1、 帕金森病 (Parkinsons disease, PD) 中山大学孙逸仙纪念医院神经科 陶恩祥 教授/主任医师 Email: taoenxiang 教学目的与要求 v掌握帕金森病的临床表现、诊断和治疗方法。 v熟悉帕金森病的鉴别诊断。 v了解帕金森病的病因、发病机理及病理。 定 义 好发于中老年人，以静止性震颤、运动迟 缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征的中枢神 经系统（主要为黑质纹状体）变性 疾病。 病因和发病机制（1） v未明 PD病因基础： + + 遗传易感（基础） 危险因素暴露（诱发） 年龄老化（促发） 发病 病因和发病机制（2） v环境因素 乡村生活、农药等 1-甲基4-苯基1,
2、2,3,6-四氢吡啶（MPTP） v遗传因素 10-15%阳性家族史 部分与单基因突变有关（Park1-10） 与遗传易感性有关 解剖复习 v基底节： 尾状核 壳核 苍白球 丘脑底核 黑质 解剖复习（2）基底节神经环路 v皮质尾状核壳核苍 白球丘脑皮质 v黑质纹状体 v纹状体苍白球外层 丘脑底核苍白球内 层 病 理 含色素神经元变性，缺失，尤中脑黑质DA能神经元 DA分泌减少（化学病理） PD病理改变 PD的病理改变主要是黑质的 DA能神经元大量脱失，残存 的细胞内可见嗜酸性的Lewy 小体。 生化病理 v生理状态：DAAch v病理状态 黑质致密部DA 神经元变性纹状体中DA减少 Ach相对
3、增强 肌强制，运动减少 临床表现（1） v一般特点： v四主征： 中老年发病 起病隐匿，缓慢加重 不对称起病 姿势障碍运动迟缓 强 直震 颤 临床表现（2） 1、震颤 v常为初发症状 v静止性（静止、休息时明显，运动时减轻） v激动时，用力时暂，睡眠后消失 v发生顺序有一定规律性 v节律性（4-6Hz） v“搓丸样”震颤 临床表现（3） 2、强直 最重要的症状 v铅管样强直 v齿轮样强直（伴震颤） （注意与锥体系征-折刀样肌张力增高鉴别） 由于强直所致的特殊姿势 临床表现（4） 3、运动迟缓 随意运动迟缓，自主运动减少 v面具脸 v书写困难或“小写症” v慌张步态 v精细运动或轮替运动受损 v
4、流涎、吞咽困难、语音低调 临床表现（5） 4、姿势平衡障碍 前冲慌张步态、易摔跤、平衡调节困难 临床表现（6） 5、其他表现（非运动症状） v精神症状：抑郁、焦虑、睡眠障碍 v智能：痴呆 v自主神经症状：顽固性便秘、“脂颜”、口干、 尿频、体位性低血压 辅助检查 v血、脑脊液检查：常规（-），脑脊液中HVA v影像学检查： v头颅CT、MRI（-） 18F-多巴示踪PET检查显示：DA合成 v嗅觉测试：早期患者嗅觉 诊 断 v发病年龄 v典型的临床表现 (四主症至少两项） v病程 v治疗试验：对左旋多巴有非常好的效果 v辅助检查排除其他疾病 鉴别诊断（1） （1）帕金森综合征 有明确的病因可寻
5、 包括：感染、药物、中毒、动脉硬化 、外伤等 鉴别诊断（2） （2）伴发帕金森表现的其他神经变性疾病 （症状性帕金森） Lewy体病、进行性核上性麻痹、多系统萎缩 、皮质基底节退行性变、Wilson病 v鉴别要点： 病史、神经系统检查和实验室检查 鉴别诊断（3） （3）特发性震颤 v发病年龄早 v姿势性或运动性震颤 v无肌强直、运动迟缓 v饮酒或心得安有效 鉴别诊断（4） （4）抑郁症 （5）正常颅压性脑积水 治疗（1） 治疗目标: 减轻症状 延缓进程 提高生存质量 治疗现状: 药物治疗为主， 其他包括外科、 康复和细胞移植 以及基因治疗 治疗（2） 药物治疗 v原理：恢复纹状体DA和Ach平
6、衡 v原则 （1）小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小 剂量取的较满意疗效 （2）治疗方案个体化 治疗（3） 1、非多巴胺能药物 （1）抗胆碱能药物 v适用震颤突出、年轻患者 v副作用：口干、便秘、尿潴留，视物模糊、精神症 状 v常用药物：安坦，开马君 （2）金刚烷胺 治疗（4） 2、多巴胺能药物治疗 治疗目的： 提高 黑质-纹状体DA水平 多巴胺代谢与帕金森病治疗 DA DA DA DOPAC + H2O2 .OH MAO post-synaptic receptor L-DOPA Tyrosine COMT 3-MT HVA + H2O2 MAO quinone + H2O2 + .OH hy
7、droquinone AADC TH NQO1 reuptakepre-synaptic receptor Tyrosine 左旋多巴制剂 L-DOPA VMT 单胺氧化酶抑制剂 Pargyline Deprenyl SOD Reserpine COMT-I Pargyline Deprenyl Amphetamine Cocaine GTPBH4 多巴胺受体激动剂 Agonists 治疗（5） （1）左旋多巴及复方左旋多巴 v治疗PD最基本、最有效药物 v对震颤、强直、运动迟缓均有效 v与外周的脱羧酶抑制剂合用，可减轻外周副作用， 增强疗效 v用药原则： “细水长流，不求全效” v常用药物：
8、美多巴、息宁（左旋多巴+卡比多巴） 治疗（6） v副作用 周围性：恶心、呕吐、低血压、心律失常 中枢性：症状波动、运动障碍、精神症状 （剂末现象，开关现象，异动症，晨僵） 治疗（7） （2）多巴胺能受体激动剂 v与左旋多巴合用可减少左旋多巴用量 v可单独应用于发病年龄轻的早期患者 v常用药物： v1）麦角类：溴隐亭、培高利特（协良行） v2）非麦角类：吡贝地尔（泰舒达）、普拉克索、 罗替戈汀、罗匹尼罗（Ropinirole） 治疗（8） （3）COMT抑制剂 v抑制左旋多巴在外周代谢，增加左旋多巴进脑量， 延长左旋多巴半衰期和生物利用度，减少症状波动 v与左旋多巴合用可增强疗效，单独使用无效 v常用药物：柯丹、答是美 治疗（9） （4）MAO抑制剂 v抑制MAO-B，提高纹状体的DA浓度 v改善运动徐缓症状 v可能具有神经保护作用 v常用药物：司来吉兰、雷沙吉兰 帕金森病的非运动症状治疗 v1、便秘 v2、抑郁 精神症状 v3、睡眠障碍 v4、疼痛等感觉障碍 v5、尿频等 心理与物理治疗 v心理疏导、鼓励病人多运动和参加社会活动 v太极拳、八段、舞蹈等柔韧性运动 预 后 v由于左旋多巴的 应用，PD的死亡率已大为下降 v死因主要为肺炎、骨折等并发症 谢谢！
