1、北京积水潭医院普通外科北京积水潭医院普通外科 毕敬涛毕敬涛 E-mail: frankbjt case 患者男性，患者男性，75岁，主因“右腹股沟岁，主因“右腹股沟 区可复性包块区可复性包块20年，渐增大”就诊。患年，渐增大”就诊。患 者约者约20年前，因长期慢性咳嗽逐渐出现年前，因长期慢性咳嗽逐渐出现 右腹股沟区包块，无右腹股沟区包块，无 疼痛及其他不适，疼痛及其他不适， 站立及走路劳累后包块约鸡蛋大小，平站立及走路劳累后包块约鸡蛋大小，平 卧休息后包块消失，近期包块逐渐增大，卧休息后包块消失，近期包块逐渐增大， 影响生活而就诊。病来精神饮食睡眠良影响生活而就诊。病来精神饮食睡眠良 好，无恶
2、心呕吐及腹痛，无发热，有前好，无恶心呕吐及腹痛，无发热，有前 列腺增生，应用药物治疗后排尿较痛快，列腺增生，应用药物治疗后排尿较痛快， 夜尿夜尿1次次/天。天。 B超提示：腹股沟包块内超提示：腹股沟包块内 见蠕动的肠管。见蠕动的肠管。 2 Question 1 患者的主要问题是什么？患者的主要问题是什么？ 3 患者的主要问题： 即主诉，主要矛盾 右腹股沟区可复性包块右腹股沟区可复性包块20年，渐增大年，渐增大 4 Question 2 查体可能的阳性体征有哪些？查体可能的阳性体征有哪些？ 5 阳性体征： 患者站立：可见右腹股沟区包块，部分进入患者站立：可见右腹股沟区包块，部分进入 阴囊，约阴囊
3、，约4cmx3cm，质地软，无，质地软，无 疼痛，用手托疼痛，用手托 起按压可变小，无波动感及异常搏动。按压住内起按压可变小，无波动感及异常搏动。按压住内 环口位置，包块不复出。松手后见包块渐变大。环口位置，包块不复出。松手后见包块渐变大。 患者平卧时包块消失。探查外环口直径约患者平卧时包块消失。探查外环口直径约 2cm。双侧睾丸大小基本一致。双侧睾丸大小基本一致。 6 疝的体格检查 7 Question 3 此病例的特点是什么？此病例的特点是什么？ 8 病例的特点： 老年，男性，慢性病程老年，男性，慢性病程 右腹股沟区可复性包块右腹股沟区可复性包块20年，渐增大年，渐增大 既往史：慢性咳嗽；
4、前列腺增生症既往史：慢性咳嗽；前列腺增生症 查体：右查体：右腹股沟区可复性包块，部分进入阴腹股沟区可复性包块，部分进入阴 囊，可还纳腹腔囊，可还纳腹腔 9 Question 4 初步诊断及依据是什么？初步诊断及依据是什么？ 该病的定义是什么？该病的定义是什么？ 该病都有哪些类型该病都有哪些类型 该病病因有哪些？该病病因有哪些？ 10 初步诊断： 右腹股沟疝右腹股沟疝 11 诊断依据： 老年，男性，慢性病程老年，男性，慢性病程 右腹股沟区可复性包块右腹股沟区可复性包块20年，渐增大年，渐增大 既往史：慢性咳嗽；前列腺增生症既往史：慢性咳嗽；前列腺增生症 查体：右查体：右腹股沟区可复性包块，部分进
5、入阴囊，腹股沟区可复性包块，部分进入阴囊， 可还纳腹腔可还纳腹腔 ，压住内环口患者站立时包块不复出。，压住内环口患者站立时包块不复出。 B超提示：腹股沟包块内渐蠕动的肠管超提示：腹股沟包块内渐蠕动的肠管 12 任何脏器组织离开正常任何脏器组织离开正常 部位，通过薄弱点、缺损部位，通过薄弱点、缺损 、空隙进入另一部位。、空隙进入另一部位。 疝的分类 腹部疝腹部疝:占 膈疝 脑疝 腰疝 14 腹部疝腹部疝 腹内疝：如小网膜孔疝、粘连带疝。腹内疝：如小网膜孔疝、粘连带疝。 ：腹股沟疝：腹股沟疝 股疝股疝 切口疝切口疝 脐疝脐疝 白线疝白线疝 腹外疝腹外疝 15 腹外疝腹外疝 腹腔内脏器或组织经腹壁或
6、盆壁的薄弱区或孔隙腹腔内脏器或组织经腹壁或盆壁的薄弱区或孔隙 向体表突出形成的。向体表突出形成的。 16 腹外疝病因腹外疝病因 一、腹壁强度减弱一、腹壁强度减弱 先天因素：先天因素：鞘状突未闭、脐环闭锁不全、腹白线鞘状突未闭、脐环闭锁不全、腹白线 缺损、腹股沟三角、某些组织穿过腹壁处缺损、腹股沟三角、某些组织穿过腹壁处 后天因素：后天因素：切口愈合不良、神经损伤、肥胖、久切口愈合不良、神经损伤、肥胖、久 病等病等 二、腹内压力增高：二、腹内压力增高： 慢性咳嗽、便秘、排尿困难、啼哭、肿瘤、妊娠等慢性咳嗽、便秘、排尿困难、啼哭、肿瘤、妊娠等 17 1.根据病因、部位、疝内容物: 腹外疝的临床分类
7、腹外疝的临床分类 病因病因 先天性疝先天性疝 复发性疝复发性疝 后天性疝后天性疝 外伤性疝外伤性疝 发生部位发生部位 腹股沟疝腹股沟疝 直疝直疝 斜疝斜疝 股疝股疝 腹壁疝腹壁疝 切口疝切口疝 半月线疝半月线疝 腰疝腰疝 疝内容物成分疝内容物成分 小肠疝小肠疝 结肠疝结肠疝 大肠疝大肠疝 膀胱疝膀胱疝 疝内容物状态疝内容物状态 可复性疝可复性疝 难复性疝难复性疝 嵌顿性疝嵌顿性疝 绞窄性疝绞窄性疝 特殊类型特殊类型 滑动性疝滑动性疝 肠管壁疝肠管壁疝 W W形疝形疝 腹外疝类型腹外疝类型 18 2.根据疝的病理及有无血运障碍 难复性疝难复性疝 易复性疝易复性疝 reducible hernia
8、 irreducible hernia 无血运障碍无血运障碍 有血运障碍有血运障碍 incarcerated hernia 嵌顿性疝嵌顿性疝 可复性疝可复性疝 绞窄性疝绞窄性疝 strangulated hernia 19 各种疝发病率各种疝发病率 腹外疝腹外疝 约为人群约为人群1.5% 腹股沟疝腹股沟疝90% 股疝股疝5%（易嵌顿）（易嵌顿） 切口疝切口疝1.5% 其他其他3.5% 20 特殊类型疝特殊类型疝 滑动疝：滑动疝：疝出脏器构成疝囊一部分，疝出脏器构成疝囊一部分， 常为盲肠或乙状结肠，属难复性疝。常为盲肠或乙状结肠，属难复性疝。 Richter疝：疝：肠管壁疝肠管壁疝 Littre
9、 疝：疝： Meckel憩室疝 逆行性嵌顿疝逆行性嵌顿疝W： 21 Question 5 本病例需要与哪些疾病鉴别？本病例需要与哪些疾病鉴别？ 22 内环内环 外环外环 斜疝斜疝 直疝直疝 腹部下动脉腹部下动脉 23 斜斜 疝疝 直直 疝疝 发病年龄发病年龄 多见于儿童及成年人 仅见于老年 突出途径突出途径 经腹股沟管突出, 可进阴囊 由直疝三角突出, 疝块外形疝块外形 椭圆或梨形, 上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 回纳疝块后压住深环回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉关系疝囊颈与腹壁下动脉关系
10、疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动 脉内侧脉内侧 嵌顿机会嵌顿机会 较多 极少 斜疝与直疝斜疝与直疝 鉴别诊断鉴别诊断 24 鉴别诊断鉴别诊断 睾丸固有鞘膜积液睾丸固有鞘膜积液 交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液精索鞘膜积液 隐睾隐睾 圆韧带囊肿圆韧带囊肿 肠梗阻肠梗阻 髂窝寒性脓疡髂窝寒性脓疡 淋巴结肿大淋巴结肿大 脂肪瘤，血管瘤等脂肪瘤，血管瘤等 25 精索鞘膜积液精索鞘膜积液 26 肠管粘连导致肠梗阻 27 淋巴瘤 28 Question 6 腹股沟疝的治疗原则是什么？腹股沟疝的治疗原则是什么？ 29 腹股沟疝的治疗腹股沟疝的治疗 少数保守治疗少数保守治疗 一般均应尽早手术
11、治疗一般均应尽早手术治疗 30 Question 7 常用非手术及手术方法有哪些？常用非手术及手术方法有哪些？ 31 非手术疗法 婴幼儿1岁 不能耐受手术 无嵌顿发生，不愿接 受手术者 高腹压因素未解除者 *长期使用疝带可使疝囊 与疝内容物发生粘连的可能 32 手术治疗 传统疝修补法传统疝修补法 无张力疝修补法无张力疝修补法 腹腔镜疝修补法腹腔镜疝修补法 33 传统疝修补法传统疝修补法 疝囊高位结扎疝囊高位结扎 修补内容修补内容 深环修补深环修补 浅环修补浅环修补 腹股沟管壁加强：前、后壁腹股沟管壁加强：前、后壁 疝成形术疝成形术 巨大腹股沟疝，腹股沟管后壁缺损严重且周围巨大腹股沟疝，腹股沟管
12、后壁缺损严重且周围 纤维组织弱难以修补。纤维组织弱难以修补。 自身组织；高分子材料。自身组织；高分子材料。 34 传统疝修补法传统疝修补法加强前壁加强前壁 Ferguson法法 前壁修补前壁修补 精索在腹外斜肌腱精索在腹外斜肌腱 膜深面膜深面 35 传统疝修补法传统疝修补法加强后壁加强后壁 Bassini腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带腹股沟韧带， 精索于腹内、外斜肌腱膜间精索于腹内、外斜肌腱膜间 Halsted缝合同上，精索于皮下缝合同上，精索于皮下 McVay腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至耻骨梳韧带耻骨梳韧带 Shouldice腹横筋膜切
13、开，重叠缝合，并重建内环腹横筋膜切开，重叠缝合，并重建内环 ， 再按再按Bassini 法处理法处理 36 传统疝修补法传统疝修补法 复发率高复发率高 技术错误技术错误 术式不当术式不当 腹压增高腹压增高 有张力修补有张力修补 复发原因复发原因 37 无张力疝修补法无张力疝修补法 20世纪中叶始世纪中叶始 1986年年Lichtenstein提提 出无张力疝修补术概念出无张力疝修补术概念 优势：优势： 保持正常解剖结构保持正常解剖结构 充填疝环加强后壁充填疝环加强后壁 无张力无张力 复发率低复发率低 38 无张力疝修补法无张力疝修补法 理想植入物的要求：理想植入物的要求： 不被体液浸蚀不被体液
14、浸蚀 化学惰性化学惰性 无炎症异物反应无炎症异物反应 无致癌性无致癌性 不引起过敏不引起过敏 抗机械力性能抗机械力性能 能制成织物能制成织物 可被消毒可被消毒 39 1. 根据化学成分分类根据化学成分分类： 1.1 聚丙烯类补片 1.2 聚酯类网片 1.3 膨体聚四氟乙烯补片（ePTFE补片） 1.4 羟基乙酸补片 2. 根据组合成分分类根据组合成分分类： 2.1 由聚丙烯和ePTFE组织而成 2.2 由可吸收材料聚丙烯组织而成 3. 根据组织来源分类根据组织来源分类 3.1 异体组织补片 3.2 异种组织补片 4. 根据补片重量分类根据补片重量分类 4.1 重量聚丙烯补片（含70以上）：Ma
15、rlex，Prolene。 4.2 轻重量聚丙烯补片（4050）：Proceed补片等。 4.3 超轻重量聚丙烯补片（1730）：Mpathy补片。 5. 根据补片网孔大小分类根据补片网孔大小分类 型：又称全大孔材料补片（Totally Macroporous Prostheses） 型：又称全微孔材料补片（Totally MicroporousProstheses） 型：又称多丝大孔材料补片（Macroporous Prosthesis） 型：又称亚微孔材料补片（Submicroporous Prosthesis） 植入物植入物 分类分类 40 单层单层ePTFE 双层单丝聚丙烯双层单丝聚丙
16、烯 Composix Mesh的材料结构的材料结构 41 Compoxis Kugel 的规格型号的规格型号 42 43 无张力疝修补法无张力疝修补法 优点优点 手术时间短手术时间短 无需高位结扎无需高位结扎 创伤小创伤小 腹股沟保持原状腹股沟保持原状 早期活动早期活动 疼痛轻微疼痛轻微 复发率低复发率低 缺点缺点 费用高费用高 其它反应需再观察其它反应需再观察 44 无张力疝修补术：无张力疝修补术： 1.平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 2.疝环充填式无张力疝修补术（Mesh plug & patch ） 3.PHS（prolene hernia system）手术 4.K
17、ugel手术 45 Lichtenstein Mesh plug & patch Kugel Patch repair 46 腹腔镜疝修补法腹腔镜疝修补法 经腹膜前法经腹膜前法 TAPA 完全经腹膜外法完全经腹膜外法 TEA 经腹腔内法经腹腔内法 IPOM 单纯疝环缝合法单纯疝环缝合法 47 完全经腹膜外法完全经腹膜外法 TEA 48 经腹腔内法经腹腔内法 IPOM 经腹膜前法经腹膜前法 TAPA 耻骨肌孔 49 Question 8 如果采取手术治疗，本患者适如果采取手术治疗，本患者适 合哪种手术方式合哪种手术方式? 50 无张力疝修补术：无张力疝修补术： 1.平片无张力疝修补术（Licht
18、enstein手术） 2.疝环充填式无张力疝修补术（Mesh plug & patch ） 3.Kugel手术 腹腔镜疝修补术：腹腔镜疝修补术： 1. 经腹膜前法 TAPA 2. 完全经腹膜外法 TEA 51 Question 9 术中注意哪些解剖结构？术中注意哪些解剖结构？ 52 腹外疝组成腹外疝组成 疝环疝环 疝囊疝囊 疝内容物疝内容物 疝外被盖疝外被盖 53 腹股沟管解剖腹股沟管解剖 两口四壁两口四壁 内容物内容物 位置位置 54 1. Anterior superior iliac spine 髂前上棘髂前上棘 2. External oblique muscle 腹外斜肌腹外斜肌 3
19、. Aponeurosis of the external oblique muscle (AEOM) 腹外斜肌腱膜（腹外斜肌腱膜（AEOMAEOM） 4. Femoral vessels 股血管股血管 5. Spermatic cord 精索精索 6. External ring 外环外环 55 1. Inguinal ligament 腹股沟韧带腹股沟韧带 2. Internal oblique muscle 腹内斜肌腹内斜肌 3. Transversus muscle 腹横肌腹横肌 4. Rectus sheath 腹直肌鞘腹直肌鞘 5. Cremasteric muscle 提睾肌提睾
20、肌 6. Deep epigastric vessels 腹壁深动静脉腹壁深动静脉 56 1. Transversalis fascia 腹 横筋膜 2. Internal ring (IR) 内 环（IR） 3. Ducts deferens 输精 管 4. Spermatic vessels 精索 血管 57 重要的韧带重要的韧带 腹股沟韧带腹股沟韧带 耻骨梳韧带耻骨梳韧带 Cooper lig. 陷窝韧带（腔隙）陷窝韧带（腔隙） Gimbernat lig. 髂耻束髂耻束 联合腱联合腱 58 直疝三角(Hessebach) 外侧边外侧边- 腹壁腹壁 下动脉下动脉 内侧边内侧边- 腹直腹直
21、 肌外缘肌外缘 底边底边- 腹股沟腹股沟 韧带韧带 后壁后壁- 菲薄的菲薄的 腹横筋膜腹横筋膜 59 Question 10 术中术后可能有哪些并发症？术中术后可能有哪些并发症？ 60 术中：损伤输精管，精索血管 ， 腹股沟区神经，股血管，疝内容物 术后：切口积液感染，阴囊积液血 肿，睾丸坏死，不育，性功能障碍， 腹股沟区疼痛，疝复发。 全身并发症：肺炎、肺不张、 下肢血栓性静脉炎、泌尿系统感染， 尿潴留 61 Question 11 术后处理注意事项有哪些？术后处理注意事项有哪些？ 62 术后处理： 1.保护伤口，防止尿液湿污。局部压纱袋 1224小时，并托起阴囊预防血肿。 2.防止造成腹内
22、压增高的因素。如控制咳嗽， 防止便秘等。 3.术后23日下床活动，1周后拆线。 63 Question 12 出院医嘱应强调哪些内容？出院医嘱应强调哪些内容？ 64 出院医嘱： 1. 控制腹压增高的因素，如咳嗽， 便秘，前列腺增生等 2. 半月后作一般劳动，半年内避 免重体力活动 65 患者当时未听从医生的建议，未 予治疗，半年来包块继续增大，1个 月来平卧及用手按压包块不变小，且 有腹部隐痛，直腰时明显。查体：可 见于阴囊上方包块10cmx8cmx5cm， 有轻压痛，不能还纳腹腔。 病情进展： 66 Question 1 目前诊断是什么？目前诊断是什么？ 67 目前诊断： 右腹股沟难复性疝
23、68 Question 2 难复性疝，嵌顿疝和绞窄性难复性疝，嵌顿疝和绞窄性 疝的特点和各自的临床表现是疝的特点和各自的临床表现是 什么？什么？ 69 特点及临床表现：特点及临床表现：难复性疝难复性疝 腹股沟区包块肿物，不能完全还纳，无疼痛及腹股沟区包块肿物，不能完全还纳，无疼痛及 触痛或稍痛触痛或稍痛 还可以有消化不良和便秘还可以有消化不良和便秘 滑动疝属难复性疝滑动疝属难复性疝 70 特点及临床表现：特点及临床表现：嵌顿疝嵌顿疝 多发生在斜疝，腹压突然增高的情况下多发生在斜疝，腹压突然增高的情况下 包块不能还纳，发硬伴疼痛和触痛包块不能还纳，发硬伴疼痛和触痛 可伴有机械性肠梗阻表现可伴有机
24、械性肠梗阻表现 71 特点及临床表现：特点及临床表现：绞窄性疝绞窄性疝 腹股沟区嵌顿疝未及时处理，出现血运障碍，腹股沟区嵌顿疝未及时处理，出现血运障碍， 肠坏死、穿孔、腹膜炎等肠坏死、穿孔、腹膜炎等 可出现局部和全身感染表现可出现局部和全身感染表现 72 嵌顿和绞窄性疝处理原则：嵌顿和绞窄性疝处理原则： 手法复位指征依据手法复位指征依据 小于小于3-4小时小时 年老体弱年老体弱 腹部体征腹部体征 复位方法复位方法 复位后观查复位后观查 手术注意事项手术注意事项 术前准备术前准备 肠管活力判断肠管活力判断 是否行修补是否行修补 73 Question 3 对于该患者的治疗方案是什么？对于该患者的
25、治疗方案是什么？ 74 该患者的治疗方案： 择期行无张力疝修补术 75 76 Question 4 除了腹股沟疝以外，还有哪些除了腹股沟疝以外，还有哪些 类型的疝？各自的特点是什么？类型的疝？各自的特点是什么？ 77 股疝股疝经股环、股管自卵园窝突出的疝经股环、股管自卵园窝突出的疝 占腹外疝的占腹外疝的5%。 多发生于多发生于经产女性经产女性，右侧多见。，右侧多见。 是是最容易嵌顿的腹外疝最容易嵌顿的腹外疝。 腹内脏经股环腹内脏经股环 股管股管 卵圆窝，形成半球形疝块卵圆窝，形成半球形疝块 确诊后应尽早手术（确诊后应尽早手术（McVay术式）术式） 79 股管解剖股管解剖 上口上口-股环股环
26、下口下口-卵圆窝卵圆窝 1-1.5cm狭长漏斗形狭长漏斗形 内为脂肪疏松组织内为脂肪疏松组织 80 股疝嵌顿股疝嵌顿 81 82 股疝一经确诊即应手术治疗股疝一经确诊即应手术治疗 斜疝斜疝 肿大淋巴结肿大淋巴结 脂肪瘤脂肪瘤 血管瘤血管瘤 寒性脓肿寒性脓肿 鉴别诊断：鉴别诊断： 83 84 切口疝切口疝 incisional hernia 腹部手术后在前腹壁切口发生的疝。腹部手术后在前腹壁切口发生的疝。 多发生于腹部纵形切口：神经肌肉断裂多发生于腹部纵形切口：神经肌肉断裂 伤口感染、切口裂开、放置引流者发生率高达伤口感染、切口裂开、放置引流者发生率高达10% 术后腹胀咳嗽肺部感染等因素增加切口
27、疝发生术后腹胀咳嗽肺部感染等因素增加切口疝发生 86 切口疝切口疝 临床表现：临床表现： 为腹壁切口处逐渐出现肿块，站立或增加腹压为腹壁切口处逐渐出现肿块，站立或增加腹压 动作时更明显；动作时更明显； 肿块表面可以见到肠型和蠕动波；肿块表面可以见到肠型和蠕动波； 平卧位肿块缩小或消失，可触及到疝环边缘平卧位肿块缩小或消失，可触及到疝环边缘 疝环大，疝囊多不完整。疝环大，疝囊多不完整。 87 88 切口疝切口疝 治疗原则：治疗原则： 手术手术 切除原手术瘢痕，还纳疝内容物，在无张力切除原手术瘢痕，还纳疝内容物，在无张力 下拉拢疝环边缘重叠缝合，或用疝补片无张力下拉拢疝环边缘重叠缝合，或用疝补片无
28、张力 修补。修补。 89 90 脐疝脐疝 Umbilial hernia 腹腔内脏经脐孔突出者称脐疝。腹腔内脏经脐孔突出者称脐疝。 多见于多见于1岁以下小儿，或中年妇女。岁以下小儿，或中年妇女。 脐环闭合不全或脐部瘢痕组织强度不够，腹内脐环闭合不全或脐部瘢痕组织强度不够，腹内 压增加情况下可发生疝。压增加情况下可发生疝。 92 脐疝脐疝 93 脐疝脐疝 治疗原则：治疗原则： 2岁以下多能自闭，采用非手术治疗。岁以下多能自闭，采用非手术治疗。 2岁后可手术修补，保留脐孔。岁后可手术修补，保留脐孔。 成人脐疝以手术治疗为主。成人脐疝以手术治疗为主。 94 脐疝修补脐疝修补 95 白线疝白线疝 ep
29、igastric hernia 腹壁正中白线腹壁正中白线 多位于脐上多位于脐上 腹膜外脂肪腹膜外脂肪-早期疝早期疝 内容物内容物 有症状，形成疝囊有症状，形成疝囊 即手术治疗即手术治疗 97 98 参考文献： 吴阶平，裘法祖主编吴阶平，裘法祖主编 黄家驷外科学黄家驷外科学（第六版（第六版 ）人民卫生出版社）人民卫生出版社 黄志强，黎鳌，张肇祥主编黄志强，黎鳌，张肇祥主编 外科手术学外科手术学（第（第 二版）人民卫生出版社二版）人民卫生出版社 陈孝平陈孝平 外科手术学外科手术学（第（第2版）人民卫生出版社版）人民卫生出版社 Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed 99 100
