骨骨折导致的反常呼吸。,胸部外伤后呼吸困难的原因,
