1、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症提纲提纲n甲状腺毒症（甲状腺毒症（Thyrotoxicosis):):血液循环中血液循环中甲状腺激素过多甲状腺激素过多，引起以神经、，引起以神经、循环、消化等系统循环、消化等系统兴奋性增高兴奋性增高和和代谢亢进代谢亢进为主为主要表现的一组要表现的一组临床综合症临床综合症。概概 述述 甲状腺毒症甲状腺毒症 甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型 1 1、甲状腺功能亢进症（甲亢）：甲状腺功能亢进症（甲亢）：系指由多种病因引起
2、系指由多种病因引起甲状腺腺体本身甲状腺腺体本身功功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症。致的甲状腺毒症。概概 述述 甲状腺功能亢进原因甲状腺功能亢进原因n 弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（GravesGraves病）病）:最常见（最常见（85%85%）n 结节性甲状腺肿伴甲亢n 甲状腺自主高功能腺瘤n 碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢）n 垂体性甲亢n HCG相关性甲亢 2 2、非甲状腺功能亢进症：非甲状腺功能亢进症：甲状腺滤泡被炎症破坏，甲状腺滤泡被炎症破坏，滤泡内滤泡内储存的甲状腺激素储存的甲状腺激素过量进入循环引过量进入循环引起的甲状
3、腺毒症，称为破坏性甲状起的甲状腺毒症，称为破坏性甲状腺毒症腺毒症-甲状腺功能并不亢进甲状腺功能并不亢进概概 述述 非甲状腺功能亢进原因非甲状腺功能亢进原因n 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎n 无症状性甲状腺炎n 桥本甲状腺炎（包括萎缩性甲状腺炎）n 产后甲状腺炎 TRAb Graves甲亢 T3,T4合成 桥本,亚甲炎 T3,T4释放 病因和发病机制病因和发病机制 遗传因素遗传因素 环境因素环境因素（精神刺激、感染、创伤等）（精神刺激、感染、创伤等）自身免疫反应自身免疫反应（体液免疫，细胞免疫）（体液免疫，细胞免疫）Graves病病提纲提纲临床表现临床表现n女性多见，男女之比为女性多见，男女之比
4、为146。n起病缓慢起病缓慢n典型表现：高代谢症候群典型表现：高代谢症候群 甲状腺肿甲状腺肿 眼征眼征 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿n老年和小儿常不典型老年和小儿常不典型n青少年发病有增高趋势青少年发病有增高趋势临床表现临床表现n甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群 高代谢症候群 精神、神经系统 心血管系统 消化系统 肌肉骨骼系统 生殖系统 造血系统 皮肤改变一高一高三亢三亢二低二低二改变二改变胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿胫骨前下胫骨前下1/31/3部位皮肤增厚、变粗、脱屑。部位皮肤增厚、变粗、脱屑。甲状腺肿甲状腺肿视诊：视诊：弥漫性、对称性程度不等的肿大，随吞 咽上下移动触诊：触
5、诊：质软、无压痛、久病者较韧听诊：听诊：震颤伴血管杂音是诊断本病的重要体征 肿大程度与甲亢轻重无明显关系q甲状腺肿大甲状腺肿大分度分度I 度：不能看出肿大，但能触及者II度：能看到肿大又能触及，但在胸锁 乳突肌以内者III度：超过胸锁乳突肌外缘者n突眼为重要而较特异的体征n分为分为单纯性单纯性和和浸润性浸润性突眼两类突眼两类n单纯性突眼：单纯性突眼：n甲状腺毒症引起的甲状腺毒症引起的交感神经兴奋增高所致交感神经兴奋增高所致，不特异，不特异n浸润性突眼（浸润性突眼（GravesGraves眼病）：眼病）：n免疫所致炎症反应免疫所致炎症反应有关，有关，GDGD的特异性改变的特异性改变临床表现临床表
6、现-眼征眼征眼征眼征n浸润性突眼浸润性突眼 症状：症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降视力下降 眼球显著突出眼球显著突出：突眼度多超过突眼度多超过1818毫米毫米 二侧多不对称二侧多不对称，少数患者仅有单侧突眼少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，眼睑肿胀，结膜充血水肿结膜充血水肿 眼球活动受限，眼球活动受限，严重者眼球固定严重者眼球固定 眼睑闭合不全眼睑闭合不全 脂肪、淋巴、浆细胞浸润，大量粘多糖和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多。肌纤维增粗，纹理模糊，肌纤维透明变性、断裂和破坏。Graves眼病眼病 甲亢突眼同时发生：43%甲亢先于突眼发生
7、：44%突眼先于甲亢发生：5%吸烟（雪茄）是GO的主要危险因素。提纲提纲甲状腺激素测定甲状腺激素测定TSHTSH、TT4TT4、TT3TT3、FT4FT4、FT3FT3、rT3rT3甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体TRAbTRAb、TSAbTSAb、TPOAbTPOAb、TGAbTGAb甲状腺影像检查甲状腺影像检查彩超、吸碘率、彩超、吸碘率、ECTECT、CTCT、MRIMRI实验室检查实验室检查 n血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 sTSHsTSH或或uTSHuTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。单一指标进行甲亢
8、筛查。甲亢：降低甲亢：降低 但垂体性甲亢不降低或升高但垂体性甲亢不降低或升高 Progression of Thyroid Disease YearsNormal RangeTSHOvert HypothyroidismMildThyroidFailureEuthyroidT3T4n 甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 TPOAbTPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）（甲状腺过氧化物酶抗体）TGAb TGAb（甲状腺球蛋白抗体）（甲状腺球蛋白抗体）阳性阳性-自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查-超声超声 影像学检查影像学检查-超声超声 应用：应用：甲状腺结节
9、性质判定甲状腺结节性质判定自主高功能腺瘤（热结节自主高功能腺瘤（热结节）影像学检查影像学检查-ECT-ECT（核素扫描）（核素扫描）怀疑甲状腺癌：怀疑甲状腺癌：了解甲状腺了解甲状腺周围组织的关系周围组织的关系和和病变的范病变的范围围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等。、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等。眶后检查：眶后检查：有助于诊断有助于诊断GravesGraves眼病眼病，了解眼外肌肿胀的，了解眼外肌肿胀的程度，以及球后软组织的程度，以及球后软组织的病变范围病变范围等。等。影像学检查影像学检查-CT、MRI提纲提纲1 1、确定有无甲状腺毒症：、确定有无甲状腺毒症：症状、体征、实验室检查症
10、状、体征、实验室检查 功能诊断功能诊断2 2、确定甲状腺毒症来源于甲状腺的功能亢进、确定甲状腺毒症来源于甲状腺的功能亢进 病因诊断病因诊断3 3、确定引起甲状腺功能亢进的原因：、确定引起甲状腺功能亢进的原因：影像学检查影像学检查 病理诊断病理诊断诊诊 断断 1 1、高代谢症状和体征、高代谢症状和体征2 2、甲状腺肿，伴或不伴血管杂音、甲状腺肿，伴或不伴血管杂音3 3、TT4TT4、FT4FT4，TSHTSH 具备以上三项诊断即可成立具备以上三项诊断即可成立淡漠型甲亢症状和体征可不明显诊诊 断断-甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症1 1、甲亢诊断成立、甲亢诊断成立2 2、甲状腺肿大呈弥漫性（少数不
11、大）、甲状腺肿大呈弥漫性（少数不大）3、眼球突出和其他浸润性眼症4、TRAb、TSAb、TPOAb阳性5、其他甲状腺自身抗体阳性6、胫前粘液性水肿必备条件必备条件辅助条件诊诊 断断-GravesGraves病病甲亢病因诊断甲亢病因诊断GD结节性毒性结节性毒性甲状腺肿甲状腺肿甲状腺甲状腺自主高功能腺瘤自主高功能腺瘤彩超彩超弥漫性肿大结节性肿大甲状腺肿瘤ECT核素分布均匀增强分布不均，强弱区灶状分布肿瘤区核素增强其他分布稀疏亚甲炎：亚甲炎：有有发热发热等全身症状等全身症状 甲状腺肿大甲状腺肿大疼痛疼痛（放射）（放射）T3 T3、T4T4、TSHTSH 131131I I摄取摄取 对对激素治疗有特殊
12、效果激素治疗有特殊效果鉴别诊断鉴别诊断 131131I I摄取能力与血清摄取能力与血清甲状腺激素水平分甲状腺激素水平分离现象离现象桥本甲状腺炎：桥本甲状腺炎：桥本氏甲亢：桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢，临床表现与兼有桥本和甲亢，临床表现与GravesGraves甲亢相似甲亢相似 甲状腺甲状腺质地较韧质地较韧 血清血清TgAbTgAb和和TPOAbTPOAb高滴度高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应敏感对抗甲状腺药物治疗反应敏感 桥本假性甲亢桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：桥本一过性甲亢）：破坏引起，甲亢一过性破坏引起，甲亢一过性 131131I I摄取降低摄取降低鉴别诊断鉴别诊断 131131I I摄取
13、能力与血清摄取能力与血清甲状腺激素水平分甲状腺激素水平分离现象离现象Case 120岁女性，一周前感冒后出现颈前区痛、心慌乏力、怕热多汗而检测甲状腺功能。甲状腺有触痛。TT3TT3 250 ng/dl (正常值 70-190 ng/dl）TT4 TT4 15.6 ug/dl (正常值 5-12 ug/dl）FT4FT4 5.2 ng/dl (正常值 0.7-2.0 ng/dl）TSHTSH 0.05 uU/ml (正常值 0.4-5.0 uU/ml）TPO-AbTPO-Ab(-)Tg-AbTg-Ab(-)TR-AbTR-Ab(-)如何鉴别？Case 242岁女性，3个月前受到精神刺激后开始出现
14、心慌乏力、怕热多汗而检测甲状腺功能。甲状腺II度弥漫性肿大，可闻及血管杂音。TT3TT3 290 ng/dl (正常值 70-190 ng/dl）TT4 TT4 159.6 ug/dl (正常值 5-12 ug/dl）FT4FT4 8.1 ng/dl (正常值 0.7-2.0 ng/dl）TSHTSH 0.001 uU/ml (正常值 0.4-5.0 uU/ml）TPO-AbTPO-Ab(+)Tg-AbTg-Ab(+)TR-AbTR-Ab(+)提纲提纲治治 疗疗n一般治疗：一般治疗：注意休息、注意休息、忌碘饮食、忌碘饮食、补充补充足够热量足够热量和营养、糖、和营养、糖、蛋白质和蛋白质和B B族
15、维生素族维生素 失眠较重者可给失眠较重者可给镇静安眠镇静安眠剂（安定片）剂（安定片）心悸明显者给心悸明显者给受体阻滞剂受体阻滞剂 （普萘洛尔普萘洛尔10-20mg10-20mg，tidtid，popo 或美托洛尔或美托洛尔25-50mg25-50mg，bidbid，popo）n针对甲亢治疗：针对甲亢治疗：抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）131131I I治疗治疗 手术（甲状腺次全切除手术）手术（甲状腺次全切除手术）治治 疗疗nATD ATD 硫脲类：硫脲类：丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（PTUPTU）咪唑类：咪唑类：甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMIMMI）药理：通过抑制甲状腺内过氧化物酶的活
16、性，最终药理：通过抑制甲状腺内过氧化物酶的活性，最终抑制抑制 甲状腺素的合成甲状腺素的合成，但不能抑制其释放，故用药后，但不能抑制其释放，故用药后 需经需经4 4周周始能见效。始能见效。治治 疗疗ATDATD适应症：适应症：n病情病情轻、中度轻、中度患者；患者；n甲状腺呈甲状腺呈轻度至中度肿大轻度至中度肿大者；者；n年龄年龄2020岁以下、孕妇、年迈体弱或合并严重心、岁以下、孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病肝、肾疾病不宜手术者不宜手术者。n术前术前和和131131I I治疗前治疗前准备。准备。n甲状腺术后复发甲状腺术后复发不宜用不宜用131131I I治疗者治疗者。治治 疗疗ATDATD
17、剂量与疗程剂量与疗程 治疗期治疗期:甲巯咪唑甲巯咪唑15-20mg/d15-20mg/d 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 300-450mg/d 300-450mg/d 减量期减量期:减减1-21-2片片/2-4w/2-4w 维持期维持期:1-21-2片片/d/d，维持，维持1-1.51-1.5年年注：起始剂量、减量速度、维持剂量及总疗程均有注：起始剂量、减量速度、维持剂量及总疗程均有个体差异，个体差异，根据临床实际掌握根据临床实际掌握治治 疗疗Thyrozol的减量法的减量法 FT4 FT3 TSH 2015mg MMI FT4FT3 TSH 2010mg MMI FT4FT3TSH 10mg MMI
18、 FT4FT3TSH 2.55mg MMI维持维持n 抗甲状腺药物规律治疗抗甲状腺药物规律治疗2 2年以上年以上 评估后决定是否停药评估后决定是否停药 甲状腺明显缩小及甲状腺明显缩小及TSAbTSAb阴性者阴性者 停药后复发率停药后复发率低低 停药时甲状腺仍较大或停药时甲状腺仍较大或TSAbTSAb阳性者阳性者 停药后复发率停药后复发率高高 故对此类患者应再故对此类患者应再延长治疗延长治疗 ATD甲亢缓解：甲亢缓解：停药一年，血清停药一年，血清TSHTSH和甲状腺激素正常。和甲状腺激素正常。不易缓解因素：不易缓解因素：男性、吸烟、甲状腺显著肿大、男性、吸烟、甲状腺显著肿大、TRAbTRAb持持
19、续高滴度、甲状腺血流丰富等续高滴度、甲状腺血流丰富等 复发时可采用其他治疗方案复发时可采用其他治疗方案 ATDnATDATD常见副作用：常见副作用：粒细胞减少粒细胞减少 一般不需要停药，一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，减少抗甲状腺药物，加用升白细胞药物加用升白细胞药物 皮疹皮疹 抗组织胺药物抗组织胺药物 皮疹严重应停药皮疹严重应停药 ATDnATDATD严重副作用严重副作用:粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症危及生命（危及生命（中性粒细胞中性粒细胞0.50.510109 9/L/L）通常发生在最初大剂量治疗的通常发生在最初大剂量治疗的2-32-3个月个月内内 再次用药的再次用药的1 1个月个月内内 （
20、立即转院）（立即转院）预防预防在治疗早期应在治疗早期应每周每周查白细胞一次，查白细胞一次，若若白细胞白细胞2.52.510109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞1.51.510109 9/L/L应考虑应考虑停药停药（告知病人用药过程中出现咽痛、发热、全身不适等症状迅速到医院检查（告知病人用药过程中出现咽痛、发热、全身不适等症状迅速到医院检查）ATDnPTUPTU特异性副作用特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈多数病人无临床表现，仅部分呈ANCAANCA相关性小血管炎。相关性小血管炎。发热、肌肉关节疼痛、肺和肾损害发热、肌肉关
21、节疼痛、肺和肾损害 多见于多见于中青年女性中青年女性 处理：停用后多可恢复处理：停用后多可恢复 少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗 建议：有条件者在建议：有条件者在PTUPTU治疗前测定治疗前测定ANCAANCA抗体抗体 在治疗过程中在治疗过程中监测尿常规及监测尿常规及ANCAANCA抗体抗体ATDnATDATD副作用副作用 肝损害：肝损害：发生率低（发生率低（0.1%-0.2%0.1%-0.2%）甲巯咪唑主要引起胆汁淤积（胆红素）甲巯咪唑主要引起胆汁淤积（胆红素）丙硫氧嘧啶主要为肝细胞损害（转氨酶）丙硫氧嘧啶主要为肝细胞损害（转氨酶）轻者停药后可恢复轻者停药后可恢复 重症可引起肝坏死重症可引起肝坏死ATD个人经验个人经验0甲功肝功血常规MMI 20mg qd心得安 10mg tidVit B4 20mg tid1周血常规2周血常规肝功4周甲功肝功血常规-受体阻滞剂受体阻滞剂:n普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔。n作用：作用：阻滞受体，还可抑制T4转换为T3、改善甲亢初治期的症状，近期疗效显著。n适应症：适应症：与碘合用于术前准备、131I治疗前后、甲亢危象。其它治疗其它治疗
