1、金域医学检验中心：金域医学检验中心：宫宫 颈颈 癌癌 筛筛 查查全球死亡率最高全球死亡率最高的疾病有哪些？的疾病有哪些？心脏病恶性肿瘤（癌）脑血管病变 胃肠炎（包括痢疾）流行性感冒及肺炎 卵巢癌卵巢癌宫颈癌宫颈癌乳腺癌乳腺癌*全球女性恶性肿瘤的第二位第二位*发展中国家恶性肿瘤的第一位第一位*生殖道恶性肿瘤的第一位第一位*全世界每年新发病例数约46万多，其中发展中国家占80%，我国占我国占1/3，15万万宫颈癌流行病学：宫颈癌流行病学：宫颈癌的高危因素v性生活过早v早孕多产或多次人工流产v自己或性伴侣有多个性伴侣v曾经或正患有生殖道HPV感染vHIV感染v有或曾经患有其它性病（STD）v内分泌紊
2、乱或免疫力低下v吸烟、吸毒和营养不良v有过宫颈病变（CIN、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌）等病史v低社会经济阶层 宫颈病变定义宫颈病变定义v泛指：泛指：在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。v特指：特指：宫颈上皮内瘤变（包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌），以及HPV感染和亚临床湿疣。李媛媛，国家一级演员，她塑造的围城中的苏文纨、上海的早晨中的三小姐等形象都已深入人心。阴道镜下：宫颈腺癌阴道镜下：宫颈腺癌阴道镜下：宫颈鳞癌阴道镜下：宫颈鳞癌宫颈细胞学宫颈细胞学阴道镜检查阴道镜检查病理组织检查病理组织检查“三阶梯”检查宫颈细胞学宫颈细胞学阴道镜
3、检查阴道镜检查病理组织检查病理组织检查宫颈病变规范化诊治遵循的原则 三阶梯诊疗：细胞学阴道镜 病理学 细胞学：筛查，发现问题 阴道镜：检查，评估问题 病理学：诊断，明确问题 治疗学：决策，解决问题 HR-HPV：提高诊疗的敏感性，质控和监测宫颈细胞学宫颈细胞学传统巴氏涂片膜式超薄液基细胞学（TCT）1 1、巴氏涂片、巴氏涂片 是过去50年来最有效的子宫颈癌的筛查方法自从被发明以来，做出了巨大贡献。缺点：在过去的50年内，几乎没有什么改进。漏诊率较高，假阴性率40%80%；阴性筛查间隔为36个月2、膜式超薄液基细胞学（TCT）(TCT-ThinPrep Cytology Test)TCT（膜式液
4、基细胞学，中文新柏氏）（膜式液基细胞学，中文新柏氏）针对传统细胞学的局限（取材、制片，染色），TCT在细胞学技术上取得了重大的突破，将检出检出率提高了率提高了50%左右左右宫宫 颈颈 涂涂 片片液液 基基 薄薄 层层 细细 胞胞 学学TCT扫帚状取样器一次能取到140万个细胞保存液保存液1.保证医生的健康：15分钟内彻底杀灭所有的病菌及微生物；2.同时能分解黏液，确保制备的标本背景清晰；3.可重复制片达10张TCTTCT的制备步骤的制备步骤的制备步骤的制备步骤全自动化微电脑处理精确过滤膜有效的去除血液、黏液及非诊断性杂质一个重要的转变1.细胞分散2.细胞采集3.细胞转移在诊所在实验室将细胞涮到
5、保存液中1 2 32 cm新柏氏新柏氏 2000TCTTCT与传统巴氏涂片比较：与传统巴氏涂片比较：l大多数细胞被丢弃l涂片中细胞不一定具有代表性l细胞重叠结构不清l杂质污染影响阅片效果l大部分细胞留存于液体保存液瓶中l制片的细胞均匀化有代表性l细胞单层平铺易于阅片l杂质经过处理涂片背景干净细胞学术语：细胞学术语：CIN1CIN2-CIN：宫颈上皮细胞：宫颈上皮细胞内瘤变内瘤变CIN轻度非典型增CIN中度非典型增生CINIII重度非典型增生和原位癌 LSIL：低度鳞状上皮内瘤变：低度鳞状上皮内瘤变包括：CIN和HPV感染HSIL：高度鳞状上皮内瘤变：高度鳞状上皮内瘤变 包括：CIN和CINII
6、ICIN3ASCUSASC-HASCUS：未明确诊断意义未明确诊断意义的不典型的不典型鳞状细胞鳞状细胞ASC-H：不能排除高级别鳞状上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞。采样：采样：3-5圈圈漂洗：漂洗：10次次拧紧：防漏拧紧：防漏记录记录:姓名姓名 采集步骤采集步骤 膜式液基细胞学检查1病人准备：采样前24小时之内禁止性生活，检查前停止外用药，并清洗外阴部2采样步骤：用窥阴器扩开阴道，血液、粘液较多者要先用棉签清擦干净，用TCT采样器抵住宫颈表面转动3-5圈，取出采样器迅速放入保存液瓶内均匀摇动数次，再盖好瓶塞，在瓶身上写上被检测者姓名。注意事项1经期不能取材2分泌物太多时要用棉签擦干净3宫颈糜烂
7、严重的患者 旋转不能超过5圈，以免出血过多冲淡细胞4旋转式只能向同一方向旋转、不要来回转动以免加大创伤引起出血 标本收集装箱标本收集装箱 1、采集好标本后，要在瓶身上写好患者的姓名、并在瓶盖上编上编号（编号的目的是便于统计和检查）2、标本装箱：以箱为单位装入采集好的标本。（备注：每箱规定装入25个标本，在该标本箱上附上本箱25个标本对应的所有申请单，并在该箱上面标明对应的编号，例如0000100025）、装完一箱后并依此接着下一个箱子往下装，在每个箱子上面都同样要附上对应标本的申请单和写上编号。3、登记数量、检查对应申请单、编码，并签字确认后送检。病毒学病毒学1 1、宫颈癌的病因学、宫颈癌的病
8、因学2 2、HC2 HPV-DNAHC2 HPV-DNA检测及临床意义检测及临床意义3 3、采样方法及注意事项、采样方法及注意事项1 1、宫颈癌的病因学、宫颈癌的病因学人乳头瘤人乳头瘤病毒病毒（HPV）是一种属于乳多空病毒科的乳头瘤空泡病毒A属，是球形DNA病毒，能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖.目前已分离出130多种，不同的型别引起不同的临床表现，根据侵犯的组织部位不同可分为:（1）皮肤低危型：包括HPV-1、2、3、4、7、10、12、15等与寻常疣、扁平疣、跖疣等相关；（2）皮肤高危型：包括HPV-5、8、14、17、20、36、38与疣状表皮发育不良有关，其他
9、还与可能HPV感染有关的恶性肿瘤包括：外阴癌、阴茎癌、肛门癌、前列腺癌、膀胱癌；（3）黏膜低危型：如HPV-6，11，13，32，34，40，42，43，44，53，54等与感染生殖器、肛门、口咽部、食道黏膜；（4）黏膜高危型：HPV-16、18、30、31、33、35、39与宫颈癌、直肠癌、口腔癌、扁桃体癌等。印度尼西亚一名印度尼西亚一名男子的四肢仿佛树干男子的四肢仿佛树干一样长有树枝和树根一样长有树枝和树根状的肉瘤，故被称为状的肉瘤，故被称为“印尼树人印尼树人”。美国。美国一名皮肤病专家确诊，一名皮肤病专家确诊，这种怪病是这种怪病是人体乳头人体乳头状瘤病毒状瘤病毒和一种遗传和一种遗传病联合
10、作用的结果。病联合作用的结果。由于遗传病的问题，由于遗传病的问题，德德的免疫系统过于德德的免疫系统过于虚弱，致使人体乳头虚弱，致使人体乳头状瘤病毒轻松侵入他状瘤病毒轻松侵入他的体内。的体内。印尼树人印尼树人人乳头瘤病毒感染（人乳头瘤病毒感染（HPVHPV）感染）感染几种状态几种状态一过性潜伏性持续性 TRANSIENTHPV Infection Immune Response Primary Infection 30-50%of infection will result in some form of cellular changes to the cervix,but most will
11、resolve once HPV is cleared Transient infection affects at least 80%of all women Sometime in their life TIME9-16 months Cytology becomes normal in 3-4 MonthsLATENT IMMUNITYLatent infection resulting in no disease,low HPV levels TIMEPERSISTANTHPV infection Persistent infection results in 5-10%of all
12、women TIMEPERSISTANT CIS&Cancer (1%)HPV infection CIN III(10%)CIN II(10%)15-30%CIN III Progress Persistent infection results in 5-10%of all women CIN I(30%)10-15%CIN I Progress 50-70%resolve TIME 9-25 yearsHPVHPV 感染和宫颈癌在不同年龄组的发生率感染和宫颈癌在不同年龄组的发生率年龄年龄(Years)(Years)HPV HPV 感染率感染率(%)(%)40-4440-4415-1915
13、-19 20-2420-24 25-2925-29 30-3430-34 35-3935-3945-4945-49 50-5450-540 05 5101015152020252530300 05 510101515202025253030每每1010万人中宫颈癌发生率万人中宫颈癌发生率1.Sellors et al.CMAJ.2000;163:503.2.Ries et al.Surveillance,Epidemiology and End Results(SEER)Cancer Stats NCI,1973-1997.2000.HPV致宫颈癌机理图式30yrs.30yrs.10years
14、HPV感染持续HPV感染细胞分化异常CIN高度CIN免疫因素辅助致癌剂强调：必须有持续的强调：必须有持续的HPVHPV感染，才会有宫颈癌的发生。感染，才会有宫颈癌的发生。乔友林 赵芳辉 宫颈癌流行病学研究 宫颈癌 HPV的传播途径：唾液、性接触和皮肤接触传播唾液、性接触和皮肤接触传播，避孕套也不能有效防止其传避孕套也不能有效防止其传播；播；在空气中可存活在空气中可存活10+小时小时 综合一生有80%90%的妇女曾感染过的妇女曾感染过HPV病毒病毒；大部分妇女在感染HPV后，在916个月被自身免疫力所清除；妇女感染了HPV，约有30%50%的妇女会出现宫颈上皮细胞的病变，但大部分妇女会在病毒清除
15、后3-4个月时间内转为正常；持续感染持续感染的妇女就是宫颈癌的高风险人群高风险人群，其中约有30%会发展成CIN I，10%发展成为CIN II，10%的进一步发展成CIN III，约有1%最后发展成为宫颈癌。从感染HPV到发展成为宫颈癌需要925年的时间。HPV感染的特点：感染的特点：三个因素：三个因素：HPV感染的型别感染的型别HPV感染的含量感染的含量HPV感染的时间感染的时间HPV是不是能促成病变发展成为子宫颈癌，取决于：波特兰凯撒医疗中心数据：HPV预测宫颈癌和癌前病变无HPV感染，风险将非常低追踪时间（年）追踪时间（年）发生率（发生率（%）Sherman et al.(JNCI 2
16、003)HPV感染是宫颈上皮内瘤变及宫颈癌发生的必要因素，可以认为，没有HPV持续性感染的妇女几乎没有宫颈癌的危险。-国际癌症研究署（International Agency for Research on Cancer，IARC），2004年 2 2、HC2 HPV-DNAHC2 HPV-DNA检测及临床意义检测及临床意义HC2（Hybrid Capture)即第二代杂交捕获技术，HC2检测是目前临床HPV检测领域的金标准金标准可同时检测13种经WHO确认的高危型HPV：16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68.2.1 2.1 什么是什么是HC2HC2？单
17、击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版标题样式获得临床认证获得临床认证为什么说为什么说HC2是是金标准金标准？美国FDA认证欧洲CE认证中国SFDA批准减少假阴性减少假阴性漏诊率最低，99.9%的阴性预测值，阴性就是阴性。减少假阳性减少假阳性误诊率最低，统一的临床判定标准：1.0pg/ml原理原理：在分子水平采用基因杂交-化学发光-信号放大的检测技术HPVHPV检测的三大临床应用：检测的三大临床应用：筛查筛查分流分流随诊随诊HC2HC2与巴氏涂片对检测与巴氏涂片对检测CIN2CIN2或以上的病变的敏感度或以上的病变的敏感度 -欧洲欧洲 HC2HC2检测研究检测研究法国英国德国总数HC2100%
18、97.7%97.8%98.6%巴氏涂片68.1 87.9%83.1%43.5%71.4%HC2+巴氏涂片100%100%100%100%BoryBory大夫对大夫对30913091名细胞学正常的妇女追踪观察了名细胞学正常的妇女追踪观察了4 4年年：细胞学细胞学HPV 结果结果36个月内出现个月内出现CIN 2/3高度病变高度病变正常HC2 HPV检测持续阳性检测持续阳性21%正常首次HC2 HPV检测阴性0.08%*1.Lorincz,et al.Arch Pathol Lab Med.2003;127:959-968.2.Clavel C,et al.Brit J Cancer,2001;8
19、9:1616-1623.开磷职工医院磷化工分院开磷职工医院磷化工分院 日期日期2012-6-182012-6-18至至6-216-21HPV-DNAHPV-DNA检测结果分析，检测结果分析，5656例标本均纳入分析。例标本均纳入分析。HPV-DNAHPV-DNA检测检测例数例数阳性率阳性率阳性（结果阳性（结果1pg/ml1pg/ml）7 712.50%12.50%阴性（结果阴性（结果1pg/ml1pg/ml）4949筛查建议（筛查建议（1 1）-最新中国癌症基金会子宫颈癌防治指南 筛查对象：筛查对象：任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女 最佳筛查起始和终止年龄：最佳筛查起始和终止年龄
20、：2530岁开始筛查，经济欠发达地区最迟不晚于3540岁，高危妇女筛查需提前；65岁以上可停止筛查。筛查间隔：筛查间隔：1、每年1次，连续2次细胞学筛查阴性，可 延长至3年；2、若连续2次细胞学联合HC2 HPV筛查均阴性，可延长至58年；3、免疫功能低下者筛查间隔应缩短。筛查建议（筛查建议（2 2）最佳筛查方案：2012年EUROGIN筛查指南1、HPV检测作为初筛手段可浓缩高风险人群。HPV阴性者阴性者,发病风险很低很低 HPV阳性者阳性者,风险度较高较高，应定期随访。2、HPV检测可单独应用或与细胞学方法联合使用进行子宫颈癌的初筛，可有效减低减低CIN3CIN3及宫颈癌漏诊率及宫颈癌漏诊
21、率；HPV检测与宫颈癌筛查：HPV检测与ASCUS和LSIL分流：怎么分流？1、直接做阴道镜，做活检、直接做阴道镜，做活检;不合适，不合适，病人大多正常，给予创伤和花费；病人大多正常，给予创伤和花费；2、重复细胞学、重复细胞学;12个月、个月、18个月、个月、24个月重复，多次花费；个月重复，多次花费；3、目前认为、目前认为HPV检测最好，检测最好，2003年年8月月30日，日，FDA已把检测已把检测HPV-DNA作为作为 ASCUS的必检项目的必检项目,如果阳性了，发生如果阳性了，发生CIN1的机会是的机会是HPV阴性的阴性的3.8倍；发生倍；发生CIN2和和CIN3的机会是的机会是HPV阴
22、性的阴性的12.7倍。倍。HPV检测与CIN治疗后的随诊：1、对于CIN1合理的，成功的治疗率可达到9095%。经过治疗后，随诊HPV是阴性的话，无瘤生存率可到100%；如果是阳性，就只有56%；2、患CIN的病人经过治疗后，再发生宫颈上皮瘤变的 机会还是正常人的5倍多，仍是非常值得关注监测的对象。3、切缘是否“干净”也并不是预测的良好指标。看切缘干净也不能绝对放心，所以还要继续随诊，包括HPV的监测。小结：小结：1、HPV检测比细胞学具有更高的敏感度；2、HPV阳性，是预测发生宫颈病变的一个非常客观客观的指标。早筛查、早发现、早治疗；3、没有高危型HPV感染，妇女在3-5年内发 生宫颈癌的风
23、险几乎为零。3 3、采样方法及注意事项、采样方法及注意事项一一方方向向转转三三圈圈 停停十十秒秒一一方方向向转转三三圈圈 停停十十秒秒采样注意事项：采样注意事项：1、取样：同一方向旋转三圈，停留10s；2、使用专用的DIGENE HPV采样器；3、采样前3天内不要阴道内用药或冲洗，避免经期采样；4、少量血液不影响检测结果；5、在试管壁上标明患者名称和年龄拧紧瓶盖；6、多种妇科检测采样顺序：肉眼观察细胞采样HPV采样醋酸/碘液结果解读：结果解读：检测比值检测比值1.0pg/ml：说明患者感染了13种高危型HPV中的一种或多种；检测比值在检测比值在0.81.2pg/ml之间之间：为实验方法的对照样
24、本的临界值附近，建议36个月后复查。1、细胞学的应用虽然大大减少宫颈癌发生率，但因其较低的敏感度而不能有效地控制宫颈癌。而且近年宫颈癌有上升趋势，更有年轻化趋势。2、HC2 HPV-DNA检测对发现宫颈癌及癌前病变具有更高的敏感度敏感度和更高的阴性预测值阴性预测值。3、目前只有HC2 HPV-DNA检测方法已经过临床验证，获美国FDA及中国SFDA认证，可广泛应用于临床上。4、HPV阳性，只是一种病毒感染，不是疾病，不需治疗，CIN才是病，通过治疗CIN，可达到排除病毒的效果。4、总结：中国医科院肿瘤医院 乔友林博士北京大学人民医院 魏丽慧主任英国皇家医学院 妇产科院士 辛格博士美国凯撒医疗中心 妇瘤科院士 肯尼博士 提供了大量真实可信的资料和数据感感 谢谢免费客服：免费客服：400-1111-120谢 谢！
