1、安徽医科大学基础医学院安徽医科大学基础医学院 邓松华邓松华 机体新陈代谢在体液环境中进行，体液是由水机体新陈代谢在体液环境中进行，体液是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机物及蛋白和溶解于其中的电解质、低分子有机物及蛋白质组成，构成人体内环境。质组成，构成人体内环境。细胞内液细胞内液细胞代谢，生理功能有关细胞代谢，生理功能有关 细胞外液细胞外液组织间液组织间液+血浆血浆 组织间液中极少为第三间隙液（封闭的关节囊、组织间液中极少为第三间隙液（封闭的关节囊、胸膜腔、腹腔、颅腔），由上皮分泌。胸膜腔、腹腔、颅腔），由上皮分泌。在疾病时，机体体液量、体液的分布、在疾病时，机体体液量、体液的分布、电介质
2、浓度都将发生变化，常会引起严电介质浓度都将发生变化，常会引起严重后果，甚至危及生命，必须及时纠正。重后果，甚至危及生命，必须及时纠正。临床上，临床上，输液输液是经常使用的、极为重要是经常使用的、极为重要的治疗手段的治疗手段一、正常钠、水代谢一、正常钠、水代谢（一）体液容量及分布（一）体液容量及分布体液占体重体液占体重60%40%细胞内液细胞内液 15%组织间组织间 5%血浆血浆（新生儿占（新生儿占80%80%，婴儿占，婴儿占70%70%，学龄儿童，学龄儿童占占 65%65%，成年占，成年占60%60%）成人每日进出水份约成人每日进出水份约20002500ml20002500ml 饮水饮水 10
3、001300ml食物水食物水 700900ml内生水内生水 300ml 排水排水 2500ml/2500ml/日日尿量尿量 10001500ml 皮皮肤肤蒸发蒸发 500ml呼吸呼吸 350ml 粪排粪排 150ml（二）电介质含量（二）电介质含量细胞外液细胞外液 阴、阳离子各阴、阳离子各150 mmol/L 150 mmol/L 左右左右 阴阴 Cl-103 mmol/L HCO3-27mmol/L Pr 15 mmol/L 阳阳 Na+142 mmol/L K、ca+、mg+细胞内液细胞内液 阴、阳离子各阴、阳离子各180-200 mmol/L 阴阴 pr-65 mmol/L HPO4-1
4、00 mmol/L HCO3-、Cl-、SO42-阳阳 K+160mmol/L Na+、Ca+、Mg+（离子可透过细胞膜、高低由钾、钠泵维持）（离子可透过细胞膜、高低由钾、钠泵维持）n特点：特点：1、无论细胞内液或外液，阳离子带正电荷总数与、无论细胞内液或外液，阳离子带正电荷总数与 阴离子带负电荷总数正好相等，以保持电中性阴离子带负电荷总数正好相等，以保持电中性 2、细胞内外液电介质有差别、细胞内外液电介质有差别 胞外阳离子以胞外阳离子以NaNa+为主为主 阴阴ClCl-、HCO3HCO3-为主为主 胞内阳离子胞内阳离子K K+为主为主 阴阴HPO4HPO4-、pr-pr-为主为主3、细胞内液
5、电介质总量较外液大，但内液、细胞内液电介质总量较外液大，但内液 pr阴离子及二价离子含量较大，产生渗阴离子及二价离子含量较大，产生渗 透压较一价离子要小，在正常情况下，透压较一价离子要小，在正常情况下，内、外液总渗透压相等内、外液总渗透压相等4、血浆和细胞间液电介质，除了、血浆和细胞间液电介质，除了pr-含量含量 几乎相同，无机盐能通过血管壁。几乎相同，无机盐能通过血管壁。（血浆含（血浆含prpr较高较高7%,7%,组织液组织液0.050.35%,0.050.35%,可维持血浆渗透压可维持血浆渗透压保持血容量）保持血容量）（三）渗透压（三）渗透压 溶液渗透压取决于溶质微粒数，与离子的电荷数无溶
6、液渗透压取决于溶质微粒数，与离子的电荷数无关，计算时以关，计算时以 mmol/L 代表溶质微粒数代表溶质微粒数 渗透压浓度测量单位为渗量（渗透压浓度测量单位为渗量（OSmoleOSmole），一般以毫渗），一般以毫渗量表示（量表示（mOSm/LmOSm/L）表示，）表示，mOSm/LmOSm/L与与mmol/Lmmol/L是一致的，是一致的，而离子的电荷数以而离子的电荷数以mEq/LmEq/L表示，表示，mEq/L mEq/L与与 mmol/L mmol/L不完不完全一致，对带一个电荷的离子来说，二者是一致的，对全一致，对带一个电荷的离子来说，二者是一致的，对带带2 2个电荷的离子则不一致，个
7、电荷的离子则不一致，1 mmol/L SO41 mmol/L SO42 2=2 mEq/L =2 mEq/L SO4SO42 2 血浆渗透压高低取决于血浆中溶质微粒总数，血浆渗透压高低取决于血浆中溶质微粒总数，即不单决定于血清钠浓度，而且也取决于其他即不单决定于血清钠浓度，而且也取决于其他电介质和非离子化合物的浓度电介质和非离子化合物的浓度n血浆渗透压血浆渗透压 =阳离子总数阳离子总数+阴离总数阴离总数+非离子化合物总量非离子化合物总量 =150+135+13=298mmol/L（mOSm/L）n由于钠达血浆阳离子由于钠达血浆阳离子90%以上，故临床常以上，故临床常据血清钠来推算血浆渗透压据血
8、清钠来推算血浆渗透压 =（血清钠（血清钠 mmol/L+10）2“10”代表代表Na+以外阳离子量，乘以外阳离子量，乘2是将阴、阳是将阴、阳离离 子作为等量对待子作为等量对待 血钠正常血钠正常135145/mmol/L,低于低于130低渗，高于低渗，高于150高渗高渗 n血浆渗透压：血浆渗透压：280310 mmol/L 在此范围在此范围等渗等渗 高此范围高此范围高渗高渗 低此范围低此范围低渗低渗(四四)调节调节 尽管进出体内水、电介质可变动，但量、尽管进出体内水、电介质可变动，但量、成份、渗透压基本不变主要靠二系统调节成份、渗透压基本不变主要靠二系统调节 1 1、肾素、肾素血管紧张素血管紧张
9、素醛固酮系统醛固酮系统 2 2、下丘脑、下丘脑垂体后叶垂体后叶ADHADH系统系统3 3、其他、其他（1）心房利钠肽（）心房利钠肽（ANP）心房肌细胞产生小分心房肌细胞产生小分子肽子肽,80年代发现的肽类激素，已提供人工合年代发现的肽类激素，已提供人工合成，确定氨基酸序列，当时发现认为具划时代成，确定氨基酸序列，当时发现认为具划时代意义意义n主要作用主要作用 扩血管作用，松驰血管平滑肌扩血管作用，松驰血管平滑肌 使静脉扩张使静脉扩张 降低前负荷降低前负荷 动脉扩张动脉扩张 降低后负荷降低后负荷降低血压降低血压神经内分泌效应神经内分泌效应 抑制抑制“醛醛”分泌分泌,抗血管紧张素抗血管紧张素利尿、
10、利钠作用（强大作用）利尿、利钠作用（强大作用）（有人认为其同肾素（有人认为其同肾素醛醛 一起起调节水钠代谢的作用）一起起调节水钠代谢的作用）（2 2）水通道蛋白（）水通道蛋白（AQPAQP）是一种膜转运是一种膜转运Pr，目前，目前AQP 200多个成员多个成员存在于动物、植物和微生物。十余种亚型存存在于动物、植物和微生物。十余种亚型存在哺乳动物体内在哺乳动物体内nAQP 0AQP 0、1 1、2 2、4 4、5 5、6 6、8 8对水有选择性对水有选择性nAQP 3AQP 3、7 7、9 9、10 10 是水、尿素、甘油等通道是水、尿素、甘油等通道nAQP 2AQP 2、3 3位于集合管，在尿
11、液浓缩中起作用作用位于集合管，在尿液浓缩中起作用作用nAQP 4 AQP 4 病理上同脑水肿的发生有关病理上同脑水肿的发生有关nAQP 5 AQP 5 泪腺、颌下腺和肺泡泪腺、颌下腺和肺泡I I型上皮，参与肺水肿型上皮，参与肺水肿nAQP 6 AQP 6 可通过水及可通过水及CO2CO2、NH3NH3、NONO等气体分子等气体分子nAQP 8 AQP 8 胰腺和结肠水分重吸收胰腺和结肠水分重吸收nAQP 9 AQP 9 肝和白细胞表达，参与嘌呤运转肝和白细胞表达，参与嘌呤运转nAQP 0 AQP 0 晶状体蛋白主要成分，维持其水平衡晶状体蛋白主要成分，维持其水平衡 （病理：晶体水肿和白内障）（
12、病理：晶体水肿和白内障）ADH 集合管主细胞集合管主细胞V2R cAMP PKA 胞浆囊泡中胞浆囊泡中AQP2磷酸化磷酸化 AQP融合嵌入于管腔膜融合嵌入于管腔膜 对水通透性对水通透性 胞浆水分增加胞浆水分增加由由AQP3、4将水转运入间质进而由直小血管带走。将水转运入间质进而由直小血管带走。AQP2 AQP2 功能缺陷时可导致尿崩症功能缺陷时可导致尿崩症 二、水、钠代谢障碍二、水、钠代谢障碍分类：（一）根据临床特点（一）根据临床特点 1、摄入失调、摄入失调 如缺乏饮水或饥饿如缺乏饮水或饥饿2、吸收失调、吸收失调 如胆道及胰腺瘘如胆道及胰腺瘘3、转运失调、转运失调 充血性心力衰竭，肾病综合充血
13、性心力衰竭，肾病综合4、分泌失调、分泌失调 中暑、腹泻、肠梗阻中暑、腹泻、肠梗阻5、排泄失调、排泄失调 肾功能衰竭、肺气肿、哮喘发肾功能衰竭、肺气肿、哮喘发6、调节失调、调节失调 尿崩症、原发性醛固酮增多症尿崩症、原发性醛固酮增多症7、其他各种失调、其他各种失调 二三度烧伤、肝硬化伴腹水等二三度烧伤、肝硬化伴腹水等（二）根据体液的渗透压和容量（二）根据体液的渗透压和容量1、等渗性血容量减少（等渗性脱水）、等渗性血容量减少（等渗性脱水）2、等渗性血容量过多、等渗性血容量过多（水肿）（水肿）3、高渗性血容量减少、高渗性血容量减少（高渗性脱水）（高渗性脱水）4、高渗性血容量过多、高渗性血容量过多（盐
14、中毒）（盐中毒）5、低渗性血容量减少、低渗性血容量减少（低渗性脱水）（低渗性脱水）6、低渗性血容量过多、低渗性血容量过多（水中毒）（水中毒）（三）根据血清钠浓度和体液容量（三）根据血清钠浓度和体液容量 1、低钠血症、低钠血症 2、高钠血症、高钠血症 3、血钠浓度正常的水、钠代谢紊乱、血钠浓度正常的水、钠代谢紊乱脱水 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水水过多水过多 水中毒水中毒 水肿水肿 脱水 水份和电介质共同丢失，水份和电介质共同丢失，按细胞外液渗透压不同分按细胞外液渗透压不同分 1、失盐为主、失盐为主低渗性脱水低渗性脱水 2、失水为主、失水为主高渗性脱水高渗性脱
15、水 3、按比份丢失、按比份丢失等渗性脱水等渗性脱水1 1、低容量性低钠血症、低容量性低钠血症低渗性脱水低渗性脱水 失钠失钠 失水，血清钠失水，血清钠 130 mmol/L 130 mmol/L 血桨渗透压血桨渗透压 280mmol/L 20mmol/L 20mmol/L）（晚期血容量显著（晚期血容量显著 ，ADH ADH 少尿）少尿）血量血量 血浆浓缩血浆浓缩 血浆胶渗压血浆胶渗压 组组 织胶渗压织胶渗压 组织液入血组织液入血失水征明显（皮肤弹性下降，囟门凹失水征明显（皮肤弹性下降，囟门凹 ，脱水外貌），脱水外貌）如低渗性脱水经肾丢失如低渗性脱水经肾丢失NaNa+、尿、尿NaNa+低渗性脱水低
16、渗性脱水低血量低血量“”“”、醛增加、醛增加 尿尿NaNa+（10 mEg/L 失钠，细胞外液高渗失钠，细胞外液高渗血钠血钠 150 mmol/L 150 mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压 310 mmol/L 310 mmol/L（1）原因和机理：原因和机理：供水不足（沙漠缺水、咽喉食道疾患、供水不足（沙漠缺水、咽喉食道疾患、昏迷，婴儿日不进水，失水达体重昏迷，婴儿日不进水，失水达体重1010）失水过多失水过多高温、大汗、发热高温、大汗、发热 胃肠丢失胃肠丢失水样便、呕吐等水样便、呕吐等 经肾丢失、尿崩症经肾丢失、尿崩症中枢性（中枢性（下丘对下丘对ADHADH反应反应 ）肾性（肾性（远曲
17、管对远曲管对ADHADH反应反应 ）甘露醇、高渗糖甘露醇、高渗糖渗透利尿渗透利尿 医源性失水医源性失水腹膜透析、血液透析腹膜透析、血液透析（2 2）机能代谢变化：）机能代谢变化：失水失水 细胞外液高渗细胞外液高渗 胞内水胞内水 外移外移 胞内失水，胞外不明显胞内失水，胞外不明显 结果：对循环血量影响不大，晚期才循结果：对循环血量影响不大，晚期才循 环功能紊乱环功能紊乱 胞外液渗透压胞外液渗透压 渗透压感受器渗透压感受器 ADH ADH 对水分重吸收对水分重吸收 尿少尿少 （比重（比重 ）氮质血症）氮质血症胞外液渗透压胞外液渗透压 口渴中枢口渴中枢口渴口渴（唾液少）（唾液少）脱水脱水 皮肤蒸发皮
18、肤蒸发 汗少汗少高热高热（脱水热）（脱水热）严重者严重者“醛醛”可增可增高高n轻：轻：缺水为体重缺水为体重23%,23%,口渴、无其他症状口渴、无其他症状n中中：缺水缺水 6%,6%,口渴、口腔、皮粘膜干燥口渴、口腔、皮粘膜干燥 尿比重尿比重 劳动力劳动力 心率心率n重重：缺水缺水714%714%，脱水热、抽搐、嗜睡，脱水热、抽搐、嗜睡 高渗昏迷高渗昏迷（脑细胞脱水，体积（脑细胞脱水，体积 ，颅骨，颅骨 与脑皮质间血管张力与脑皮质间血管张力 ，血管破裂，血管破裂 脑出血）脑出血）15%15%可死亡可死亡 治疗原则：治疗原则：（虽然血钠（虽然血钠 ，但仍有钠丢失，补水还要补一定盐），但仍有钠丢失
19、，补水还要补一定盐）糖：盐糖：盐 2 2：1 1 防止低渗脱水，防脑水肿防止低渗脱水，防脑水肿（注意（注意K K平衡，适当补平衡，适当补K K，胞内水外移时可致，胞内水外移时可致 血血K K，尿排，尿排K K亦亦 ，合并，合并“醛醛”，易低钾），易低钾）（三）（三）等渗性脱水等渗性脱水 钠与水按比例丢失钠与水按比例丢失 血清钠：血清钠：130150 mmol/L，渗透压渗透压280310 mmol/L，胞外液量下降，胞内液正常胞外液量下降，胞内液正常（1）原因：）原因：n小肠液丢失（小肠瘘，小肠梗阻）胆汁、胰液、小肠液丢失（小肠瘘，小肠梗阻）胆汁、胰液、小肠液钠浓度都在小肠液钠浓度都在1201
20、00 mmol/L 120100 mmol/L n大量抽放胸腹水，大面积烧伤，严重创伤使血大量抽放胸腹水，大面积烧伤，严重创伤使血浆丢失等浆丢失等n胞外液减少胞外液减少血量血量 “醛醛”ADH Na+、H2O重吸重吸 以补充外液以补充外液（2）对机体影响：）对机体影响：n胞外液减少胞外液减少血量血量 “醛醛”ADH Na+、H2O重吸重吸 以补充外液以补充外液 n不及时处理不及时处理机体蒸发失水机体蒸发失水转为高渗性转为高渗性 脱水，只补水不补盐又可转为低渗性脱水脱水，只补水不补盐又可转为低渗性脱水（3）防治原则：）防治原则：n防治原发病防治原发病n输入偏低渗氯化钠，渗透压为等渗溶液的输入偏低
21、渗氯化钠，渗透压为等渗溶液的1/32/3，轻度轻度脱水占体重脱水占体重5%中度中度 610%重度重度10%以上以上 脱水性质不能肯定，一般按等渗性脱水处理脱水性质不能肯定，一般按等渗性脱水处理 水过多 1、高容量性低钠血症、高容量性低钠血症水中毒水中毒 血钠血钠 130 mmol/L，血浆渗透压血浆渗透压 胞外容量，故水分绝胞外容量，故水分绝大部分积聚在胞内，大部分积聚在胞内，轻：不易呈凹性水肿，晚期才凹性水肿轻：不易呈凹性水肿，晚期才凹性水肿n急性：脑神经细胞水肿和颅内高压急性：脑神经细胞水肿和颅内高压 头痛、呕吐、失语、神志头痛、呕吐、失语、神志 错乱、视错乱、视NN水肿、脑疝等水肿、脑疝
22、等n轻：症状不显、嗜睡、恶心、呕吐轻：症状不显、嗜睡、恶心、呕吐n重：血钠重：血钠 7.8mmol/L 7.8mmol/L）全身水肿全身水肿 机理：机理：n滤过膜通透滤过膜通透 大量大量pr丢失丢失nRAA系统系统 “醛醛”ADH增高增高 Na+、H2O潴留潴留n球管球管 失衡失衡 FF 2 2、肾炎性水肿、肾炎性水肿 急性肾小球肾炎引急性肾小球肾炎引 特特:水肿水肿 高血压高血压 尿变化尿变化（WBCWBC、RBCRBC、prpr、管型尿，尿量、管型尿，尿量 ）机理：机理：n 肾炎肾炎 滤过滤过n 小球毛管内皮肿胀小球毛管内皮肿胀n 滤过面积滤过面积 滤过率滤过率（三）肝性水肿（三）肝性水肿
23、临床：临床：腹水、肝障碍、血浆腹水、肝障碍、血浆pr机理：机理：2 2、门静脉高压、门静脉高压 门静脉高压门静脉高压 肠系膜毛管流体静压肠系膜毛管流体静压 淋巴液生成淋巴液生成 腹水腹水1 1、肝、肝V V回流受阻回流受阻 肝硬变肝硬变 结缔组织结缔组织 V V挤压扭曲挤压扭曲 V V压压 （肝窦压（肝窦压 ）大量液体滤出大量液体滤出 腹水腹水3 3、血浆胶体渗透压、血浆胶体渗透压 肝病肝病 肝细胞受损肝细胞受损 白白pr合成合成 胶渗压胶渗压 腹水腹水4 4、钠水潴留、钠水潴留 肝病肝病 对对“醛醛”、ADH灭活灭活（四）脑水肿（四）脑水肿 原因：原因：脑栓塞脑栓塞 脑出血脑出血 脑肿瘤脑肿
24、瘤 脑内寄生虫脑内寄生虫 脑外伤脑外伤 骨折、炎症、积水骨折、炎症、积水 机理：机理：1 1、血管性水肿、血管性水肿 常见于：脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症常见于：脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症 主要是内皮细胞主要是内皮细胞“紧密连结紧密连结”间隙间隙 ，血，血脑脑 屏障通透性屏障通透性 白质中常见，灰质常无变化白质中常见，灰质常无变化2 2、脑细胞性水肿、脑细胞性水肿 急性低急性低Na+H2O入胞入胞 缺缺O2，脑细胞代谢障，脑细胞代谢障 钠泵失灵钠泵失灵 H2O入胞入胞 缺血再灌流损伤缺血再灌流损伤 OFR 对脂类细胞膜破坏对脂类细胞膜破坏3、脑积水脑积水肿瘤压迫导水管肿瘤压迫导水管炎症、出血、外科粘
25、连性阻塞炎症、出血、外科粘连性阻塞 脑室压力脑室压力 白质组织液白质组织液 脑水肿脑水肿 特：特：水肿液来自脑脊液，水肿发生于脑室水肿液来自脑脊液，水肿发生于脑室周围白质，严重呈高颅压症：剧头痛、呕周围白质，严重呈高颅压症：剧头痛、呕吐、视神经水肿（先天性患者往往智力发吐、视神经水肿（先天性患者往往智力发育不完全）育不完全）四、水肿对机体影响四、水肿对机体影响（一）有利效应（一）有利效应血量增加时，液体及时转入组织间隙血量增加时，液体及时转入组织间隙 避免血管破坏和急性心衰避免血管破坏和急性心衰 水肿液稀释毒素水肿液稀释毒素炎症时炎症时 水肿、纤维水肿、纤维PrPr形成网状物（组织）形成网状物
26、（组织）闭塞淋巴管阻碍毒扩闭塞淋巴管阻碍毒扩 水肿液运抗体至炎症状水肿液运抗体至炎症状（二）有害效应（二）有害效应 1、影响组织细胞代谢、影响组织细胞代谢 细胞与血管间弥散距离细胞与血管间弥散距离 ，压迫微血管，压迫微血管 2、影响器官组织功能活动、影响器官组织功能活动 喉头水肿喉头水肿气道阻塞气道阻塞 脑水肿脑水肿脑功能紊乱脑功能紊乱 低（高）渗性脱水低（高）渗性脱水 水肿水肿 水中毒水中毒 （英）（英）脱水热脱水热 心房肽心房肽 水通道蛋白水通道蛋白1 1、试述低（高）渗性脱水时机体机能代谢变化。、试述低（高）渗性脱水时机体机能代谢变化。2 2、醛固酮、醛固酮、ADHADH、心房肽、水通道
27、蛋白在水、钠代、心房肽、水通道蛋白在水、钠代 谢中的作用谢中的作用 3 3、简述引起血管内外液体平衡失调的可能环节。、简述引起血管内外液体平衡失调的可能环节。4 4、试述肝性水肿的发病机制。、试述肝性水肿的发病机制。5 5、您作为医生再做断肢再植手术时应如何考虑降、您作为医生再做断肢再植手术时应如何考虑降 低术后水肿的发生？低术后水肿的发生？漏出液：漏出液：比重低比重低 1.015 1.015 蛋白低蛋白低 2.5 g%2.5 g%细胞数细胞数 500/100ml 1.018 3.5 WBC 1.018 3.5 WBC显性水肿显性水肿:凹陷凹陷隐性水肿隐性水肿:体重增加体重增加 10%10%(胶原网状物吸附水分胶原网状物吸附水分)
