1、二、医疗质量管理体系 基础质量：人、才、物的管理 环节质量：（医疗服务环节质量、诊断环节质量、治疗环节质量、护理环节质量）科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节；抓好环节中的重点环节和薄弱环节 终末质量：单病种管理；质量指标管理（一）按照医院质量控制方案，在医院医疗质量管理委员会领导下，协助科室主任做好本科室医疗质量的监督管理,年初制定科室质量控制计划。（二）每天及时审签本科室出院病历；每月抽查运行病历10份；每月协助科室主任开展本科室或病区的自查自纠活动，重点检查科室医疗核心制度的落实情况。（三）每月协助科室主任召开科室质量分析会，认真做好质量分析，根据检查发现的问题制定整改措施，并督促
2、落实。（四）质控医师必须定时接受医院组织的各类质量教育与培训，同时还必须将医院的管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室的每一个人，完成对本科室人员的质量教育与培训。（五）按时参加全院性的质量检查活动，积极配合医院对科室开展的环节质量监控，对发现的问题要及时反馈、实时跟踪，研究对策，并对整改效果做出评价。（六）每月按时报送科室质控工作自查总结及反馈整改表，认真填写本病区的医疗质量检查记录本，年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。（七）每半年参加质控医师例会，汇报本科室和个人开展质控活动情况,对工作中发现的典型问题提交例会讨论，并提出合理的改进意见和建议。出院人次 三日确诊率平均住院日平
3、均住院费用手术人次数平均手术费用处方(医嘱）合格率（95%）甲级病历率（90%）危重病人抢救成功率（80%）成分输血（90%）全血和成分输血适应症（100%）血袋回收率（100%）压疮发生率跌倒发生率管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉置管等）意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）24/48小时重返ICU率手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数医疗不良事件报告率（100%）医疗器械不良事件报告例数药物不良事件报告例数住院超过30天病人例数纠
4、纷投诉例数手术（或介入手术）名称总例数术后非预期再手术例数平均住院日平均住院费用核心制度执行情况及存在的不足值班制度会诊制度三级医师负责制交接班制度疑难、危重、死亡讨论制度术前讨论手术审批制度医患沟通及知情同意手术安全核查手术记录及术后病程记录手术分级管理病历管理抗生素使用率%治疗性抗菌药物标本送检率%围手术期预防性抗生素的使用%药占比%药品收入比例超标%五、质控会分析总结内容：医疗安全：中医质量：中医非药物疗法10%、中药使用指标(内外康复骨中药饮片使用率80%，其他科室中药饮片 使用率60%)，中医诊疗规范前三病种、临床路径 病历质量：合理用血：合理用药：护理：六、整改措施：七、下月工作重
5、点：（一）、临床科室质控医师的任职、培训及考核（一）、临床科室质控医师的任职、培训及考核（1）质控医师人选应是本院高年资、中级职称以上，或业务能力强、工作积极主动，有一定组织能力和带头作用的医、技人员，且由科室或病区推荐，每个临床科室设质控员12名；（2）质控医师上岗前须通过岗前培训，每次培训结束综合考评合格者，医院正式下任职文件。（3）质控医师任职期限至少为1年，任职时间自医院下发正式文件之日起开始计算，质控员因特殊情况暂时离开科室或不能从事其质控员岗位工作时，由科室或病区再推荐1名质控医师代替，该质控医师须经质控办培训合格后上岗。（4）质控医师每月享受一定岗位补贴，该岗位补贴由质控办负责考
6、核后发放。（5）在医院培养干部、年度评选优秀及拟晋升上一级专业技术资格的医、技人员，优秀的科室质控员享有优先权。（二）、科室质控医师的日常管理（二）、科室质控医师的日常管理 （1）医院统一制作临床科室质控工作自查表、医疗质量检查登记本以及各类质量检查考评表。（2）质控办不定期负责抽查12名科室质控医师的工作，做好监督与考评。（3）每月由质控办组织质控医师参加一次全院性的综合质量检查、月底病案质量抽查及医院组织的突击检查。（4）每半年召开一次质控医师例会，收集、整理质控员反馈意见和建议，组织质控医师开展专题讨论，制订整改计划和措施。（5）定期组织质控医师参加质量管理知识讲座，不断更新或提高质控员
7、管理意识和水平。（6）每季度进行质控医师岗位管理考核，考核结果与其岗位补贴挂钩，年底组织评选优秀质控医师予以奖励。内容分值标准考评方法得分参加培训和例会考勤情况20分出勤率90为满分，每下降10扣5分，低于50不得分查阅各类培记录和到会记录个人质控工作 情况20分按要求协助科主任组织科内质量培训和学习；及时审签科室出院病历；每月完成科内自查，填写质量检查记录本，按时报送科室质控自查表及反馈整改表查阅质控记录和相关部门资料，1项工作未达标扣10分科室质控效果,40分科室或病区有1起质量缺陷投诉，扣5分；当月抽查发现本科室出现一份丙级病历，扣发当月岗位补贴，且不参加年度质控医师评优医务二科、质控办
8、统计资料科间质控情况10分按要求参加全院质量检查或抽查，一次未按要求参与扣5分质控办登记质控献计献策10分对全院质控管理工作参与度、关注度相关职能部门测评合计100分80分为合格，每下降10%扣岗位补贴5%；60分为不合格，扣发岗位补贴。死亡讨论记录死者姓名性别年龄住院号床号主持人记录人参加讨论人员讨论情况经管医师汇报病史各级医师发言科主任总结发言（含中医内容）临床诊断病理诊断死亡诊断死亡原因经验教训年 月 日 危重病人抢救记录 年 月 日病人姓名性别年龄科别床号门诊号住院号抢救时间 年 月 日 时 分至 日 时 分 住址：参加抢救人员临床诊断抢救结果 治愈 好转 未愈 死亡 记录人 疑难危重
9、病人讨论记录疑难危重病人讨论记录时间姓名性别年龄床号住院号主持人记录人参加人员讨论前诊断讨论目的讨论情况经管医师汇报病史：各级医师发言：科主任总结发言：（含中医内容）查查 房房 记记 录录 年年 月月 日日查房者参加人员：记录人病人姓名性别年龄床号住院号 入院时间查房时间 业务学习记录业务学习记录 时间：地点：主讲人：参加人员：学习题目：学习内容（附稿件）手术前讨论记录患者姓名 性别年龄床号 住院号术前诊断主持人记录人 年 月 日参加人员讨论内容：医师汇报病史：各级医师发言：主持人总结发言：（包括以下内容：术前诊断及依据；手术指征；手术方式的选择；术前准备情况及患者耐受手术能力的评估；麻醉选择及注意事项；手术计划（具体步骤，预计困难，术中可能出现的问题及其预防与对策）；术后可能出现的问题、并发症及其预防与对策；术中、术后特殊注意事项；手术组人员安排。）谢谢！
