1、,心功能不全临床思辨 北京医院 呼吸与危重症医学科 潘明鸣 2015年 10月21日,见习要求掌握,心衰常见的临床表现 心衰的常见病因 心衰的诱因 诊断思路 NYHA心功能分级的定义 防治原则 急性左心衰的治疗原则,患者，男，80岁，反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周,病史询问要点,呼吸困难的发作时间，持续时间、程度、诱因、缓解或加剧的因素、与体力活动的关系 有无端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难，是否伴随心悸、咳嗽、咯痰、咯血和水肿等 过去有无呼吸困难或(及)水肿等病史 询问有关疾病病史：风湿病史、高血压病史，冠心病史、肾病史、慢性呼吸道疾病史以及与妊娠、分娩的关系等病史,现病史：,患者10年前
2、因胸痛就诊于当地医院，诊断“急性前间壁心梗”，住院治疗1月后好转出院。2月后因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短,无心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧,在当地医院就诊，考虑“心功能不全”，经治疗好转。 10年间反复出现胸闷、憋气，多于快走或一般家务劳动时出现，时伴咳嗽、咳白粘痰，偶有双下肢水肿，平卧困难，夜间憋醒，经坐起休息、间断口服地高辛、速尿等药物后可逐渐缓解。,半月前，渐出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，伴恶心，曾呕吐数次，为胃内容物，无发热，家人发现患者皮肤巩膜发黄，自觉食欲差，尿量减少，约1000ml/日，未予诊治。,一周前，患者无明显诱因突然出现喘憋，静
3、息时即有症状，夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝，无发热。患者自服地高辛、速尿后效果不明显。一天前来医院急诊。自发病以来，患者精神差，食欲差，尿量减少，睡眠欠佳。,既往史：,高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时 间断服用复方降压片、降压0号等药物，血压控 情况不详。,查体要点,1.注意血压，有无高血压或休克 2.脉搏的强弱、速率、节律，有无脉搏短绌或交替脉 3.呼吸困难的程度及体位 4.发绀及水肿的程度及部位，颈静脉怒张及异常搏动 5.注意心浊音界大小，心率及节律，第一心音强弱，肺动脉瓣第二音强度，各瓣膜区有无震颤及杂音，有无房性或室性奔马律 6.有
4、无胸腔积液、肺部啰音 7.肝脏大小，有无压痛及腹水征，肝颈V回流征是否阳性，双下肢是否水肿,查体结果,体温36.3 呼吸 25次/分 脉搏96次/分 Bp120/90mmHg 神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿罗音，右下肺野湿罗音。心界向左下扩大，心率96次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。轻度双下肢水肿。,实验室检查,血常规： 白细胞 12.9109/L 中性粒细胞 72% Hb 120g/L PLT 297109/L 心电图：窦性心律，陈旧性前间壁心梗， 偶发室性早搏 X线胸片：心影增
5、大，呈靴形，肺门影增大，右下肺可见斑片状影，考虑右下肺炎 超声心动图: LVEF 24.9%,病例特点,80岁老年男性 反复劳力性呼吸困难10年，近期食欲下降，喘息加重1周 陈旧前间壁心肌梗死，高血压病史 查体示心功能不全、右下肺炎 辅助检查示白细胞升高、右下肺炎，陈旧心梗、左心功能不全,12,诊断,慢性心功能不全急性加重 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死（前间壁） 心界向左下扩大 窦性心律 室性早搏 心功能IV级（NYHA分级) 高血压病（3级，很高危） 社区获得性肺炎（右下肺）,心力衰竭鉴别诊断,肺源性 呼吸困难：COPD、支气管哮喘 慢支、肺气肿等病史，咳、痰、喘，咯痰后减轻，能
6、平卧，无心脏病证据，肺部罗音以干鸣音为主，湿啰音在两肺部位不对称。血气往往低氧与二氧化碳血症同时存在，而心源性哮喘两者均减低,心力衰竭鉴别诊断,心包病变：右心衰表现，心音弱，胸片及超声心动图协助诊断 肝脏疾病鉴别（门脉性肝硬化）：肝病表现 肾脏疾病鉴别：肾功能障碍，水肿部位 肺栓塞：体征,核素及心肌贯注显像：鉴别扩张心和缺血性心肌病有帮助。 Swan-Granz导管CO、PCWP是最重要参数：监测压力和排血功能，排除舒张性心功能不全 病因诊断：冠脉造影，心肌活检,诊疗计划,急性心衰的治疗 诱因的去除：抗感染 慢性心衰的治疗 病因的治疗：冠心病，高血压,17,1病因治疗,一.病因治疗 高血压的控
7、制、冠心病改善心肌的血供，瓣膜病及先心病的手术治疗 二.诱因的去除 感染，心律失常，贫血、甲亢、糖尿病的治疗 三.改善生活方式 戒烟、戒酒、减体重,2减轻心脏负荷,休息 控制钠盐摄入 限制水分 利尿剂：I级患者不需要使用； IV级患者联合应用、间断； 利尿剂的主要副作用,2减轻心脏负荷,血管扩张剂： 硝酸酯类：低血压，反射性头痛，心率加快，耐药性 硝普钠：,3 增加心脏排血量,洋地黄 适应证：中度重度收缩性心功能不全 ，心衰伴快速心室率房颤,洋地黄禁忌症,洋地黄类中毒 急性心肌梗死（发病24小时内) 急性心肌炎 低钾血症 严重窦性心动过缓及房室传导阻滞 肥厚性梗阻型心肌病 风心病单纯二尖瓣狭窄
8、 预激伴房颤,22,洋地黄中毒及处理,洋地黄中毒表现：各类心律失常 室早二联律、快速房性心律失常伴传导阻滞 恶心、呕吐 视力模糊、黄绿视、定向力障碍 处理： 立即停药 补钾、利多卡因，禁用电复律 缓慢性心律失常：阿托品，不宜用异丙肾,23,4 ACEI治疗CHF的适应症,所有因心室收缩功能不全所致的CHF（禁忌或不能耐受除外） 可以降低死亡率和改善预后,5 ARB治疗CHF的适应症,对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽，咳嗽一般在两周之内耐受)者，可选用ARB。但是不能够代替ACEI,6 受体阻滞剂适应证,心功能级，心功能级，且病情稳定 尽早,7 醛固酮拮抗剂,可以改善心血管病的预后，
9、在细胞外基质量重塑中起重要作用 高K 乳房发育,其它血管扩张剂,CCB，长效可以考虑应用,纠正液体潴留：应用静脉扩血管剂和利尿剂。但不宜过度，以免减少心排出量而发生低血压，治疗宜从小剂量开始。 逆转左室肥厚，改善舒张功能，松弛心肌：ACE抑制剂；钙拮抗剂、-受体阻滞剂 积极控制血压：低于130/80mmHg 控制心率和心律：心动过速时，舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。可应用-受体阻滞剂减慢心率。心房颤动常致心功能明显恶化，宜迅速转复，并维持窦性心律。 不用正性肌力药: 如地高辛 同时有收缩性心衰，治疗后者为主,舒张性心力衰竭的治疗,慢性收缩性心力衰竭治疗,NYHA心功能级：控制危险因素；ACE
10、I NYHA心功能级： 利尿剂；受体阻滞剂；地高辛 NYHA心功能级：地高辛 NYHA心功能级： ACEI 利尿剂地高辛醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用受体阻滞剂,急性心力衰竭 概念,指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症,急性左心衰治疗要点（1）,1、半卧位或端坐位、双腿下垂 2、高浓度、高流量吸氧，必要时无创呼吸机正压给氧 3、镇静: 吗啡3-5mg静注，间隔15分钟可重复，共 2-3次 4、快速利尿：速尿静注20mg-40mg，4小时重复1次,5、强心：若无禁忌，西地兰0.2mg-0.4mg静注，可重复，但全日不超过1.2mg 6、扩血管：
11、硝酸酯类、硝普钠 7、解除支气管痉挛：氨茶碱、正性肌力作用 8、主动脉球囊反搏，机械通气治疗 10、病因诱发因素治疗,急性左心衰治疗要点（2）,谢谢！,34,34,劳力性呼吸困难,体静脉回心血量增多，加重肺淤血 机体活动时需氧量增加，心率加快，舒张期缩短，左心室充盈减少，加重肺淤血,端坐呼吸,端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻 端坐时膈肌下降，胸腔容积增大,肺活量增加 端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻,夜间阵发性呼吸困难,入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩 卧位时膈肌抬高 入睡平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤血、水肿加重 入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低，呼吸中枢受抑制,肝脏充血所造成
12、的肝细胞缺氧可引起肝功能异常，约2一3的病例可有较明显的黄疸，而多数病例仅有血清胆红素的轻度增加。 胃肠道静脉淤血可引起消化不良、食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状,心衰代偿机制中RAAS激活，肾血管收缩、ADH释放增加， 肾小管对钠水重吸收增加，尿量减少,心衰的病因,原发性心脏疾病：扩心病，冠心病，肥厚性 心脏负荷过重：高血压性,瓣膜性 心脏舒张受限：冠心病，高心病，限制性,心衰的诱因,感染 心律失常 Pulmonary Embolism 血容量突然增加 过度体力劳累或情绪激动（stress） Pregnancy 贫血、出血 治疗不当：输液速度过快,纽约心脏病协会（NYHA） 心功能分级标准,
13、利尿剂的副作用,除了潴钾利尿药外，多数利尿药在利尿同时排大量钾，可导致低钾血症，低钠、低血压，甚至低血容量性休克 髓襻利尿剂：高尿酸血症，高血糖，在肾衰患者更容易引起耳毒反应，表现为一时性或永久性耳聋 噻嗪类：高尿酸血症，高血糖 螺内酯：男性乳房发育 患前列腺增生的患者急速利尿可引起急性尿潴留 因此在应用利尿药期间应观察患者一般情况，定期测体重，查血压，检查电解质、二氧化碳结合力等,硝酸酯类的耐药性,耐药性：硝酸甘油的耐受性是指在连续用药的过程中,其疗效逐渐减弱或消失,加大剂量也难以达到预期疗效的一种现象.几乎所有的硝酸酯类药物都可发生,常在用药数小时或数天发生 耐受机制;经典的是巯基耗竭学说,该学说认为,硝酸酯在转化为NO的过程中,需要消耗巯基(SH)和半胱氨酸,而后者又不能及时的补充,因此NO生成减少,硝酸酯的疗效也减弱. 另外新的学说有超氧阴离子学说,血管对多种缩血管活性物质敏感学说等.,
