1、肺炎 （pneumonia）,病例,患者，男，29岁。主因“发热伴咳嗽1周”前来呼吸科门诊就诊。,病例,患者男，29岁。 主因“发热伴咳嗽1周”前来就诊。既往健康。 患者入院前1周受凉后出现低热，无明显呼吸道症状，于外院查白细胞（WBC）8109/L（中性粒细胞 0.59），血小板计数（PLT）237109/L，诊断上呼吸道感染，氯林可霉素抗感染4 d，症状无缓解，并出现咳嗽、无痰，伴有右侧胸痛，体温最高升至40。转入我院急诊，给予头孢替安联合阿奇霉素治疗4 d，无效。入院前3 d开始出现腹泻，最多每日8次，无明显腹痛，大便常规正常。,问题,该患者呼吸道感染的主要部位是什么？ 有无发病的诱因？
2、 病史采集结束后，下一步查体应重点做哪些方面？,门诊查体记录,体温40.5，呼吸30次/min，血压130/80 mmHg，心率128次/min。 神志清，坐轮椅入诊室。咽充血，双扁桃体不大。呼吸促，口唇无发绀，未触及肿大淋巴结。双下胸壁未触及胸膜摩擦感，左肺呼吸音清，右下肺可闻及少量湿性啰音。心率 128次/分，律齐，心脏未闻异常杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音8次/分。,问题,结合体检结果，为明确诊断应进一步实施哪些检查？（门诊可及性）,门诊检查结果,血常规：WBC 4.11109/L，N: 0.783），Hb 139 g/L，PLT 78109/L。 影像学：,CAP-临床诊断,
3、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。 WBC10x109L或4x109L,伴或不伴核左移。 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何一款加第5项 除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,问题,该患者应在哪里治疗？,问题,该患者入院后还应马上进行哪些实验室检查？,病例,尿常规：尿蛋白 1 g/L。 生化指标：丙氨酸转氨酶（ALT）103 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）57 U/L，心肌激酶（CK）141
4、5 U/L，乳酸脱氢酶（LDH） 1983 U/L, 余正常 血气分析（未吸氧）：pH 7.462；二氧化碳分压（PCO2）26.4mmHg，氧分压（PO2）74mmHg，碱剩余（BE）-3.4 mmol/L。,问题,完整写出患者的入院诊断 鉴别诊断是什么？ 经验性开始使用什么抗菌药物？,病例,入院后考虑社区获得性肺炎诊断明确。前期内酰胺类联合大环内脂类药物效果欠佳，遂静脉滴注莫西沙星0.4 g，每日1次抗感染治疗。入院当晚患者出现时间定向力障碍，反应淡漠，不认识家人，不能和人正常交流，查脑膜刺激症及病理反射均阴性。,问题,总结该患者的病例特点； 患者出现腹泻的原因？ 患者出现精神症状的原因及
5、处理？ 对该患者进行严重程度评价； 分析是何种病原所致肺炎； 分析患者门诊和急诊治疗失败的原因； 和家属交代病情。,病例特点,29岁男性，急起病程; 既往体健； 发热伴呼吸道症状，干咳为主，胸痛； 多种抗菌药物治疗效果差; 血白细胞正常； 多器官受损：肝脏、心脏、肾脏、血小板下降、消化道（腹泻，AAD?)，中枢神经系统（药物？高热？） 影像学示：大叶性肺炎合并胸腔积液 体征相对影像学轻微,问题,总结该患者的病例特点； 患者出现腹泻的原因？ 患者出现精神症状的原因及处理？ 对该患者进行严重程度评价； 分析是何种病原所致肺炎； 分析患者门诊和急诊治疗失败的原因； 和家属交代病情。,Patient
6、Points characteristics assigned Demographic factors Age: males age (29分) females age (in yrs) -10 Nursing home resident +10 Comorbid illnesses Neoplastic disease +30 Liver disease +20 Congestive heart failure +10 Cerebrovascular disease +10 Renal disease +10,Physical examination findings Altered men
7、tal status +20 Respiratory rate 30/min +20 Systolic blood pressure 125 / min +10 Laboratory findings pH 10.7 mmol/L +20 Sodium 13.9 mmol/L +10 Hematocrit 30% +10 PO 2 60 mmHg +10 Pleural effusion +10,PSI 评分,Fine MJ, et al. NEJM 1997;336(4)243-250,总分：104分,Risk-Class Mortality Rates for Patients with
8、Pneumonia,Risk No. of Mortality Recommendations class No. of points patients (%) for site of care I No predictors 3,304 0.1 Outpatient II 130 9,333 29.2 Inpatient,Fine MJ, et al. NEJM 1997;336(4)243-250,PORT，,CURB-65 Confusion Urea20mg/dl Respiratory rate30/min Blood Pressure (SBP90mmHg or DBP60mmHg
9、) Sixty-five,CAP 严重程度的评价 BTS,CURB 65 SCORE,0 or 1,2,3 or more,Home unless social/other problem,Usually admit,Admit consider ICU assessment,Mortality,22%,9.2%,1.5%,IDSA/ATS关于重症CAP标准,次要标准 R30bpm PaO2/FiO2250 多肺叶浸润 意识模糊/定向障碍 BUN20g/dl 主要标准 有创机械通气 脓毒休克需要血管加压素,白细胞降低4109/l 血小板降低10万/mm3 低体温36 低血压需要液体复苏,我国重
10、症CAP诊断2006指南修订版,意识障碍？ R30次/分 PaO260mmHg, PaO2/FiO2300 或需机械通气治疗 SBP90mmHg 并发脓毒性休克 胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大50% 少尿，20ml/h 或80ml/4h ,或出现急性肾衰需透析治疗 满足上述1项定义为重症CAP,问题,总结该患者的病例特点； 患者出现腹泻的原因？ 患者出现精神症状的原因及处理？ 对该患者进行严重程度评价； 分析是何种病原所致肺炎； 分析患者门诊和急诊治疗失败的原因。,病原菌考虑,肺炎链球菌 非典型病原体: 肺炎支原体、嗜肺军团菌 合并感染？,本病例可能的病原体 肺炎链球菌,支持：是
11、CAP中最为重要的病原体 影像学较为典型的大叶性肺炎 问题1：白细胞自始至终不高 问题2：治疗一直在覆盖肺炎链球菌（头孢菌素+阿奇霉素、氯林可霉素），效果差 耐药肺链？,本病例可能的病原体 肺炎支原体,支持：CAP中重要的病原体 肺外症状多 肺部体征较影像学轻 白细胞不高 干咳无痰 年轻 问题1：影像学较为典型的大叶性肺炎 问题2：治疗覆盖肺炎支原体（头孢菌素+阿奇霉素），效果差？ 耐大环内酯的肺炎支原体？ 疗程不够？,JRS关于非典型肺炎的诊治,疑似非典型肺炎（不包括军团菌） 鉴别条款 （1）60岁 （2）无基础疾病或较轻 （3）持续咳嗽 （4）听诊体征少 （5）无痰或快速诊断试验未发现病原
12、体 （6）血WBC10109/l 拟诊： 6项中符合4项，或15项符合3项 注意： 以上标准仅在鉴别诊断。CAP治疗仍需覆 盖肺炎链球菌,Mycoplasma pneumoniae Extrapulmonary Presentation:,神经系统 脑膜炎，脑炎 血液系统 贫血，溶贫，血小板减少，血栓栓塞，冷凝集试验阳性 DIC 皮肤 皮疹 Stevens Johnson Syndrome 心脏：心肌炎、心包炎、心律失常、CK升高 +/- 结膜炎,本病例可能的病原体 嗜肺军团菌,呼吸道：高热、干咳、气短、胸痛 肺外症状：腹泻、中枢系统症状、肝脏、肾脏 病情相对重,问题,总结该患者的病例特点；
13、患者出现腹泻的原因？ 患者出现精神症状的原因及处理？ 对该患者进行严重程度评价； 分析是何种病原所致肺炎； 分析患者门诊和急诊治疗失败的原因。,无反应CAP的病因和类型,无改善 早期（治疗72h）：正常 延期：耐药 肺炎旁积液/脓胸 医院二重感染（HAP、肺外） 非感染疾病 恶化或进展 早期（治疗72h）：病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊 延期：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病,问题,患者的治疗选择？,A.呼吸喹诺酮类（证据I） B. -内酰胺类+大环内酯类 （证据I） （选择的-内酰胺类为头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦。选择性病例应用厄他培南）；多西环素可代替大环内酯类；青霉
14、素过敏者用呼吸喹诺酮。,住院(非ICU),优选抗菌治疗意见,病人情况,IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案,A.静脉注射第二代头孢单药或联合大环内酯 B. 静脉呼吸喹诺酮 C.静脉-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂单药或联合大环内酯 D. 头孢噻肟、头孢曲松单药或联合大环内酯,住院(非ICU),优选抗菌治疗意见,病人情况,我国关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案,病例,继续莫西沙星抗感染治疗 其它辅助检查： 血涂片：杆状：5%，分叶：46%，中幼粒：1%，晚幼粒1%，淋巴：34%，单核：7% 咽拭子： A型B型流感病毒均阴性（发病10天） 血培养：阴性（两次） 衣原体抗体：阴性 军团菌抗体
15、（1-15）： 冷凝集试验：1:64， 支原体抗体IgM: 1:1280 ESR：74 CRP: 9.52mg/dl(0.8） 超声心动：正常,体温变化趋势图,问题,该患者入院后观察的重点是什么？ 何时开始序贯治疗？ 治疗疗程应如何确定？,病例转归,经治疗患者症状明显缓解，体温逐渐降至正常，咳嗽减轻 血气分析（第4日）：Ph:7.413, Pco2: 34（26.5）mmHg, Po2: 82（74.1）mmHg, BE: -3.4mmol/L 血生化（3-28）：CK:98U/L(1415); LDH:209（1983）; 血常规（4-1）： WBC：4990/mm3，N：44.9%，HB:135g/L, PLT:231000（78000）/mm3 CRP(3-28) 0.1 2009年4月2日出院,2008年3月28日 出院前,2008年4月18日 出院后,谢谢！,CAP-management,是否诊断CAP 是否需要病原学检测 对严重程度进行评价 决定分层治疗 治疗地点选择 药物选择：种类、单药/联合、途径、疗程等,
