1、 韧带、肌腱运动障碍 江苏省人民医院康复医学科 李勇强 肌腱与韧带的作用 l肌腱的机能之一是发挥将肌肉收缩的力传递给骨 的作用。 l韧带具有保护关节、稳定关节、限制运动等机能 。 l腱鞘不仅使肌腱运动得以顺利进行，也对其予以 限制。 l在手指的屈肌腱周围还有腱钮结构，其作用在于 防止屈指时屈指肌腱的抬起。 l腱鞘内衬有滑膜，使肌腱易于滑动。 肌腱的运动障碍肌腱的运动障碍 肌腱 l肌腱是致密结缔组织，据有较强的抗牵张力及 滑动机能。 l肌腱是肌腱纤维集合而成，肌腱纤维是由腱原 纤维与腱细胞组成，腱原纤维是致密的胶原纤 维组成，与所施加的牵张力方向平行。 l肌腱纤维的周围是内腱鞘，肌腱纤维间有血管
2、 、营养肌腱。 l肌腱的周围是外腱鞘。腱鞘间膜在血运及滑动 上起到重要作用。 肌腱 l肌腱的血运是分节段性的，进入肌腱的血 管走行于肌腱纤维之间，腱原纤维是从血 管的渗透而接受营养。 l肌腱的病变及损伤主要是外伤造成的肌腱 损伤及炎症形成的、如断裂、腱鞘炎等。 根据损伤及病变的肌腱而产生相应的运动 障碍。 外伤性肌腱损伤 l肌腱损伤多发生于冈上肌腱、肱二头肌腱 、小腿三头肌腱、拇长伸肌腱、指伸肌腱 等。 l受伤时会有剧痛及撕裂声。 旋转腱袖损伤 l冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌 腱附着于肱骨大结节与解剖颈的边缘，组 成肩的旋转腱袖。 l因冈上肌有肩外展，轻度内旋肱骨头的作 用，冈下肌负责
3、肩外展及外旋，小圆肌负 责肩外旋,肩胛下肌负责肩内旋，故由此 四个肌腱形成的腱袖，称为旋转腱袖。 旋转腱袖与肱二头肌长头腱 旋转腱袖损伤 l旋转腱袖可起到稳定肩关节，拮抗三角肌收 缩使肱骨头不拉向肩峰的作用，同时也起到 杠杆的固定作用，可协助肩关节外展及旋转 l退行性变致的旋转腱袖损伤多见于中年人， 外伤所致的旋转腱袖损伤多见于青壮年人。 l进行需要肩关节极度外展的反复运动，如打 棒球，自由泳，仰泳，蝶泳，举重，挥球拍 运动等中会出现旋转腱袖的损伤。 肩袖损伤 l损伤有部分撕裂与完全断裂两种情形，部分撕 裂又分为腱纤维断裂，肌腱滑囊层断裂，肌腱 关节层断裂。 l因肩部疼痛、肿胀而影响肩关节运动
4、。 l部分撕裂时，疼痛不明确，肩外展至70-120时 出现疼痛，但主动外展时不能对抗阻力，影响 肩关节运动。 l完全断裂时，肱骨大结节及腱板破碎处有压痛 ，在三角肌不发达的患者则可在剧痛处摸到撕 裂的凹陷。 肩袖损伤 l肩关节外展60-120时可出现响声及疼痛 加重，超过120疼痛可减轻，完全断裂致 对肱骨头的稳定作用消失，故肩关节主动 外展受限。 l从上肢上举位下降过程中，至水平位后会 维持不住而突然下落。 肱二头肌腱长头腱断裂 l有急性断裂及慢性断裂。 l急性断裂多由外力作用所致，慢性断裂则 是在退行性变化的基础上，加上外力作用 而断裂。 l急性断裂多有明显压痛，屈肘无力，肌张 力低，而慢
5、性断裂多无压痛，多无劝功能 障碍。 l据损伤情况分为完全断裂及不完全撕裂。 指深、浅屈肌腱的损伤 l因外伤，外力等的作用而使肌腱受到损伤 。手指深、浅屈肌腱的纤维鞘起自指骨掌 面的侧缘和关节掌板的两侧边缘，包绕指 屈肌腱及其滑液鞘，形成通道 指深、浅屈肌腱的损伤 l在指深、浅屈肌腱抵止于指骨处各有个 三角形的腱系膜称短腱纽。 l在深腱穿过浅腱分叉部位，有两个分别连 于指浅屈肌腱的两个叉称为长腱纽。 l营养血管沿腱系膜及腱纽进入肌腱，更多 血管从肌腹与肌腱的过渡部进入肌腱，也 有少部分从肌腱附着部附近的骨或骨膜血 管分支而来。 l屈肌腱损伤多为开放外伤，也有闭合性撕裂 l肌腱断裂后，相应的关节失
6、去活动功能，指 深屈肌腱损伤后远端指间关节不能屈曲，若 再加上指浅屈肌腱损伤则近端指间关节也不 能屈曲。 l手内肌尚好，掌指关节的屈曲不受影响。 手指伸肌腱损伤 l不同部位的伸肌腱断裂会使不同的关节不能 伸展，并可出现畸形。 l伸肌腱止点断裂：可因戳伤，撕脱伤，局部 切割伤而产生。 l表现为锤状指畸形。 l陈旧损伤时，近端肌腱回缩，在断裂的部位 形成瘢痕，肌腱松弛，有时影响关节机能。 伸肌腱中央束断裂： l手指屈曲时，近端指间关节突向背侧，常 易受伤，并伴有中央束断裂。 l手指伸肌腱的中央束断裂后，两侧束仍可 伸指。 l若不及时治疗，两侧束逐渐滑向掌侧，则 伸指时，由于两侧束的作用，反而使近端
7、 指间关节屈曲，远端指间关节过伸展，形 成钮扣眼畸形。 手背至前臂的伸肌腱损伤： l主要由外伤等引起。 l完全断裂时表现为相应的手指伸展运动障 碍。 跟腱损伤 l跟腱的上端与小腿三头肌的肌腹相连，下 端止于跟骨结节。 l成年人的跟腱长度为15，在踝关节背 屈时跟腱受到的压力应力最大，起跳时要 承受体重的至倍的压力。 l跟腱断裂有闭合性损伤，多为跑跳损伤； 有开放性损伤，为击打或切割伤。 跟腱损伤 l在跟腱有退行性变时，加上外伤，易使跟 腱损伤。 l新鲜的跟腱损伤表现为足踝不能运动，跟 部疼痛，不能站立及步行。 l踝关节跖屈肌力量减弱。 l跟腱的陈旧损伤时，多表现为跛行，平足 步行，不能提起足跟
8、，跟腱有凹陷，小腿 肌肉萎缩，踝背屈的角度亦小于对侧。 腱鞘炎 l腱鞘（d ） 是包围在肌腱外面的鞘管，存在于腕、踝 等活动度大的地方，将肌腱固定在一定的 位置，减少肌腱与骨面的摩擦。 l腱鞘炎(tenosynovitis)是腱鞘因机械性摩 擦而引起的慢性无菌性炎症改变。 腱鞘炎的临床表现 l主要是局部疼痛、压痛及关节活动范围受限等 。 l常发生于手指及拇指屈肌纤维腱鞘起始部、桡 骨茎突处拇短伸肌腱及拇长展肌腱的腱鞘，肱 二头肌长头腱的腱鞘，冈上肌腱的腱鞘。 l还可以发生在拇长伸肌、指总伸肌、尺侧腕伸 肌、桡侧腕长短伸肌、足拇长屈肌、胫后肌与 腓骨长短肌、胫后肌的腱鞘等处。 腱鞘 l从解剖角度
9、看，每个手指的屈肌腱都有腱 鞘约束其在掌骨头和指骨上。 l内层的滑膜可使屈肌腱滑动、且摩擦力小 ；外层的纤维鞘的两端附着于指骨边缘， 形成骨-纤维通道，屈指时可有效地防止 屈肌腱弹向掌心及向两侧滑动。 l在掌指和指间关节处，肌腱弹射力很大， 放纤维鞘增厚成韧带，起到滑车作用，掌 指关节处的韧带最坚固，称为环状韧带。 腱鞘炎 l用手劳动时屈肌腱及环状韧带均会发生慢性损 伤。 l手指发生慢性损伤的是环状韧带与指浅屈肌腱 ；拇指为环状韧带与拇长屈肌腱；桡骨茎突部 为腕背韧带与拇长展肌腱和拇短伸肌腱。 l对于超过几个关节的长肌腱、或肌腱经过关节 的伸或屈面时，如转折角度很大和往返幅度很 大时，均会有腱
10、鞘将其约束在骨上，也是会发 生腱鞘炎的位置。 指屈肌腱腱鞘炎 l也称弹响指或扳机指。多发于拇指、中指及环 指。 l发病部位是掌骨头相对应的指屈肌腱纤维鞘管 起始部。 l指屈肌腱通过时受到机械性摩擦，且该处掌骨 头隆起，手抓物时受到物品与掌骨头的挤压， 逐成环形狭窄，屈肌腱也逐渐变性成梭形或葫 芦形膨大，引起患指屈伸困难，屈伸时出现弹 响及扳机样动作，严重时手指不能屈曲或者被 锁定在屈曲位。 骨茎突部腱鞘炎 l拇长展肌与拇短伸肌肌腱的腱鞘炎，也称为de Queruain病。 l拇长展肌与拇短伸肌的肌腱通过手背桡骨茎突 部的骨沟与腕背韧带形成的纤维性鞘管，再以 定角度分别止于拇指近节指骨和第一掌骨
11、。 l由于反复手腕用力，尤其做扭绞动作，摩擦较 大，久之会形成腱鞘炎。 l主要表现为局部疼痛，尤其在活动腕及拇指时 更为严重，可有拇指伸展受限。 韧带的运动障碍韧带的运动障碍 韧带作用 l韧带属于结缔组织，由细胞，胶原纤维， 弹力纤维及基质构成。根据韧带所在位置 ，其胶原纤维与弹力纤维的构成比例不同 。韧带的作用在于保护关节，保证稳定性 ，限制运动等。 l韧带根据关节运动或紧张或弛缓。如肘关 节的外、内侧副韧带常保持紧张，这可防 止骨向运动轴方向的平行移动（动摇）， 从而保证运动的稳定性。 韧带作用 l掌指关节的侧副韧带在屈曲时紧张、伸展 时弛缓，指间关节的侧副韧带在屈曲时弛 缓、伸展时紧张
12、l下肢要支撑体重及关节较大，故韧带较大 较坚韧 l易于损伤的韧带有膝关节的前、后交叉韧 带，内、外侧副韧带，踝关节的外侧副韧 带等 膝关节韧带 膝内侧副韧带损伤 l内侧副韧带是膝关节内侧的主要稳定结构。由 前部、深部、斜部组成。 l前部起自股骨内髁，抵止在关节线远侧3-4厘米 的胫骨上部。膝过伸展时，易损伤。 l深部起自关节囊，抵止在接近关节软骨的股骨 及胫骨内髁。部分与内侧半月板相连。 l斜部起自股骨内髁前部纤维后方，抵止在胫骨 内髁后半部。也与内侧半月板相连。 膝内侧副韧带损伤 l在膝关节从屈曲位伸展的过程中，内侧副韧带 向前滑动，成伸膝位时，部分深部和斜部纤维 紧张；膝关节屈曲的过程中，
13、内侧副韧带向后 滑动，屈膝位时，前部和部分中部纤维紧张。 l膝内侧副韧带可限制膝关节在伸展位及屈曲位 受到的外翻应力与外旋应力。故内侧副韧带易 受损伤，临床中常见，有部分断裂，完全断裂 ，合并半月板或交叉韧带损伤。主要影响到关 节的稳定性，形成运动障碍。 膝外侧副韧带损伤 l膝外侧副韧带起自股骨外上髁上方，止于 腓骨头。防止膝关节侧方移动。 l膝外侧副韧带不易受到损伤，多是暴力作 用于小腿外侧使其内收所致。可合并有交 叉韧带，半月板等损伤。 l膝外侧副韧带损伤导致膝关节运动障碍， 可出现膝关节前外侧旋转不稳定。 l合并交叉韧带损伤时，可出现膝关节的后 外侧旋转不稳定。 前交叉韧带损伤 l前交叉
14、韧带起自于胫骨髁间粗隆前方偏外 ，向后外上方成60度斜行，抵止于股骨外 侧髁的内侧面。前交叉韧带分为前内侧束 和后外侧束，前内侧束止于弧线上，后外 侧束止于直线上，其股骨髁部附着部位于 膝关节屈伸轴的后方，胫骨附着部位于屈 伸轴的前方。 ACL l在屈膝50至60时，后外侧束的股骨髁附 着部与胫骨部相互接近，此时，后外侧束 变得松弛；而前内侧束的股骨髁部附着部 此时向下或向后移位，不随膝关节屈曲而 向前移动，所以在屈膝位时前内侧束紧张 。 l前交叉韧带作用有限制胫骨前移，限制膝 过伸展，限制内、外旋运动，限制膝内、 外翻。 ACL l前交叉韧带损伤较常见。多是膝关节强力 过伸展或强力外展而致前
15、交叉韧带断裂。 膝关节过屈曲也会产生韧带损伤。 l前交叉韧带损伤可导致膝关节的不稳定， 据损伤程度和损伤部位而产生有关方向的 运动障碍。 后交叉韧带损伤 l后交叉韧带起自于胫骨髁间粗隆的后方， 与前内侧形成70至80的角度，斜行抵止 于股骨内髁的外侧面。 l后交叉韧带的强度是前交叉韧带的两倍， 后交叉韧带分为前束和后束，在膝屈曲位 时前束紧张而后束放松，在膝伸展位时前 束放松而后束紧张。 PCL l后交叉韧带的作用有限制胫骨上段后移，限制 过伸，限制旋转，限制侧方运动。是膝关节屈 伸及旋转运动中的主要稳定结构。后交叉韧带 损伤多为较强的外力作用而致。 l在胫骨上段受到由前向后方向的暴力或受到膝
16、 过伸的暴力或后旋暴力时后交叉韧带易受到损 伤，常合并其它解剖结构的损伤。损伤后主要 影响到膝关节的稳定性，产生相应的运动障碍 。 PCL l膝关节的韧带损伤后主要影响到膝关节的 稳定性，若不能及时修复，则不稳定的膝 关节很容易受到损伤，导致有关肌肉萎缩 及退行性关节炎，形成更多的运动障碍。 踝关节的外侧副韧带损伤 l外侧副韧带由距腓前韧带与距腓后韧带及跟腓 韧带组成。 l距腓前韧带起自外踝前面，走向前内侧，拊止 于距骨颈；距腓后韧带由三条韧带构成，呈三 角形，最为宽大，起自于外踝后面，走向后内 侧，抵止于距骨滑囊后缘；跟腓韧带属于关节 囊外组织，起自于外踝尖端，以30角走向后内 ，抵止于跟骨
17、外侧面、腓骨结节的后上方。 l踝关节外侧副韧带主要起到稳定关节的作用。 外侧副韧带 l外侧副韧带扭伤是踝关节扭伤中最多见的 损伤。踝关节内踝短，外侧副韧带比内侧 副韧带薄弱，并且足内翻肌较外翻肌群力 量强，在快速步行时若足的位置不能及时 调整好，以内翻跖屈位着地，则外侧副韧 带可受到超过理限度的强大压力而产生损 伤。若以足外翻跖屈位着地时，距腓前韧 带受到极大张力而损伤。 外侧副韧带损伤 l据损伤程度分为韧带扭伤和韧带断裂。 l韧带扭伤是韧带部分撕裂，对踝关节的稳定性 影响不大。韧带断裂时影响到踝关节的稳定性 。 l距腓前韧带的作用主要是防止距骨向前移动， 该韧带损伤后向前方不稳，踝关节松弛；
18、再合 并跟腓韧带损伤，则踝关节前后方向，旋转和 内收均会不稳定。 l距腓后韧带损伤对踝关节的稳定性影响不大。 掌指关节侧副韧带损伤 l拇指掌指关节侧副韧带损伤较多，且尺侧 多于桡侧，多因过伸、侧方或旋转暴力产 生。 l损伤后局部肿胀，疼痛，力弱，影响到握 、捏功能，拇指侧方不稳定。 l从第2至5指的掌指关节侧副韧带损伤较少 见，多无症状。 指间关节侧副韧带损伤 l可因过伸、旋转或者侧方外力而损伤侧副 韧带。韧带断裂多是一侧，虽有肿胀，疼 痛，但手指屈曲尚好，完全断裂时会有侧 方不稳定。 肌腱、韧带损伤 l肌腱损伤则难以传递肌肉收缩的力量给骨 骼，难以形成运动。 l韧带损伤常影响到关节的稳定，限制过多 运动等机能的发挥，对运动形成影响。 谢谢大家！
