1、急性心力衰竭 Acute Heart Failure,概念 病因 发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗原则,概 念,是指由于急性心脏病变引起心排血量显著，急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。 通常危及生命并需要紧急治疗。 表现为急性起病或慢性心力衰竭急性失代偿。,分 类,急性左心衰竭的常见病因,慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和(或)损伤： (1)急性冠状动脉综合征 (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死,急性左心衰竭的常见病因,急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重 (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣
2、狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者(很常见),急性左心衰竭的血流动力学障碍,6,1、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。 2、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。,急性肺水肿,心肺查体,血压变化,心源性休克,辅 助 检 查,收缩压降至90mmHg 以下，或下降超过60mmHg,皮肤湿冷，面色苍白 或紫绀，尿量少,颅脑CT扫描,烦躁不安，反应迟钝，表 情淡漠,心率快,辅助检查,同一患者治疗前后
3、胸片比较,男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善,2012.5.30,2012.6.11,心衰诊断和鉴别诊断： BNP100pg/mL或NT-proBNP 400pg/mL 阴性预测值90%； BNP400pg/mL或NT-proBNP1500pg/mL 阳性预测值90% 评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良,B 型脑钠肽（BNP ） N末端B 型脑钠肽原（NT-proBNP）,急性左心衰竭严重程度分级,14,主要有Killip法(表1); Forrester法(表2); 和临床程度分级(表3)三种,Killip法分级,15,Forrester法分级,16,临
4、床程度分级,17,急性左心衰竭的诊断流程,18,鉴别诊断,非心源性 肺水肿,支气管 哮喘,非心源性 休克,鉴,别,诊,断,鉴别诊断,急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别,急性心衰的治疗目标,21,1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2缓解各种严重症状. 3.稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg 4降低死亡危险，改善近期和远期预后。,救治内容,体位：减少静脉回流：坐位、两腿下垂 高流量吸氧：酒精抗泡沫 镇静：吗啡、减轻心脏负荷，降低耗氧量 利尿：静脉速尿，减少心脏前负荷，缓解肺淤血 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油 正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、西地兰，左西孟旦 缓解支气
5、管痉挛：氨茶碱 机械通气：CPAP、BiPAP、气管插管 血液滤过（CVVH），主动脉内气囊反搏术IABP,治 疗,左西孟旦-钙增敏剂,（1）在心脏直接与肌钙蛋白C相结合，提高其对钙离子的敏感性,以增强心肌细胞的收缩力。 （2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATP敏感钾通道,扩张冠状动脉和外周血管。 (3)不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常 不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率,主动脉内球囊反搏理论,主动脉内球囊反搏泵是历史最久，已被广泛接受的左心室辅助装置。 基本原理：通过股动脉在左锁骨下动脉以远12cm的降主动脉处放置一个体积约40ml的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导
6、致主动脉舒张压增高，使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加。在收缩期前球囊被抽瘪，使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。,急性左心衰小结,突发气促红泡痰，两肺罗音唇发绀 心快音弱奔马律，肺门模糊蝶形斑 坐位垂腿减回流，吸氧经醇泡沫散 静推速尿注吗啡，强心扩管氨茶碱,掌握：1.心力衰竭的定义、分类 2.常见病因和诱因、发病机理。 3.心力衰竭的临床表现、诊断、主要鉴别诊断 心功能分级。 4.慢性心力衰竭的防治方法及原则。 5.急性左心衰竭的治疗。 熟悉：1.急性左心衰竭的病因、发病机制。 2.急性左心衰竭时的辅助检查。 3.心脏舒张功能不全 了解：1.慢性心力衰竭的非药物治疗,讲授内容和要
7、求,复习思考题,心衰的病理生理有哪些变化？ 如何诊断心衰？ 心衰的分期和心功能分级？ 心衰有哪些治疗方法？ ACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？ 阻滞剂治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？ 洋地黄的适应证、禁忌证、中毒的识别及处理？ 急性左心衰竭与支气管哮喘的鉴别诊断 急性左心功能不全应如何抢救？,病例 女性患者，36岁。 主诉：因发热、呼吸急促及心悸3周入院。 现病史：4年前病人开始于劳动时自觉心慌气短，近半年来症状加重，同时下肢出现浮肿。1个月前，经常被迫采取端坐位并时常于晚间睡眠时惊醒，气喘不止，经急诊抢救好转。近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血丝，心悸气短加重。 既往史：患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。,体格检查：体温：39.6，脉搏：100次/分，呼吸：33次/分，血压：110/80mmHg。重症病容，口唇发紫，半卧位，嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心率120次/分，律不齐，心尖区可听到明显收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两肺可闻广泛湿性罗音。腹膨隆，可闻移动性浊音。肝于肋下6cm，压痛；脾于肋下3cm。指端呈杵状，下肢明显凹陷性水肿。,诊断:风湿性心脏病 二尖瓣关闭不全 心房颤动 全心衰竭（左心衰右心衰）,谢谢！,
