1、胸 部 损 伤,chest trauma or thoracic trauma,中山大学第二附属医院心胸外科 张惠忠 教授,第一节 概论,一、分类和病理生理 闭合性胸外伤 开放性胸外伤 胸腹联合伤,二、临 床 表 现,1、症状：呼吸系统和循环系统 2、体征：胸廓、肺和心脏,三、胸部损伤的诊断,1、外伤史、症状、局部体征。 2、X线：肋骨骨折、气胸、血胸、肺萎陷、 纵隔移位等。 3、诊断性穿刺（胸膜腔或心包腔）：确诊。,1、 分轻重缓急：急症首先抢救生命。 2、 胸部处理：胸膜腔穿刺或引流、心包穿刺 或引流。 反常呼吸用加压包扎等方法 固定。 开放性气胸闭合伤口。 3、辅助呼吸：保证呼吸道通畅。
2、,四、治疗原则,4、剖胸探查指征,(1) 胸膜腔内进行性出血； (2) 心脏大血管损伤； (3) 严重肺裂伤或气管、支气管损伤； (4) 食管破裂； (5) 胸腹联合伤； (6) 胸壁大块缺损； (7) 胸内存留较大异物。,第二节 肋骨骨折 RIB FRACTURE,病因 直接暴力，间接暴力。 分类 单根RF，多根RF 。 病理生理及临床表现 1、骨折部位 疼痛、胸壁挫裂伤（伤口或 淤斑）、胸廓畸形、局部压 痛、骨擦感。,图解,2、骨折端刺破肺和血管导致： （1）气胸、血胸 皮下气肿、肺萎陷、纵隔移 位等 呼吸困难。 （2）血痰，咯血。 3、胸壁内陷或软化连枷胸(flail chest) 和纵
3、隔扑动 缺氧和 CO2 潴留、静脉回流障碍 呼吸循环衰竭。,反常呼吸,诊 断 1 病史、症状和体征。 2 X线：肋骨骨折、血气胸、肺萎陷、纵隔 移 位等。 治 疗 1、闭合性单处肋骨骨折处理： 重点是止痛（肋间神经阻濟）、固定 （胶布）和预 防并发症。,2、闭合性多根多处肋骨骨折处理： 重点是固定和控制反常呼吸，保持呼吸道通畅。 固定方法：（1）包扎法。（2）牵引法。 （3）内固定法。（4）气管切开辅助呼吸法。 3、开放性肋骨骨折处理： 清创缝合、固定、抗感染。 4、并发症的处理： 胸腔引流、抗休克,第三节 气 胸 PNEUMOTHORAX,定义与病因 创伤性 自发性 医源性 分 类 闭合性气
4、胸 开放性气胸 张力性气胸,1、 少量气胸（肺萎陷30%）：胸膜腔穿 刺抽气或胸腔引流、 预防感染。,一、闭合性气胸 closed pneumothorax,二、开放性气胸 open neumothorax,（1）胸膜腔积气 肺萎陷 气促，鼓音、呼吸 音减弱或消失，纵隔移位。 （2）双侧胸膜腔压力改变纵隔扑动(mediastinal flutter) 静脉回流障碍，循环紊乱 休克。,病理生理及临床表现,诊 断 （1） 病史、症状和体征。 （2） 胸部X线检查：胸膜腔积气，肺萎陷。 （3） 胸腔穿刺： 确诊。 治 疗 重点：使开放性气胸转变为闭合性气胸（包扎密封或 清创缝合伤口） ，再行进一步处
5、理：抗休克，抗感染，必要时剖胸探查修补肺或支气管裂口。,肺 裂 伤 修 补,病因：较大、较深的肺或支气管裂口形成活 瓣所致。 病理生理及临床表现： 胸膜腔压力升高 伤侧肺完全萎陷，纵隔移位 极度呼吸困难，端坐呼吸，发绀，烦躁，昏迷、窒息；双侧胸部饱涨，皮下气肿， 高度鼓音，呼吸音消失。,三、张力性气胸 tension pneumothorax,图解,重点：使张力性气胸转变为开放性气胸，再按开 放性气胸处理。 （1） 急救处理：立即排气，降低胸膜腔压力 （粗针胸穿排气）。 （2） 正规处理：第二肋间锁骨中线放置胸腔引 流管接水封瓶，必要时加负压 吸引。 （3） 严重漏气、呼吸困难无改善或长时间漏
6、气 者应进行剖胸探查。,治 疗,胸 腔 镜 下 肺 大 疱 切 除 术,第四节 血 胸 HEMOTHORAX,一、分类 1、少量血胸：成人少于500毫升 2、中量血胸：5001000毫升 3、大量血胸：1000毫升以上 二、胸膜腔积血来源 1、 肺组织裂伤出血、膈肌血管出血； 2、 肋间血管、心包血管或胸廓内血管损破出血； 3、 心脏和胸内大血管及分支破裂出血。,三、病理生理及临床表现 1、少量血胸：无明显症状，仅X线检查显示肋膈 窦消失。 2、中大量血胸：导致呼吸循环功能障碍 1）胸膜腔积液 肺萎陷，纵隔移位气 促，呼吸困难；肋间饱满，气管移位， 扣诊浊音，呼吸音减弱或消失。,2） 出血 低
7、血容量休克 脉搏快弱，血 压下降，气促。 3）大量出血凝固性血胸(coagulating hemothorax) 机化性血胸。 4）胸膜腔积血 并发感染，形成感染性血胸 (infective hemothorax) 脓胸。,四、 诊 断,1、X线检查：伤侧胸膜腔大片积液阴影 （液平面），纵隔移位。 2、胸 穿：抽出不凝血液即可确诊。,1）脉搏逐渐增快、血压持续下降，经输血补液后血 压不回升或升高后又迅速下降； 2）胸腔引流血量连续3小时，每小时超过200毫升； 3）血红蛋白、红细胞计数和压积进行性降低，引流 液的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近， 且迅速凝固； 4）胸部X线检查显示胸膜腔内
8、阴影持续增大。,3、提示进行性出血的征象,1、非进行性血胸： 1）小量血胸：采用胸腔穿刺抽吸。 2）中、大量血胸：闭式胸腔引流术。,五、治 疗,2、 进行性血胸：及时剖胸探查。 1）肋间或胸廓内血管出血，予以结扎止血。 2）缝合肺裂口止血，必要时需作部分肺切除 或肺叶切除术。 3）大血管破裂：修补或人造血管移植术。 3、凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸 清除血块。,六、胸腔闭式引流术,1、适应症： （1）中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸； （2）中、大量血胸； （3）胸腔穿刺术治疗后气胸增加者； （4）需使用机械通气或人工通气的气胸或血 气胸者； （5）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。,
9、2、放管部位： （1）前胸壁锁骨中线第二肋间排气 （2）腋中线与腋后线之间的第6或第7肋间 隙排液,图解,3、拔管指征： （1） 引流管不再有气体排出； （2） 24小时引流液少于50毫升； （3） 双肺听诊呼吸音清晰； （4） X线检查显示肺膨胀良好。,第七节 心 脏 损 伤 CARDIAC INJURY,病因及病理 因前胸受直接或间接暴力撞击，高处坠落，猛烈震荡或突然加减速悬垂的心脏碰撞胸骨或脊柱。右心室由于紧贴胸骨，最易挫伤。,二、心 脏 破 裂 cardiac rupture,常见破裂部位依次为右心室、左心室、右房、左房、大血管。 1、临床表现 心脏压塞征（Beck三联征）： （1）静
10、脉压升高。 （2）心搏微弱，心音遥远。 （3）动脉压降低。 出现低血容量休克症状，可因大出血死亡。 心包穿刺抽出血液即可确诊。,2、 治 疗 紧急手术抢救。经左前胸第四肋间进胸，切开心包，探查心壁裂口，间断缝合修补。,心 包 穿 刺 术,心 脏 破 裂 修 补,一、定 义： 下胸部开放性或闭合性损伤，同时合并腹腔内脏器损伤和/或膈肌破裂。,第八节 胸 腹 联 合 伤 THORAC0ABDOMINAL INJURY,二、临床表现和诊断： 胸部损伤症状合并腹膜炎、腹腔出血及气腹症状。腹腔穿刺抽出血液或浑浊液，或者X线显示膈下积气，即可确诊。,三、治疗： 先封闭胸部伤口，血气胸引流，输血补液 抗休克。剖胸、剖腹探查（胸腹联合切口）。,THANK YOU！,纵 隔 扑 动,返回,（吸气）,（呼气）,返回,多根多处肋骨骨折（胸壁软化）,反 常 呼 吸 运 动,返回,返回,胸 腔 闭 式 引 流 术,返回,返回,
