1、心衰诊治的进展 解读2014中国心力衰竭诊断和治疗指南,北京医院 李康,心力衰竭定义,心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损,症状: 呼吸困难 乏力 体征: 肺部湿罗音 颈静脉压力升高 水肿,引起心衰的原发病： 冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜 ,心衰的分类-依据LVEF,心衰的分类依据发生速度、严重程度,慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月） 缓解恶化 急性心衰 ,急性失代偿性 新发心衰,4,慢性心衰发生发展的各阶段重在预防,5,慢性心衰患者的临床评估,判断心脏病的性质及程度 判断心衰的程度 判断液体潴留及其严重程度 其他生理功能评价 有无并发症及其严重程度 临床评估是治疗的前提和基础， 贯穿于
2、心衰的诊断、治疗、预后评价。,6,心衰治疗评估,治疗效果的评估 NYHA心功能 6分钟步行 超声心动图 BNP/NT-proBNP 生活质量,疾病进展的评估 症状、治疗改变 再住院、死亡 预后的评定 LVEF、肾功能 低钠、低血压 BNP/NT-proBNP,7,心衰患者需要完善的检查,常规检查必做,特殊检查选择,BNP和NT-pro BNP的新运用,诊断和鉴别诊断： 评价严重程度和预后 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段。新推荐 BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准,9,急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 慢性心衰的排除
3、标准： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml,BNP和NT-pro BNP的诊断新界值,急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml,NT-proBNP300pg/ml 慢性心衰的排除标准： BNP35 pg/ml,NT-proBNP125pg/ml 急性心衰的诊断标准 50岁以下，NT-proBNP450pg/ml 50岁以上； NT-proBNP 900pg/ml 75岁以上， NT-proBNP 1800pg/ml 肾功能不全, NT-proBNP 1200pg/ml,10,慢性心衰的治疗目标和推荐药物,治疗目标 改善症状: 防止和延缓心室重构 减少住院 改善生存
4、率,*以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,推荐药物治疗 ARB/ACEI 受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂,心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋）,慢性HF-REF（NYHA -IV级）新处理流程,实施慢性HF-REF新流程的具体建议,ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间 ACEI与B受体阻断剂谁先谁后的问题 尽早形成“金三角”,避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害,13,两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，,过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与
5、利尿剂同时使用。,慢性心力衰竭的治疗新进展 限钠，限水的观念更新,限钠： 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后 心功能III-IV级患者有益。 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。 限水： 严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入量应2Ld。 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。,一、改善预后的三种药物“金三角” （类) 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(a/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级
6、) 4、其他药物,心衰常用药物,HF-REF的药物治疗,降低SCD,适应证 1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证 (类，A级)。 2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（a类，A级） 。 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (类，A级) 。,16,HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB,禁忌证： 曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠 慎用： 双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl 、 k5.5mmol/L 、收缩压90mmHg 、 左室流出道梗阻 应用方法： 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量,17,HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB,
7、适应证 所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用 除非有禁忌证或不能耐受。 (类，A级) 禁忌证 伴度及以上房室传导阻滞患者禁用 应用方法 推荐美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量,18,HF-REF的药物治疗 受体阻断剂,适应证（扩大到II级心功能） 所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA -级) （I类，A级）。 AMI后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。,19,HF-REF的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂,禁忌证 血钾5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1
8、.73 m2) 应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d,20,HF-REF的药物治疗醛固酮受体拮抗剂,适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级） 。 应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持。 每日体重的变化是最可靠的监测指标。,21,HF-REF的药物治疗利尿剂,HF-REF的药物治疗利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损 噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 保钾利尿剂 新型利尿剂 托伐普坦 血管加压
9、素V2受体拮抗剂 排水、不利钠 伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。 不良反应：低钾、低镁、低钠,托伐普坦作用机制,新型利尿剂托伐普坦的适应症,常规利尿剂抵抗 低钠血症患者 顽固性水肿 有肾功能损害倾向,适应证（a类，B级） 已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞 剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状 LVEF45% 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 应用方法 0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用。NYHA级不应用,25,HF-REF的药物治疗地高辛,慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定,If 电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流, 它决定
10、着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率, 控制着连续动作电位的间隔 。 伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If 电流，降低窦房结节律, 由此减慢心率 。,26,特异性心脏起搏电流( If )抑制剂,IK、If、ICaL、ICaT,SHIFT研究,27,伊伐布雷定治疗的获益是在目前标准治疗基础上额外获得的，提示在现有指南推荐的基础上加用伊伐布雷定，进一步改善心衰患者的预后。,慢性心力衰竭的治疗新进展,窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的HF-REF患者 在使用了ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量 心率仍然 70 次/ 分 持续有症状（NYH
11、A -级） 可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）,应用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。 不良反应 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。,29,HF-REF的药物治疗伊伐布雷定,HF-REF的非药物治疗,慢性心衰治疗最重要进展一心脏再同步化治疗（CRT）,中到重度心衰，应用CRT降低全因死亡率和再住院风险，改善症状、提高生活质量和心室功能,30,全因死亡率或心血管住院率联合终点,HF-REF治疗进展一心脏再同步化治疗,轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展,31,慢性H
12、F-REF治疗流程非药物治疗部分,HF-REF治疗新进展CRT的适应证,LVEF35% + (NYHA -a),LBBB且QRS150ms（I，A）。 LBBB且150msQRS120ms（a，B）。 非LBBB但QRS150ms（a，A） 常规起搏指针，预计心室起搏40%（a，C),LVEF30%+ NYHA II级,LBBB且QRS150ms（I，A）。 LBBB且150msQRS130ms（a，B）。,33,扩大到II级+严格的限定,CRT处理要点,严格遵循适应证. 理想的左室电极导线植入部位(左室侧后壁) 起搏参数优化 (AV间期和VV间期) 维持窦性心律及降低心率，尽可能100%双心
13、室起搏。,34,植入式心脏转复除颤器（ICD）,适应证： 二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定 (类，A级)。 一级预防： 缺血性心脏病：MI后至少40天，LVEF35% NYHA 或级（类，A级） 非缺血性心肌病：LVEF35%， NYHA 或级（类，B级）,ICD可减少心脏性猝死和总死亡率,35,射血分数保存性心衰(HF-REF)的新诊断标准： 典型的心衰症状及体征 心脏（主要是左室）不大，LVEF45 有心脏的结构性改变 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍。 符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。 BNP/NTproBNP轻至中度
14、升高，或至少在“灰区值”之间。,射血分数保留性心衰,主要表现,其他考虑因素,射血分数保留性心衰的治疗,积极控制血压 收缩压130/80mmHg（类，A级） 优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。 应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级) 治疗基础疾病和合并症： 控制慢性房颤的心室率(类，C级) 改善心肌缺血： 应考虑冠脉血运重建术（a类，C级） 。,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,37,急性失代偿性HF的分级,急性左心衰的处理流程图,39,仍显著低血压或心源性休克 血管收缩药物,急性左心衰竭,体位、吸氧、镇静,SBP90mmHg且无禁忌证 血管扩张药物,静脉用袢利尿剂，西地兰
15、a,低血压、低心排、低灌注 正性肌力药物,判断血压、血氧、尿量情况,低血压：调整药物，右心导管，IABP，心室机械辅助装置 低氧：吸氧，无创通气，有创通气 少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，右心漂浮导管，超滤,急性心衰的治疗利尿剂（，B）,应用指征： 急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。 种类及用法： 及早静脉应用 首选袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼， 托伐普坦 利尿剂抵抗,40,急性心衰的治疗扩血管药物,应用指征： 可应用于急性心衰早期阶段 收缩压水平是重要的评估指标。 收缩压90 mmHg禁忌 常用药物： 硝酸酯类药物（a类，B级） 硝普钠（b类，B级） 萘西
16、立肽（重组人BNP）（a类，B级） 乌拉地尔（适用于高血压急症）,41,ACEI：该药在急性心衰中的应用仍有争议。 急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（b类，C级）。 AMI后的急性心衰可以试用（a类，C级），口服起始剂量宜小。在急性期病情稳定48 h后逐渐加量（类，A级），疗程至少6周。,42,急性心衰的治疗扩血管药物,应用指征：适用于低心排血量综合征，血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。 药物种类 多巴胺（a类，C级） 多巴酚丁胺（a类，C级） 磷酸二酯酶抑制剂（b类，C级） 左西孟旦（a类，B级）：钙增敏剂、扩血管,43,急性心衰的治疗正性肌力药物,血管收缩药
17、物：用于应用了正性肌力药物仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态。 抗凝治疗：如低分子肝素，建议用于深静脉血栓和肺栓塞高危，且无抗凝禁忌患者。 改善预后的药物：HF-REF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗方案。,44,急性心衰的治疗,急性心衰的非药物治疗,主动脉内球囊反搏（IABP） AMI并发心源性休克（I类，B级） 机械通气 无创呼吸机辅助通气（a类，B级） 血液净化治疗（a类，B级） 心室机械辅助装置（a类，B级）,45,心衰合并心房颤动的处理-控制心室率,心衰合并心房颤动的处理-节律控制,心衰合并室性心律失常的处理,慢性心衰治疗的新理念整
18、体治疗,一运动训练 规律的进行有氧运动改善心功能状态和症状（，A）。 临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的（a， B） 二多学科管理方案 将心脏专科医师、基层医生、护士、患者及家人结合在一起，对患者进行整体（包括身体、心理、社会和精神方面）治疗，以显著提高防治效果，改善预后。应建立这样的项目以降低心衰住院风险（I类，A级）。,49,加强心力衰竭的随访管理,一一般性随访 （每1-2个月一次） 二重点随访 （每3-6个月一次） 注意评估心脏重构的严重程度（a，C级） 三动态监测 主要包括临床评估和利钠肽检测。 四患者及家庭成员的教育 强调坚持服用有循证医学证据、能改善预后药物，加强依从性及随
19、访可使患者获益。,50,总结：要点1,慢性HF-REF治疗流程更新 液体滞留的心衰患者首选应用利尿剂 继以ACEI或受体阻滞剂，并尽快使两药联用 尽早形成“金三角”,一、改善预后的三种药物“金三角” （类) 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(a/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物,HF-REF的常用药物,总结：要点2,降低SCD,总结：要点 3,醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展 扩大到所有伴有症状(IIIV）的心衰患者 推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定 在使用了 ACEI、受体阻滞剂、MRA后，EF 仍35%，窦性心率70bpm，仍有症状可以使用。,总结：要点 4,心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展及限制 心功能条件放宽 由NYHA III-IV及扩大到 NYHA II级，EF30 对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形 LBBB图形：QRS时限130 ms 非LBBB图形：QRS150 ms,总结：要点5,整体治疗的观念 。 预防的观念。 用指南规范我国心衰的治疗。 建立中国特色的心衰管理体制。,加强中国心力衰竭的管理,谢谢大家,
