1、重性精神疾病管重性精神疾病管理治疗工作规范理治疗工作规范闫龙保闫龙保重性精神疾病重性精神疾病v包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等。v发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的行为，长期患病会严重损害患者的社会功能。v根据全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008-2015年）和精神卫生防治体系建设与发展规范的相关要求，制定本工作规范。机机 构构v精神卫生工作领导与协调制度v卫生行政部门v医疗机构v技术指导与管理机构职职 责责一、精神卫生工作领导与协调制度一、精神卫生工作领导与协调制
2、度v精神卫生工作部际联席会议制度为国家级精神卫生工作领导与协调机制，联席会议办公室设在卫生部疾病预防控制局。v主要职责为：在国务院领导下，研究拟订精神卫生工作的重大政策措施，向国务院提出建议；协调解决推进精神卫生工作发展的重大问题；讨论确定年度重点工作并协调落实；指导、督促、检查精神卫生各项工作。v县级以上人民政府建立的精神卫生工作领导与协调组织，负责协调本地区各部门精神卫生工作任务的落实与督导。二、地市级卫生行政部门二、地市级卫生行政部门 负责区域内重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。主要负责区域内重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。主要职责为：职责为：v制订本区域重性精神疾病管
3、理治疗工作计划，保障必要的工作经费。v根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，统筹安排、组建由区域内精神卫生医疗机构（指精神专科医院和综合医疗精神科，下同）与基层医疗卫生机构等组成的重性精神疾病管理治疗网络。v设立地市级精防机构，承担区域内重性精神疾病管理治疗工作的组织实施任务。v组织开展基层医疗卫生机构专业人员师资培训。v负责区域内重性疾病管理治疗工作的质量控制，开展工作督导、考核与评估。v负责本级重性精神疾病信息管理系统的运行维护。三、县级卫生行政部门三、县级卫生行政部门 负责区域内重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。主要负责区域内重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。主要职责为：职
4、责为：v制订本区域重性精神疾病管理治疗工作计划，保障必要的工作经费。v负责与有关部门协调，推动建立区域内精神疾病社区康复机构和网络。v设立县级精防机构，承担区域内重性精神疾病管理治疗工作的组织实施任务。v组织开展基层医疗卫生机构、街道和乡镇相关部门工作人员，开展重性精神疾病管理治疗相关知识与技能培训。v负责区域内重性疾病管理治疗工作的质量控制，开展工作督导、考核与评估。v负责本级重性精神疾病信息管理系统的运行维护。四、精神卫生医疗机构四、精神卫生医疗机构 地市级及以上政府部门举办的精神卫生医疗机构。主要职责为地市级及以上政府部门举办的精神卫生医疗机构。主要职责为：v提供门诊诊疗和急诊住院治疗服
5、务。v对初诊病情严重患者，民政、公安、城建城管监察等部门转送的急诊患者，司法部门送诊患者，以及基层医疗卫生机构转诊的急诊患者等提供诊疗服务。v根据知情同意原则（有地方立法规定的除外），向本级精防机构提供出院的重性精神疾病患者信息。v按照所在地市重性精神疾病管理治疗网络相关工作要求，成立至少由1名副主任医师以上职称人员参加的社区管理治疗组，对精神疾病防治责任区域内的社区卫生服务中心和乡镇卫生院上报的疑似患者进行诊断或复核诊断；定期派员到社区（乡镇）检查社区/乡镇管理患者状况和处理这区管理的疑难患者，调整药物治疗方案，指导基层医疗卫生机构人员开展患者个案管理。v组建应急医疗处置组，承担本辖区患者应
6、急医疗处置任务；设立应急医疗处置专用电话。v派出专业人员协助精防机构工作。四、精神卫生医疗机构四、精神卫生医疗机构 县级政府部门举办的精神卫生医疗机构。主要职责为：县级政府部门举办的精神卫生医疗机构。主要职责为：v提供门诊诊疗、患者应急状况处置和患者慢性住院治疗服务。v对初诊普通患者、由上级精神卫生医疗机构转诊的患者、基层医疗卫生机构转诊的慢性患者等提供诊疗服务。v根据知情同意（有地方立法规定的除外）原则，向本级精防机构提供出院的重性精神疾病患者情况。v按所在地市重性精神疾病管理治疗网络工作要求，建立至少由1名主治医师以上职称人员参加的社区管理治疗组，对精神疾病防治责任区域内的社区卫生服务中心
7、和乡镇卫生院上报的疑似患者进行诊断或诊断复核；定期派员到社区（乡镇）检查社区/乡镇管理患者状况和处理社区/乡镇管理的疑难患者，调整药物治疗方案，指导基层医疗卫生机构人员开展患者个案管理。v派出专业人员协助精防机构工作。v在交通不便的偏远县，县级精神卫生医疗机构同时承担患者急诊住院治疗服务。五、基层医疗卫生机构五、基层医疗卫生机构 社区卫生服务中心。主要职责为：社区卫生服务中心。主要职责为：v在县级精防机构指导下，承担辖区内重性精神疾病患者信息收集与网络报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查，登记已确诊的重性精神疾病患者并建立居民健康档案；必要时联系县级精防机构安排精神卫生医疗机构对未确诊患者进
8、行诊断复核。v在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理和康复指导。有条件的地方，可实施患者个案管理计划。v协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。v向精神卫生医疗机构转诊病情不稳定患者。v参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。五、基层医疗卫生机构五、基层医疗卫生机构 社区卫生服务站。主要职责为：社区卫生服务站。主要职责为：v协助社区卫生服务中心开展辖区内患者信息收集与报告等相关工作，指导监护人落实对患者的护理、康复措施等。五、基层医疗卫生机构五、基层医疗卫生机构 乡镇卫生院。主要职责为：乡镇卫生院。主要职责为：v协助上级卫生行政部门及精神卫生医
9、疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行考核。v在县级精防机构的指导之下，承担辖区内重性精神疾病患者信息收集与网络报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查，登记已确诊的重性精神疾病患者并建立居民健康档案；必要时联系县级精防机构安排精神卫生医疗机构对未确认患者进行诊断复核。v在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服务药，向患者家庭成员提供护理和康复指导。有条件的地方，可实施患者个案管理计划。v向精神卫生医疗机构转诊病情不稳定患者。v参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。五、基层医疗卫生机构五、基层医疗卫生机构 村卫生室。主要职责为：村卫生室。主要职责为：v协助乡镇卫生院开展
10、辖区内重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。v协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。v定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。v参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。v及时向上级医疗机构转诊病情不稳定患者。六、地市级精防机构六、地市级精防机构v协助地市级卫生行政部门规划并建立重性精神疾病管理治疗网络，起草相关工作要求、实施方案等；开展精神疾病防治健康教育和宣传。v对辖区内精神卫生医疗机构开展患者应急医疗处置提供支持。v指导县级精防机构工作；定期统计、分析、评估和报告相关数据和工作信息；完成本辖区重性精神疾病管理治疗年度工作报表
11、并上报本级卫生行政部门。v承担基层医疗卫生机构人员相关专业和管理的师资培训，开展培训效果评估。v负责重性精神疾病信息管理系统市级管理及网络报告工作。v承担地市级卫生行政部门交办的相关任务。七、县级精防机构七、县级精防机构v协助县级卫生行政部门起草有关重性精神疾病管理治疗工作计划、实施方案等；协助相关部门建立区域内精神疾病社区康复网络；开展精神疾病防治健康教育和宣传。v指导社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展辖区内重性精神疾病患者线索调查工作。v组织诊断或者复核诊断基层医疗卫生机构筛查上报的疑似患者。v接收精神卫生医疗机构和上级精防机构提供的重性精神疾病患者出院信息，遵照知情同意原则，将患者纳入本辖
12、区重性精神疾病管理服务范围，通知患者居住地社区卫生服务中心或乡镇卫生院开展建档及随访管理。v负责重性精神疾病信息管理系统县级管理工作。v指导基层医疗卫生机构制定社区/乡镇管理工作方案，开展工作效果评估；定期统计、分析、评估和报告社区卫生服务中心和乡镇卫生院患者管理的相关数据和工作信息，提出改进意见和建议；完成年度工作报表并上报本级卫生行政部门。v承担基层医疗卫生机构、街道和乡镇相关部门工作人员的专业培训和管理培训，开展培训效果评估。v承担县级卫生行政部门交办的相关任务。八、疾病预防控制机构八、疾病预防控制机构v承担同级卫生行政部门委托的相关工作。v参与本地区重性精神疾病防治健康教育活动。v负责
13、本级重性精神疾病信息管理系统平台的建立与维护。人人 员员一、精神卫生医疗机构一、精神卫生医疗机构v精神卫生医疗机构应根据所在地市重性精神疾病管理治疗网络工作要求和承担的任务，确定适当数量、业务能力强的精神科执业医师、精神科专业护士专职或者兼职开展重性精神疾病管理治疗工作。所有人员在上岗前必须经过相关培训并通过考试。v精神卫生医疗机构要采取措施，保持从事重性精神疾病管理治疗工作的人员稳定。从事重性精神疾病管理治疗工作的精神科执业医师，每月应当有一定比例时间参加临床诊疗工作，每年参加国家或省级继续教育学习，以保持其临床诊疗能力和知识得到不断更新。二、精神卫生防治技术管理机构二、精神卫生防治技术管理
14、机构v精防机构应根据工作量，确定适当数量、业务能力强的精神科执业医师、精神科专业护士以及公共卫生专业人员专职开展重性精神疾病管理治疗工作。所有人员在上岗前必须经过相关培训并通过考试。v精防机构要采取措施，保持人员稳定，提高工作能力。三、基层医疗卫生机构三、基层医疗卫生机构v社区卫生服务中心、乡镇卫生院应当根据本辖区管理的重性精神疾病患者数量，确定适当数量的执业（助理）医师、注册护士专职或兼职开展重性精神疾病的社区（乡镇）防治工作。所有人员在上岗前经须经过相关培训和考核。v社区卫生服务中心、乡镇卫生院要采取措施，保持从事精神疾病社区（乡镇）防治工作的医师或者护士人员稳定，不断提高专业能力。四、疾
15、病预防控制机构四、疾病预防控制机构v疾病预防控制机构应根据其在重性精神疾病管理治疗工作中承担的不同工作任务以及工作量，确定适当数量、业务能力强的相应专业人员专职工作。所有人员在上岗前必须具备相应岗位的工作能力，经过相关培训并通过考试。v疾病预防控制机构要采取措施，保持人员稳定，提高工作能力。保保 障障 条条 件件 根据承担重性精神疾病管理治疗工作任务的各级机构职责，参照国家有关部门制定的精神专科机构基本建设标准，为重性精神疾病管理治疗任务提供工作用房，安排人员和工作经费，配置相应的仪器设备。患者的发现和登记患者的发现和登记v管理治疗的对象为常住重性精神疾病患者。v常住重性精神疾病患者是指在本辖
16、区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，除外精神专科医院、综合医院），并且连续居住时间在半年以上的患者。一、发现疑似患者一、发现疑似患者 1、线索调查、线索调查 在社区或者乡镇开展重性精神疾病管理治疗工作之初进行，在上级卫生行政部门安排下，由县级精防机构指导，社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织人员使用行为异常人员线索调查问题清单（表1-1），在辖区常住人口中开展疑似患者调查。将发现的疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查登记表（表1-2），报县级精防机构。在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），县级精防机构按照精神专科诊断与诊断复核的原则组织诊断或复核诊断。在线索调查中，要充分依靠乡镇政府
17、/街道办事处，村民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供搜集信息。一、发现疑似患者一、发现疑似患者 2、患者报告、患者报告 社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及自身或他人生命安全或严重影响社会秩序者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断，并在24小时之内通知监护人或近亲属。一、发现疑似患者一、发现疑似患者 3、精神专科诊断与诊断复核、精神专科诊断与诊断复核 重性精神疾病的诊断和诊断复核必须
18、由精神科执业医师依据临床诊疗指南-精神病学分册、中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）或ICD-10精神与行为障碍分类及相关诊疗规范，结合患者现病史、既往史、精神状况检查、体检和辅助检查等进行。精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下进行诊断或复核诊断；条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或复核诊断。二、出院病例通知二、出院病例通知 各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或者监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（表1-3）后（有地方立法规定的除外），每月定期将重性精神疾病患者出院信息单（表1-4）复印件交至本级精防机构，由精防体系将出院信
19、息单复印件逐级转至患者居住地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院，并开展相关建档、随访工作。社区或乡镇精防医生应提醒并督促患者定期到精神卫生医疗机构复诊。三、登记确诊患者三、登记确诊患者 社区卫生服务中心和乡镇卫生院应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病，且征得患者本人或者监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（表1-3）的本地居住患者，以及从精神卫生医疗机构出院并签署知情同意书的患者，纳入本地区重性精神疾病管理治疗，按要求建立或补充患者居民个人健康档案，按时将患者的相关信息录入国家重性精神疾病信息管理系统。社区社区/乡镇管理乡镇管理 在精神卫生专业机构指导下，由基层
20、医疗卫生机构承担患者社区/乡镇管理，分为患者基础管理、患者个案管理。根据关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见要求，城市和农村基层医疗卫生机构应开展重性精神疾病患者基础管理。实施“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区，应开展患者个案管理。具备条件的其他地区，在做好患者基础管理的同时，可逐步开展患者个案管理。一、患者基础管理一、患者基础管理1、危险性、危险性性评估 应对所有患者进行危险性评估，共分为6级。v0级：无符合以下1-5级中的任何行为。v1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。v2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。v3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受
21、劝说而停止。v4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀。v5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。2、危重情况处置、危重情况处置 观察、询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊。3、分类干预、分类干预 若无上述危重情况，应进一步评估患者病情。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者
22、是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，将患者分为病情稳定、基本稳定和不稳定3大类，进行分类干预。3、分类干预、分类干预 病情稳定患者病情稳定患者v指危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。v要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。3、分类干预、分类干预 病情基本稳定患者病情基本稳定患者v指危险性为1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。v要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药
23、物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神科执业医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随方转诊情况。3、分类干预、分类干预 病情不稳定患者病情不稳定患者v指危险性为3-5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。v要求：基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范
24、治疗，1-2周内随访。4、其他要求、其他要求v每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，为患者及其家属提供心理支持和帮助。v每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图，有条件的地区建议增加尿常规、血脂、眼底、大便潜血、B超等项目；使用不良反应较大的药物应定期进行相关的健康检查。v有条件的地方建议提高经费补助标准，增加对患者的随访次数和工作内容。v对于精神发育迟滞伴发精神障碍者，执行国家基本公共卫生服务规范相关要求，每3个月随访一次；其他精神发育迟滞者每年访视一次，了解病情并评估是否应列为基础管理对象。5、记录和网络报告、记录和网络报告v基层医疗卫生机构应按照国家基础公共卫生服务规范要求，对确诊的、在家居住的患者建立“居民个人健康档案”和重性精神疾病患者个人信息补充表；按规定分类随访干预登记患者，填写重性精神疾病患者随访服务记录表和重性精神疾病患者个人信息和随方信息补充表（表1-5）。v随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等，或者连续3次未访到，基层医疗卫生机构应填写重性精神疾病失访（死亡）患者登记表（表1-6）。v基层医疗卫生机构及市级精防机构按照国家重性精神疾病基本数据收集分析系统管理规范（试行）的具体要求进行患者信息网络报告。
