1、第十六章 造血系统和淋巴系统 福建医科大学附属协和医院 林天生 第一节 骨髓显像 骨髓显像（bone marrow imaging）利用能被骨髓间 质中的所吞噬和清除的胶体显像剂或能与转铁单核吞噬细 胞（网状内皮细胞）蛋白结合参与红细胞生成代谢而沉积 于造血骨髓中的放射性药物，引入体内后浓聚于骨髓的单 核吞噬细胞或红细胞生成细胞中，从而反映骨髓内单核吞 噬细胞或红细胞生成细胞的功能和分布状态。通常单核吞 噬细胞与红骨髓的造血活性是一致的，故可用单核吞噬细 胞显像（胶体显像）间接观察红骨髓的分布和功能状态。 一、原理和显像剂 根据不同放射性药物的作用靶细胞，骨髓 显像分为三大类： 1.红细胞生成
2、骨髓显像 2.网状内皮细胞骨髓显像 3.粒细胞生成细胞骨髓显像 PET骨髓示踪剂的研究 4.细胞代谢活性骨髓显像 5.细胞增殖活性骨髓显像 二、显像方法二、显像方法 检查前无需特殊准备，常规进行前位和后位全检查前无需特殊准备，常规进行前位和后位全 身显像，根据需要对感兴趣区部位进行局部平身显像，根据需要对感兴趣区部位进行局部平 面显像。面显像。 常用的骨髓显像剂及每次用量及方法 99mTc-硫胶体 99mTc-Phytate 113mIn-胶体 每次用量为： 370-550MBq(10-15mCi)。 静脉注射后30分进行前位和后位显像。 （一）正常图像 当显像剂为放射性胶体时，肝、脾显像剂浓
3、 聚较多，显影浓，骨髓影像相对较淡。放射性胶 体主要集中在中轴骨骼，即有活性的红骨髓，其 中最清晰的是髋骨、肩、髋关节、下腰椎及骶髂 关节，四肢骨仅肱骨及股骨近1/3显影，胸骨和 肋骨虽包含有活性的红骨髓，但显示常不清楚， 下胸椎和上腰椎由于与肝脾的影像重叠而显示不 良。 三、图像分析 1.1.主要为中轴骨显影主要为中轴骨显影 中轴骨：椎体、胸骨、中轴骨：椎体、胸骨、 骨盆、颅骨显影明显，骨盆、颅骨显影明显， 外周骨：只有肱骨和股骨的近心端外周骨：只有肱骨和股骨的近心端1/31/3显影。显影。 2. 2. 图像两侧对称图像两侧对称 以中轴线为界，左右两侧放射性基本对称肝以中轴线为界，左右两侧放
4、射性基本对称肝 、脾聚集的放射性胶体多，左右两侧显、脾聚集的放射性胶体多，左右两侧显 影明显。影明显。 3.3.远端骨髓无明显显影远端骨髓无明显显影 四肢骨的远端四肢骨的远端 2/32/3无影像儿童期例外，可有四无影像儿童期例外，可有四 肢远端的影像。肢远端的影像。 正常骨髓影像 ANTPOST R LR （二）异常图像（二）异常图像 1.中央骨髓、外周骨髓 不显影或显影不良。 提示：全身骨髓量普遍减低 （如骨髓纤维化） 骨髓造血功能抑制 （造血功能不良） 2. 2.中央骨髓、外周骨髓显影增强中央骨髓、外周骨髓显影增强 影像清晰，甚至向四肢远心端扩张，提示全影像清晰，甚至向四肢远心端扩张，提示
5、全 身骨髓增生活跃，称为骨髓增生活跃型。身骨髓增生活跃，称为骨髓增生活跃型。 3. 中央骨髓不显影， 而远端骨髓显影。 此种情况又称为“外周骨髓 扩张”表示中央骨髓受抑制 ，外周骨髓代偿性增生。 4. 局部放射性增高或降低 增高：表示局部骨髓 造血功能增高， 降低：表示局部骨髓 造血功能降低。 5. 中央骨髓显影不良 而髓外其他部位显影 为一种代偿现象，提示有髓 外造血。 表现为中轴骨髓 及外周骨髓显影不好，而肝 脾等髓外组织放射增高，比 如：PV、骨髓纤维化的晚期 会出现这种情况。 四四. .临床应用临床应用 （一）再生障碍性贫血 根据功能性骨髓的分布和活性水平 骨髓影像分为五种类型： A.
6、 荒芜型 B.抑制型 C. 灶型 D. 灶型 E. 正常型 A 荒芜型 全身骨髓不显影，表现全身骨髓造血功能弥 漫性重度抑制，临床上属重度，发病急骤，病程 短，疗效不好，预后极差。 B 抑制型 全身骨髓的分布和活性低于正常，此类病人 往往多次多部位骨髓穿刺或活检失败，并对常规 治疗效果差，预后不佳。 C. 灶型 在全身造血功能不同程度抑制的骨髓中出在全身造血功能不同程度抑制的骨髓中出 现局限明确的岛状显影灶，灶内活性明显高于周现局限明确的岛状显影灶，灶内活性明显高于周 围骨髓组织，主要见于慢性再障，常规治疗效果围骨髓组织，主要见于慢性再障，常规治疗效果 有效，预后较好有效，预后较好。 D .灶
7、型 在长骨外周的黄骨髓中出现节段性灶显影 ，最常见于胫骨干中段，分布对称，形如镜像， 活性较高，治疗效果好，预后好。 E. 正常型 少数再障病人骨髓显像可表现为全身骨髓 的分布和活性接近正常，这类患者临床症状较 轻，骨髓细胞呈增生性贫血，治疗效果好，预 后较佳。 （二）白血病 白血病的骨髓影像呈多样灶表现，与其类型化 疗与否等情况有关，多数见外周扩张，中心骨髓抑 制，中心骨髓抑制的程度与病情平行。 （三）骨髓梗死 骨髓栓塞常见于镰状细胞贫血，约有50的镰状 细胞贫血者并发骨髓栓塞，表现为骨痛、关节痛、 肿胀。 急性期急性期 线摄片无显示，而骨髓显像可见缺损区，其线摄片无显示，而骨髓显像可见缺损
8、区，其 周围放射性增高，并伴外周扩张。周围放射性增高，并伴外周扩张。 缓解期缓解期 经治疗栓塞解除，栓塞部位由骨髓细胞植入而经治疗栓塞解除，栓塞部位由骨髓细胞植入而 恢复功能，原缺损区有放射性分布。恢复功能，原缺损区有放射性分布。 （四）股骨头无菌性缺血坏死 早于骨骼显像出现异常，表早于骨骼显像出现异常，表 现股骨头放射性明显低于对侧。现股骨头放射性明显低于对侧。 如双侧显影正常，则可排除早股如双侧显影正常，则可排除早股 骨头无菌性坏死。有较高的临床骨头无菌性坏死。有较高的临床 价值。价值。 骨髓显像可见患侧股骨头显 像剂分布明显低于健侧，甚至为 显像剂缺损改变。加做断层显像 可提高诊断的灵敏
9、性。 是一种骨髓内浆细胞异常增生性恶性疾病，病 灶呈散在性分布，表现为中央骨髓内有单个多个放 射性分布缺损区，常伴有外周骨髓扩张。骨髓显像 诊断敏感性略高于骨显像。 （五）多发性骨髓瘤的诊断 骨穿和活检是诊断血液病的重要方法，临床骨穿和活检是诊断血液病的重要方法，临床 上常出现病理诊断与临床不符，主要原因是活检上常出现病理诊断与临床不符，主要原因是活检 时取样不当，本法可提供最有代表性活检部位，时取样不当，本法可提供最有代表性活检部位， 减少盲目性。减少盲目性。 （六） 骨髓穿刺和活检部位的选择 （七）真性红细胞增多症 原发性真性红细胞增多症早期骨髓显像可正常， 随病情进展中心骨髓活性可增强伴
10、外周骨髓扩张 影像，整个骨髓显像非常清晰，晚期中心骨髓活 性降低，外周骨髓进一步扩张，脾脏肿大，是骨 髓纤维化的表现。继发性红细胞增多症骨髓显像 基本正常。 原发性真性红细胞增多症骨髓显像 ANT POST RL R （八）恶性肿瘤的骨髓转移 恶性肿瘤骨转移时肿瘤细胞首先侵袭骨髓，在骨 髓腔种植。 （九）其他 各种贫血、如缺铁性贫血、慢性溶血性贫血和慢 性失血性贫血等骨髓显像示中央骨髓活性明显增 强伴外周骨髓远端扩张及脾肿大。这种外周骨髓 扩张本质是生理性代偿而不同于白血病的扩张。 急性溶血性贫血骨髓显像可正常或中央骨髓活性 轻度增强。 第二节 脾显像 脾显像（spleen imaging）是
11、利用脾的单核 吞噬细胞能够吞噬放射性胶体颗粒或选择性摄取 并吞噬变形红细胞的功能，静脉注射放射性胶体 或标记的变形红细胞，它们被脾的单核吞噬细胞 吞噬而浓聚于脾，使脾显影。 一、原理 脾显像所用显像剂分为两大类： 1. 放射性胶体 2. 放射性非胶体类 主要有99mTc-热变性红细胞 （denatured RBC，DRBC）和111In-血小板。 三、显像方法 患者无需特殊准备，进行腹部平面显像，如前位 、后位和左侧位，必要是加做左前斜位和左后斜位。 若进行动脉灌注显像，应进行“弹丸”式静脉注射。 二、显像剂 1.动脉灌注显像：静脉注射显像剂后约810 s腹 主动脉显影，随即双肾和脾显影，再经
12、1218 s后出现 肝影。 2.静态显像：后位像见脾影呈椭圆形或逗点状，也 有呈三角形或分叶状；左侧位呈椭圆形或逗点状；左前 斜多呈椭圆形或香蕉形。前位脾影下缘不超过肋弓。脾 的大小常以后位像度量，纵径约9 cm，横径约6 cm。一 般认为纵径大于12 cm，横径大于8 cm者为增大。后位 像脾影较前位清晰，显像剂分布均匀，脾上端和内侧脾 门凹陷处显像剂分布略稀疏。 四、正常图像 POST LLANT 正常脾显像 1. 脾存在、大小和功能的探查。 2. 解剖性无脾和功能性无脾的鉴别诊断。 3. 副脾诊断。 4. 脾梗死和脾外伤的诊断。 5. 种植脾的探测和判断存活情况。 6. 脾内占位性病变。
13、 7. 左上腹肿物的鉴别诊断。 五、临床应用 第三节 淋巴显像 将放射性胶体或大分子物质经皮下或组织间隙 注射后，借助淋巴管壁的通透性和内皮细胞的胞饮 作用进入毛细淋巴管，引流至淋巴结，一部分在窦 状隙内被摄取或吞噬，一部分继续向前引流。从淋 巴显像图上可以观察到淋巴结内及淋巴管的分布、 形态、大小、功能状态及淋巴液流通情况。当淋巴 结病变或淋巴管不通畅时，就会阻止显像剂的引流 ，出现淋巴链中断、淋巴结显像剂摄取减少或缺损 等。 一、显像原理 目前用于淋巴显像的显像剂有三类： 第一类是放射性胶体物质，如99mTc-硫胶体、 99mTc-硫化锑胶体等； 第二类是蛋白质类，如99mTc-HSA、1
14、31I-Mcab； 第三类为高分子聚合物，如99mTc -脂质体、 99mTc -右旋糖酐（99mTc-DX）等； 99mTc-硫化锑胶体和99mTc-DX是目前比较常用的 淋巴显像剂。 二、显像剂 三、显像方法 (一）注射部位及给药方式 皮下及组织间隙注射；选几个点，如下肢选用 1.2.3.趾间，必要时减轻疼痛可加用普鲁卡因，每 个点用74-185MBq，体积 以0.1-0.2ml为最好，两侧 注射的剂量要一致。 （二）采集方式 局部显像 全身显像 动态显像 注射部位显示范围适应证 双手拇、示指间皮下双上肢、腋窝、锁骨下淋巴结乳腺癌、头颈部肿 瘤 双足1、2趾蹼间皮下双下肢、腹股沟、髂外、髂
15、总、 腹主动脉旁淋巴结 盆腔肿瘤转移及恶 性淋巴瘤 两侧肋缘下腹直肌后 鞘 乳内及胸骨旁淋巴结乳腺癌 肛周3、9点和肛-尾 骨连线中点 盆腔、直肠旁、闭孔、骶前、髂 内、髂总及腹主动脉旁淋巴结 盆腔恶性肿瘤 双耳后乳突皮下颈部、耳后、锁骨区淋巴结头面部肿瘤 乳晕、乳房皮下腋窝淋巴结乳腺癌 下唇黏膜颌下淋巴结头面部肿瘤 食管黏膜下纵隔淋巴结乳癌 局部皮下该部位皮肤局部引流淋巴结局部皮肤肿瘤 表 淋巴显像注射部位 (一）正常影像：淋巴显像影像较清晰，左右 两侧基本对称，淋巴链影像连贯，无固定的中断 现象。淋巴结多呈圆形或卵圆形，其内部显像剂 分布均匀。 四、图像分析 1.影像清晰，放射性分布 均匀
16、。 2 形态呈圆形或卵圆 形。 3 .左右两侧淋巴结和 淋巴链基本对称。 4 .淋巴结内的放射性 强度随距离增加而 减弱。 5 .淋巴链影像连贯， 无固定的中断现象。 6. 正常情况下，可见 到肝显影。 正常影像正常影像 1颈淋巴结 正常可见两侧颈深及颈浅两组淋巴结。 颈深淋巴结向内下，沿气管两旁走行，颈浅淋巴结在颈外 侧皮下向下延伸，两侧大致对称。侧位像见颈深淋巴结在 前，颈浅在后，呈“人”字形排列。 2腋窝及锁骨下淋巴结 前位像见两侧淋巴结群对称 地从腋下斜向上延伸至颈根部，呈“八”字形分布。侧位像 腋窝淋巴结大致呈菱形分布。一般锁骨上淋巴结不显影。 3胸廓内淋巴结 在胸骨旁3 cm左右见
17、分布于肋间隙的 淋巴结上下连接成串，在胸廓上部分布较密集。注射点到肋 弓水平可见膈淋巴结，这是注射是否成功的重要标志。 4腹股沟及腹膜后淋巴结 正常影像可见呈倒置“Y”形 的淋巴结群影，从下至上依次是腹股沟深组、浅组淋巴结、 髂外和髂总淋巴结，两侧淋巴结均向中线交汇于腹主动脉旁 淋巴结。正常人乳糜池及胸内淋巴结系基本不显影。两侧淋 巴结一般大致对称分布，各组各段间连续性好。 5盆腔淋巴结 前位像见骶前、髂内、外淋巴结，但影 像清晰度较差。一般盆腔淋巴结多从后位观察，只能看到1 2个闭孔淋巴结或直肠旁淋巴结。 （二）异常图像 1.显影明显延迟，24 h后仍不见明确淋巴结或淋巴管显 影。 2.两侧
18、淋巴结显影不对称，一侧淋巴管扩张，淋巴结增大 ，显像剂摄取增多或缺损。 3.单处或多处淋巴结影像明显增大，显像剂分布降低。 4.单处或多处淋巴结影像缺失或显像剂分布减少。 5.淋巴链中断，局部显像剂滞留或有明显的侧支淋巴通路 ，淋巴管扩张、迂曲，显像剂外漏或向皮肤反流，提示 淋巴系统严重梗阻。 1.前哨淋巴结的探查 2. 对肿瘤患者的临床分期、治疗方案选择和预后预 测具有重要的临床价值。 2恶性肿瘤淋巴结转移的诊断 淋巴显像可用于判断恶性肿瘤的淋巴引流途径、局部 及远端淋巴结受累状况，对恶性肿瘤的临床分期诊断 、决定治疗方案、估计预后有较大价值。 恶性肿瘤淋巴转移的主要征象是受累淋巴结肿大模糊
19、 、缺损、边缘不清，淋巴引流不畅等。 六、临床应用 正常乳内淋巴结显像可见胸骨旁两条从膈下到锁骨上凹 的淋巴链影，链形完整，淋巴结形态规则。乳内淋巴结转 移时显像可见正常淋巴链中断、淋巴结形态不规则、显像 剂摄取降低、边缘模糊，有梗阻时可见淋巴管扩张、局部 显像剂摄取增强、胸骨旁淋巴结不显影等征象。 盆腔淋巴结转移时可见一处或多处淋巴链中断、淋巴结 大小及形态不规则、淋巴通道受阻时淋巴结影像扩大、移 位、肝内显像剂分布减少或不显影则提示淋巴回流不畅。 淋巴显像诊断淋巴转移的灵敏度在70%80%以上，特异 性80%90%左右。 临床上常见的淋巴显像分为上半身和下半身的显像 上半身淋巴显像 了解胸
20、骨旁、腋窝的淋巴结及其引 流，常适用于检查乳癌有无淋巴结 的转移：以协助术前的分期及手术 治疗方案的选择，以及放射治疗照 射野的确定及其预后的判断。 恶性肿瘤有无转移 适合检查盆腔内肿瘤（适合检查盆腔内肿瘤（ 宫颈癌、卵巢癌、膀胱癌宫颈癌、卵巢癌、膀胱癌 及前列腺癌等都是淋巴显及前列腺癌等都是淋巴显 像的适应证）。像的适应证）。 下半身的淋巴显像 3淋巴瘤的辅助诊断 淋巴瘤受累淋巴结往往表现明显增大，可能是多个 淋巴结融合所致，显像剂摄取多降低，中晚期多呈明显 显像剂分布稀疏或缺损改变。多部位显像，观察受累淋 巴结的数目和位置以及显像剂摄取降低程度，有助于分 型、分期。在X-CT证实肿大的淋巴
21、结位置处无显像剂分 布则更能明确诊断；配合67Ga显像有助于明确诊断。据报 道，淋巴显像诊断淋巴瘤灵敏度可达85以上，特异性 可达64。 淋巴显像呈一处或淋巴显像呈一处或 多处淋巴结影像增大多处淋巴结影像增大 或放射性明显增高。或放射性明显增高。 淋巴瘤的辅助诊断 4淋巴水肿的诊断 淋巴水肿是最常见的良性淋巴疾病，是由于淋巴液回 流受阻或淋巴液返流所引起的浅层软组织内体液积聚、继 发产生纤维增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整个患肢变粗的 病理状态。下肢淋巴水肿最为常见，原发者多为先天或遗 传所致淋巴系统缺陷；继发者多由于外伤、感染、肿瘤、 手术或寄生虫病等引起。淋巴水肿显像主要表现为局部淋 巴引流缓慢甚至停滞。原发者多伴淋巴管不显影，显像剂 向表皮返流、扩散，严重者完全无淋巴管或淋巴结显影； 继发者多有淋巴管扩张，有多条侧支淋巴管影像等征象。 各种原因引起的淋巴栓塞 栓塞如是完全性的，最常 见是寄生虫或肿瘤栓子所 致的严重梗阻，行淋巴显 像可以了解栓塞的程度和 部位，以决定手术取舍。 5.为放疗布野提供准确位置 淋巴显像可明确局部引流淋巴结的空间分布 和位置，有助于放疗布野的实施，提高放疗布 野的准确性及肿瘤的治愈率。 6.乳糜外溢的定位 Thank youThank you！
