1、1 妊娠晚期出血 中山大学孙逸仙纪念医院妇产科 王丽娟 前置胎盘（placenta previa） 胎盘早剥（placental abruption） 2 前置胎盘（placenta previa） 了解前置胎盘的病因 掌握前置胎盘的分类 掌握前置胎盘的临床表现、诊断及处理 原则 3 前置胎盘-定义 妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下端、下 缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露 部，称为前置胎盘。 是妊娠晚期严重并发症之一 发生率：国外0.5%，国内0.24%-1.57%。 4 前置胎盘-病因 具体原因尚不清楚。可能与以下因素有关： 子宫内膜病变或损伤 胎盘异常 受精卵滋养层发育迟缓 5 负压吸
2、引 6 剖宫产 前置胎盘-病因 子宫内膜病变或损伤 胎盘异常 受精卵滋养层发育迟缓 7 双胎胎盘 8 膜状胎盘 副胎盘 前置胎盘-病因 子宫内膜病变或损伤 胎盘异常 受精卵滋养层发育迟缓 9 受精过程 10 前置胎盘-分类-1 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 11 胎盘部位示意图 12 前置胎盘-分类-2 凶险性前置胎盘 非凶险性前置胎盘 13 前置胎盘-症状 14 时 间 表现 无诱因、无痛性反复 阴道流血 妊娠晚期或临产时 发生时间及次数、出血量多少与类型有关 前置胎盘-体征 15 一般情况与出血量有关 腹部检查 子宫软，无压痛， 大小与妊娠周数相符 产科检查胎先露高浮，胎
3、位异常 听诊胎盘杂音；胎心异常 前置胎盘-诊断 临床表现 辅助检查 v B超 v MRI v 产后检查胎盘和胎膜 16 前置胎盘-辅助检查 B超 MRI 产后检查胎盘和胎膜 17 中央性前置胎盘 18 边缘性前置胎盘部分性前置胎盘 前置胎盘-辅助检查 B超 MRI 产后检查胎盘和胎膜 19 MRI 20 Fetus Placenta Cervix 前置胎盘-辅助检查 B超 MRI 产后检查胎盘和胎膜 21 前置胎盘 22 前置胎盘-鉴别诊断 I型胎盘早剥 脐带帆状附着 胎盘血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变 23 前置胎盘-对母儿影响 产时、产后出血 植入性胎盘 产褥感染 围产儿预后不良 2
4、4 前置胎盘-处理 原则 v 抑制宫缩 v 止血 v 纠正贫血 v 预防感染 根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产 次、胎位、胎儿是否存活、是否临产、前 置胎盘类型等综合决定。 25 前置胎盘-处理 期待疗法 药物治疗 终止妊娠 26 前置胎盘-处理 适应征 v 妊娠34周 v 胎儿体重2000g v 胎儿存活 v 阴道流血量不多 v 一般情况良好 27 前置胎盘-处理 怎样期待 v 绝对卧床，侧卧 v 禁止性生活、阴道检查及肛查 v 观察阴道流血量 v 胎儿电子监护 v 间断吸氧 v 纠正孕妇贫血，必要时输血 28 前置胎盘-处理 期待疗法 药物治疗 终止妊娠 29 前置胎盘-处理 镇静药
5、 宫缩抑制剂 广谱抗生素 促胎肺成熟药 30 前置胎盘-处理 期待疗法 药物治疗 终止妊娠 31 前置胎盘-处理 指征 v 孕妇反复发生出血甚至休克 v 胎龄达妊娠36周以上 v 胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者 v 胎龄在妊娠34-36周，出现胎儿窘迫征象 v 胎儿已死亡或出现难以存活的畸形 32 前置胎盘-处理 方法 v 剖宫产 v 阴道分娩 33 前置胎盘-处理 指征 v 完全性前置胎盘 v 持续大量阴道流血 v 部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，短时 间内不能结束分娩 注意事项 v 切口选择 v 术中止血 v 抢救准备 34 前置胎盘-处理 方法 v 剖宫产 v 阴道分娩 35 前置胎盘
6、-处理 指征 v 边缘性前置胎盘 v 枕先露 v 阴道流血不多 v 无头盆不称和胎位异常 v 估计在短时间内能结束分娩者 注意事项 v 子宫收缩 v 手术准备 36 前置胎盘-预防 37 前置胎盘-病因 子宫内膜病变或损伤 胎盘异常 受精卵滋养层发育迟缓 38 前置胎盘-预防 减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生 避免多产、多次刮宫或引产，降低剖宫产 率，预防感染 计划妊娠妇女应戒烟、戒毒 加强孕期管理，早期诊断，及时处理 39 40 前置胎盘-小结 典型症状为妊娠晚期无痛性阴道流血 超声检查是主要诊断依据 临床处理包括抑制宫缩，尽可能延长孕周 ，根据具体情况决定分娩方式 胎盘早剥(placen
7、tal abruption) 了解病因、类型及病理生理变化 掌握临床表现、诊断及鉴别诊断 掌握处理原则 掌握并发症的处理 41 胎盘早剥-定义 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在 胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。 属于妊娠晚期严重并发症 发病率：国外1%-2%，国内0.46%-2.1% 42 胎盘早剥-病因 原因及发病机制不清，可能的原因 v 孕妇血管病变 v 宫腔内压力骤减 v 机械性因素 v 其他：高龄、经产妇、吸烟、子宫肌瘤等 43 宫内压力骤减 44 血管病变 机械性因素 45 其他因素 胎盘早剥-类型 显性剥离（外出血） 隐性剥离（内出血） 混合型出血 46 胎盘早剥的三种类
8、型 47 胎盘早剥-病理生理 子宫胎盘卒中 DIC 器官缺血和功能障碍 48 子宫胎盘卒中 49 50 胎盘早剥-临床表现 I度 II度 III度：IIIa，IIIb 51 临床表现比较 分类剥离 面积 腹痛贫血子宫胎儿 I度较小无 or 轻 微 不明显软，符 合孕周 FHR正 常 II度1/3左右 持续性有，与 阴道流 血量不 符 大于孕 周，有 压痛 存活 III度1/2较II度重 休克症 状 持续硬 如板状 FHR消 失 52 胎盘早剥-诊断 临床表现 辅助检查 v B超 v 实验室检查：全血细胞计数，凝血功能检查， 血气分析，纤溶确诊试验 53 B超检查 54 实验室检查 血常规：血红
9、蛋白、红细胞下降，血小板 下降，血液浓缩 尿常规：尿液浓缩，管型 DIC筛查试验：血小板计数下降，血浆凝 血酶原时间延长，纤维蛋白原减少 纤溶确诊试验：凝血酶时间延长 55 胎盘早剥-鉴别诊断 前置胎盘 先兆子宫破裂 56 胎盘早剥-并发症 胎儿宫内死亡 弥散性血管内凝血 产后出血 急性肾衰竭 羊水栓塞 57 胎盘早剥-对母儿影响 母亲：剖宫产率、贫血、产后出血率、 DIC发生率均升高 围产儿：胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、 早产率、胎儿宫内死亡率明显升高，围产 儿死亡率增高 58 胎盘早剥-治疗 早期识别 积极处理休克 及时终止妊娠 控制DIC 减少并发症 59 胎盘早剥-治疗 病史 症状 体
10、征 辅助检查 60 胎盘早剥-治疗 早期识别 积极处理休克 及时终止妊娠 控制DIC 减少并发症 61 胎盘早剥-治疗 建立静脉通道 迅速补充血容量 改善血液循环 观察指标：血细胞比容，尿量 62 胎盘早剥-治疗 早期识别 积极处理休克 及时终止妊娠 控制DIC 减少并发症 63 胎盘早剥-治疗 指征：一旦确定II、III 度胎盘早剥应及时终 止妊娠 64 胎盘早剥-治疗 阴道分娩 I度患者，一般状况好，外出血为主，宫口 已扩张，估计短时间内可结束分娩 密切观察产程 发现异常征象，应行剖宫产 65 胎盘早剥-治疗 剖宫产 v II度胎盘早剥，短时间内不能结束分娩者 v I度胎盘早剥，出现胎儿宫
11、内窘迫征象者 v III度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死， 不能立即分娩者 v 破膜后产程无进展者 v 注意子宫收缩情况 66 胎盘早剥-治疗 早期识别 积极处理休克 及时终止妊娠 控制DIC 减少并发症 67 胎盘早剥-治疗 迅速终止妊娠，阻断促凝物质进入母体 纠正凝血机制障碍 补充血容量和凝血因子 应用肝素 抗纤溶治疗 68 胎盘早剥-治疗 早期识别 积极处理休克 及时终止妊娠 控制DIC 减少并发症 69 胎盘早剥-治疗 产后出血的处理 凝血功能障碍的处理 肾衰竭的处理 70 胎盘早剥-预防 71 胎盘早剥-病因 原因及发病机制不清楚，可能的原因 孕妇血管病变 宫腔内压力骤减 机械性因
12、素 其他：高龄、经产妇、吸烟、子宫肌瘤等 72 胎盘早剥-预防 高危孕妇，加强妊娠期管理 外倒转术，动作轻柔 高危患者，不主张行外倒转术 在宫缩间歇期行人工破膜 避免长时间仰卧 避免腹部外伤 羊膜腔穿刺在B超引导下进行 73 胎盘早剥-小结 典型症状为妊娠中期或分娩期突发持续性 腹痛，伴或不伴阴道流血，严重时出现休 克、DIC 诊断根据病史、临床表现结合超声检查 治疗原则为早期识别、纠正休克，及时终 止妊娠及防治并发症 74 75 胎盘早剥前置胎盘 定义 妊娠20周后或分娩期，正常位置 的胎盘在胎儿娩出前，部分或全 部从子宫壁剥离 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段、 下缘达到或覆盖宫颈内口，位
13、置低于 胎先露部 发病 发病急，有诱因慢，无诱因 腹痛 剧烈无 阴道流血 有内出血，失血征与外出血不呈 正比 仅外出血，反复出现，失血征与外出 血呈正比 并发症 胎儿宫内死亡、DIC、产后出血 、急性肾衰、羊水栓塞 产后出血、产后感染，植入性胎盘， 围产儿预后不良 子宫 硬如板状，有压痛，宫底升高， 大于孕周 软，无压痛，大小与孕周相符 胎位胎心 查不清清楚 阴道检查 宫口无胎盘组织有胎盘组织 B超胎盘后有液性暗区胎盘低于先露部 胎盘检查 有凝血块压迹胎膜破口剧胎盘边缘距离7cm 76 思考题-1 患者，女35岁，初产妇，因“停经38+3 周，下腹阵痛3小时”入院。患者定期 产检，多次B超提示
14、“羊水过多”。 患者既往有“糖尿病”史3年，孕前及孕 期控制尚佳。 入院后检查：胎位为LOA，FHR 140bpm，宫缩30s/3-4min，宫口开 大约2cm，先露S-1 思考题-2 完善各项相关检查，胎监 CST 阴性。 签署分娩同意书 严密监测下阴道试产 患者于临产5小时时自然破膜，羊水清 破膜后患者即诉腹痛加剧，子宫逐渐呈板 状，宫缩间歇期消失，FHR180bpm，可 见多次重度变异减速 77 思考题-3 行床边B超见：胎盘后方见液性暗区，内 可见光点漂浮 考虑为胎盘早剥 遂行急诊剖宫产终止妊娠，新生儿Apgar 评分为：5分-7分-10分，转新生儿科。 术后检查胎盘见其母面有暗红色血块，面 积约占总胎盘面积1/3。 78 王丽娟 电子邮箱：lijuanwangsysu 电话：13922159666 80
