1、南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 第五章 外科休克 南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院 普 通 外 科 The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University 赵庆洪 Email: njzhqh 至精至诚 至善至爱 掌握休克的定义、分类及治疗原则。 熟悉休克的常见类型、监测方法 。 了解休克的病理生理、各类休克的临床表现及治 疗要点。 教学基本要求 至精至诚 至善至爱 第
2、一节 概论 一、概述 二、分类 三、病理生理 四、临床表现 五、休克的监测 六、休克的治疗 至精至诚 至善至爱 休克定义 是一个有由多种病因引起，但最终共同以有效循环 血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能 受损为主要病理生理改变的综合征。 本质：氧供给不足而需求增加 至精至诚 至善至爱 分类 （一）低血容量性休克： a.失血性休克：大血管破裂； 肝、脾破裂；上消 化道大出血 ; 宫外孕 b.创伤性休克 （二）感染性休克 （三）心源性休克 （四）神经性休克 （五）过敏性休克 至精至诚 至善至爱 病理生理 1. 微循环变化 2. 代谢改变 3. 炎症介质释放和缺血再灌注损伤 4. 内脏器官
3、的继发性损害 至精至诚 至善至爱 （一）微循环变化 微循环：微循环是指微动脉和微静脉之间的血液 循环。微循环的基本功能是进行血液和组织液之 间的物质交换。正常情况下，微循环的血流量与 组织器官的代谢水平相适应，保证各组织器官的 血液灌流量并调节回心血量。如果微循环发生障 碍，将会直接影响各器官的生理功能。 微循环三条通路： 1.迂回通路 2.直捷通道 3.动静脉短路 （营养通路） 至精至诚 至善至爱 （一）微循环变化 1、微循环收缩期：（缺血期、休克代偿期） （1）心跳加快，心排出量增加 ： （2）血液重新分配： （3）组织缺氧： （4）组织液明显减少： 2、微循环扩张期（淤滞期休克抑制期）：
4、（1）灌大于流；（2）组织水肿。 3、微循环衰竭期（不可逆期）： （1）DIC形成（判断）； （2）细胞自溶，组织坏死； （3）出血倾向。 至精至诚 至善至爱 （二）体液代谢改变 u 无氧代谢引起代谢性酸中毒 u 能量代谢障碍 至精至诚 至善至爱 （三）炎症介质释放和缺血再灌注损伤 IL、TNF、NO等 至精至诚 至善至爱 （四）内脏器官的继发性损害 1. 肺：低灌注和缺氧可损伤肺毛细血管的内皮细胞和肺泡上皮 细胞。前者引起血管壁通透性增加和肺间质水肿；而后者受 损后则导致肺泡表面活性物质生成减少，引起肺泡的表面张 力升高，继发肺泡萎陷并出现局限性肺不张。临床表现为进 行性呼吸困难成为急性呼吸
5、窘迫综合症（ARDS），常发生于 休克期或稳定后4872小时。 2. 肾：休克是由于肾血管收缩、血流量减少，肾小球滤过率锐 减。可引起急性肾衰竭，表现为少尿（每日尿量400ml）， 严重者无尿（每日尿量100ml）。 3. 脑：休克早期，儿茶酚胺释放增加对脑血管作用很小，故 对脑血流的影响不大。但动脉血压持续进行性下降，最终也 会使脑灌注压和血流量下降导致脑缺氧，酸中毒会引起脑细 胞肿胀、血管通透性增强，继发脑水肿和颅内压增高。 至精至诚 至善至爱 4. 心：除心源性休克引起原发性心功能障碍外，其他型休克 早期一般无心功能异常。但是，舒张压下降时，冠脉血流 减少，缺血缺氧导致心肌损害。 5.胃
6、肠道：当有效循环血量不足和血压降低时，胃肠等内脏 和皮肤、骨骼肌等外周的血管首先收缩，以保证心、脑等 重要生命器官的灌注。粘膜缺血可使正常粘膜上皮细胞功 能受损。结果导致肠道内的细菌或其毒素跨越肠壁移位， 经淋巴或门静脉途径侵害机体的其他部位，使休克继续发 展，并促使多器官功能不全综合症的发生。 6.肝：休克时，肝因缺血、缺氧和血流淤滞而受损。肝血窦 和中央静脉内有微血栓形成，致使肝小叶中心坏死。结果 ，受损肝脏的解毒功能和代谢能力均下降，导致内毒素血 症的发生，加重已有的代谢紊乱和酸中毒。 内脏器官的继发性损害 至精至诚 至善至爱 临床表现 （一）休克代偿期： 1、精神紧张，烦躁不安。 2、
7、面色苍白，皮肤湿冷。 3、脉搏细速，收缩压正常，舒张压升 高，脉压变小。 4、尿量正常或减少。 至精至诚 至善至爱 1. 神志淡漠，反应迟钝，或神志不清、昏迷。 2. 全身皮肤黏膜紫绀，四肢冰冷，出冷汗。 3. 脉搏细速或扪不清，血压下降（BP90mmHg）或测不出， 脉压差更小。 4. 尿量明显减少或无尿（每25ml）。 5. 代谢性酸中毒。 6. 出血倾向：常提示已发生DIC。 7. 呼吸困难综合征。 （二）休克抑制期 至精至诚 至善至爱 临床表现和休克的程度 分 期 程 度 神志 口 渴 皮肤粘膜 脉搏血压 体表 血管 尿 量 估计失 血 色泽温度 休 克 代 偿 期 休 克 失 代 偿
8、 期 轻 度 神志清楚。 伴痛苦表情 ，精神紧张 口 渴 开始 苍白 正常 发凉 100 尚有 力 收缩压 舒张压 脉压 正常 正 常 20%( 800ml ） 中 度 神志尚清， 表情淡漠 很 口 渴 苍白发冷 100 200 收缩压 9070 mmHg脉 压 塌陷 尿 少 2040 %（ 80016 00ml ) 重 度 意识模糊， 甚至昏迷 非 常 口 渴 显著 苍白 肢端 青紫 厥冷 速而 细弱 或摸 不到 收缩压 70 mmHg 塌陷 尿 少 无 尿 40%（ 1600ml ) 至精至诚 至善至爱 诊 断 休克的诊断一般不难，关键是应早期发现。 1 病史：严重损伤、大出血、重度感染、
9、过敏、心脏 病史等。 2 休克先兆：出汗、兴奋、心率加快、脉压减少或尿 少等症状。 3 休克标志：神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白呼吸浅 快、收缩压降至90mmHg以下及尿少者，则标志病人 已进入休克抑制期。 至精至诚 至善至爱 休克的监测 （一）一般监测： 精神状态：能够反应脑组织的灌流情况（判断）。 皮肤温度、色泽：反应体表灌流的情况。 血压：血压回升，脉压增大，表示休克好转。血压下降， 收缩压90mmHg，脉压20mmHg，是休克存在的证据。 脉率：休克指数=脉率/收缩压（以mmHg计算）。 0.5多无休克； 1.0-1.5休克；2.0严重休克。 尿量：是反应肾脏血液灌流情况的指标： 尿量稳
10、定在每小时30ml以上，表示休克纠正。 25ml，肾血管收缩？供血量不足？肾衰？ 至精至诚 至善至爱 （二）特殊监测 1、中心静脉压（CVP）： 反映右心房与上腔静脉间的压力。 反映全身血容量及心功能状态。 正常值：5-10cmH2O。 （1）5cmH20：表示血容量不足； （2）15cmH2O：心功能不全？静 脉血管床过度收缩？肺循环阻力 增加。 （3）20cmH2O：则表示有充血性 心力衰竭。 至精至诚 至善至爱 2、肺毛细血管楔压（PCWP）： 6-15mmHg。可反应肺静脉、左心房和左心室的压力。 PCWP低于正常反应血容量不足；增高表示肺循环阻力增加 ，肺水肿时，超过30mmHg（4
11、.0kPa） 3、心排出量（CO）和心脏指数（CI）： 成人CO： 4-6L/min； CI：2.5-3.5L/（minm2）。 平均动脉压-中心静脉压 总外周血管阻力= 80% 心排除量 正常值为750-795kPaS/L。 （二）特殊监测 至精至诚 至善至爱 （二）特殊监测 4、动脉血气分析： （1）PaO2 ：80-100mmHg。若低 于60，吸氧后无改善，常为ARDS （2）PaCO2：36-44mmHg， 45-50，肺泡功能不全； 60，ARDS。 （3）动脉血酸、碱值：7.35-7.45。 5、动脉血乳酸盐测定： 正常值为： 1-1.5mmol/L。 乳酸盐浓度持续升高，表示病
12、情严重，预后不佳。 乳酸盐浓度超过8mmol/L者，死亡率几达100%。 乳酸盐和丙酮酸盐（L/P）比值：10：1。 高乳酸血症时，L/P比值升高。 至精至诚 至善至爱 （二）特殊监测 6、胃肠粘膜内PH（PHi）测定：胃肠道发生缺血、缺氧最早而血流恢 复最迟。 pHi能较敏感的反应胃肠道的血流状态。由于肠道的这些特点当 全身缺血缺氧，血容量纠正后pHi呈酸性表明胃肠道仍处于缺血 缺氧状态。故有人称为“隐匿性休克”。 pHi间接测定：插入带半透膜囊腔的胃管并注入4ml生理盐水一 小时后测定盐水中Pco2同时取动脉血测出和HCO3 Pco2将数据带 入公式pHi=6.1+log(动脉HCO3 /
13、0.33X胃囊生理盐水Pco2) 。 PHi正常值为： 7.35-7.45。 7、DIC的实验室检查： （1）血小板计数低于80109/L； （2）凝血酶原时间比对照组延长3秒以上； （3）血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低； （4）3P试验阳性； （5）血涂片中破碎RBC2%等。 至精至诚 至善至爱 休克的治疗 1 一般紧急治疗 2 补充血容量 3 积极处理原发病 4 纠正酸碱平衡失调（宁酸毋碱） 5 血管活性药物的应用 6 治疗DIC改善微循环 7 皮质类固醇和其他药物的应用 至精至诚 至善至爱 1、体位：头和躯干抬高20300；下肢抬高15200 2、吸氧：多间歇给氧，给氧量6
14、8L/分。 3、保持呼吸道通畅：必要时可作气管切开或气插。 4、镇静、止痛：严重颅脑损伤、呼吸道损伤及腹 部损伤诊断未明者除外。 5、保持正常体温：防止加温、避免受凉、必要时 降温。 6、休克服：起到自体输血的作用（600800ml）。 （一）一般紧急措施 至精至诚 至善至爱 先晶体后胶体再水分快速输入。 意义：最主要、最根本的措施。 量：大。已丧失的血容量、扩大的毛细血管床。 速度：快。通畅的静脉通道，必要时静脉切开。 性质：先晶体，后胶体，必要时输血液 成分制 品、血浆增量剂或全血。 （二）补充血容量 至精至诚 至善至爱 如内脏大出血的控制、 坏死肠袢切除、 消化道穿孔的修补 脓液的引流等
15、。 手术时机：先抗休克后手术； 边抗休克，边手术。 （三）积极处理原发病 至精至诚 至善至爱 1、纠正酸中毒： （1）危害： 抑制心肌收缩力； 使毛细血管麻痹性扩张，促使DIC发 生； 引起溶酶体膜破裂，使细胞自溶，组 织坏死。 （2）处理：补充碱性药物。 （四）纠正酸碱平衡失调 至精至诚 至善至爱 1、血管收缩剂： （1）药理作用。（2）指征：过敏、麻醉引起的休 克； 虽经扩溶治疗，但血压低于 60mmHg；应短期、 小量。（3）常用药物： 去甲肾上腺素：作用、用量、 注意事项； 阿拉明（间羟胺）； 麻黄素：主要用于 麻醉反应。 2、血管扩张剂： （1）药理作用。（2）指征：有周围循环不良表
16、现者； 内脏血管处于强烈收缩状态者； 充分扩溶后。（3） 常用药物： -受体阻滞药：苄胺唑啉（酚妥拉明）， 苯苄胺； -受体兴奋药：异丙肾上腺素，多巴胺； 抗胆碱能药：阿托品、654-2。 3、改善心功能： （1）强心：-受体兴奋药，西地兰。 （2）血管扩张剂。 （3）纠正酸中毒、处理高血钾。 （五）血管活性药物的应用 至精至诚 至善至爱 1、扩充血容量，应用血管扩张剂。 2、低分子右旋糖酐：用量不宜超过 1000ml。 3、肝素：1.0mg/Kg，成人首次可用10000U。 4、溶栓剂：链激酶、脲激酶、蝮蛇抗栓酶等。 5、血小板解聚药：阿司匹林、潘生丁等。 （六）治疗DIC改善微循环 至精至
17、诚 至善至爱 皮质类固醇：大量、短程。主要用于感染性休克，其作用： 1 阻断-受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改 善微循环。 2 保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂。 3 增强心肌收缩力，增加心排除量。 4 增进线粒体功能和防止白细胞凝集。 5 促进糖异生，使乳糖转化为葡萄糖，减轻酸中毒。 其他药物的应用： 1 钙通道阻断剂：维拉帕米、硝本地平等。具有防止钙离子内 流、保护细胞结构与功能的作用。 2 吗啡类拮抗剂纳络酮：可改善组织血液灌流和防止细胞功能 失常。 3 氧自由基清除剂：如超氧歧化酶（SOD），能减轻缺血再灌注 损伤中氧自由基对组织的破坏作用。 4 调节体内前列腺素（PGS
18、）：如输注前列腺素（PGI2）以改善 微循环。 （七）皮质类固醇和其他药物的应用 至精至诚 至善至爱 第二节 低血容量性休克 低血容量性休克(hypovolemic shock)常 因大量出血或体液丢失，或液体积存于 第三间隙，导致有效循环量降低引起。 大血管破裂或脏器出血引起的称失血性 休克。 各种损伤或大手术后同时具有失血及血 浆丢失而发生的称损伤性休克，微循环 障碍，组织器官功能不全。 至精至诚 至善至爱 一、失血性休克 多见：大血管破裂、腹部损伤引起的肝 、脾破裂、胃、十二指肠出血、门静脉 高压症所致的食管、胃底静脉曲张破裂 出血等。 治疗原则：1 补充血容量。 2 积极处理原发病、止
19、血。 至精至诚 至善至爱 1 、补充血容量 中心静脉压血压原因处理原则 低低血容量严重不足充分补液适当补液 低正常血容量不足适当补液 高低 心功能不全或血容量相 对过 多 给强心药，纠正酸中毒， 舒张血管 高正常容量血管过度收缩舒张血管 正常低 心功能不全或血容量不 足 补液试验 中心静脉压CVP和补液的关系 至精至诚 至善至爱 （1）非手术止血： 止血药 腔镜电凝止血 介入栓塞止血等。 （2）手术止血： 难以用上述措施止血时，如肝脾破裂等， 应行手术治疗。 2、止血 至精至诚 至善至爱 二、创伤性休克 严重的外伤，如大血管破裂、复杂性骨折、 挤压伤或大手术等。 治疗：与失血性休克时基本相同。
20、 至精至诚 至善至爱 第三节 感染性休克 感染性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。 继发于以释放内毒素的革兰氏阴性杆菌为主的感染 ，又称为内毒素性休克。常见于胆道感染、绞窄性 肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜 炎、败血症等。 分型：高动力型和低动力型两种。 至精至诚 至善至爱 SIRS（全身炎症反应综合征） T38 or 36 Rate of heart90times/min R20times/min or above, PaCO24.3kPa No.of Leukocyte12109/L or 4109/L, or unadult Leukocyte 10% 至精至诚 至善至
21、爱 感染性休克的血流动力学特点 分高动力型和低动力型两种： 高动力型（高排低阻型、暖休克）：外周血管扩张、阻 力降低、CO正常或增高，有血流分布异常和动静脉短路 开放增加，病人皮肤干燥，此型休克较为少见，多由G+ 杆菌引起的早期休克； 低动力型（低排高阻型、冷休克）：外周血管收缩、微 循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和CO减少，病人 皮肤湿冷，此型休克较为多见，多由G-杆菌感染引起，G+ 杆菌引起的休克晚期也可有此表现。 至精至诚 至善至爱 临床表现 临床表现冷休克（低动力型）暖休克（高动力型） 神志躁动、淡漠或嗜睡清醒 皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红 皮肤温度湿冷或冷汗较温暖、干
22、燥 毛细血管充 盈时间 延长12秒 脉搏细速慢、搏动清楚 脉压（ mmHg) 30 尿量30ml/h 至精至诚 至善至爱 治 疗 原则：在休克纠正以前，应着重纠正休克，同时治 疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。 方法：1 补充血容量。 2 控制感染。 3 纠正酸碱失衡。 4 心血管药物的应用。 5 皮质激素治疗。 6 其他：营养支持、处理并发症等。 至精至诚 至善至爱 控制感染 （1）抗菌药物：选药要有针对性；要用的早、 用的足；抗生素宜联合应用，但一般以 二联已足；注意给药方法。 （2）手术：原发病灶的存在是发生休克的主 要原因，应尽早处理，才能纠正休克和 巩固疗效。 至精至诚 至善至爱 谢 谢！
