1、常见心律失常的诊断和处理常见心律失常的诊断和处理培训讲稿心律失常的分类和影响心律失常的分类和影响心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。激动次序的异常。临床上分类方法很多：按其持续时间，可分为一过性心律失常临床上分类方法很多：按其持续时间，可分为一过性心律失常和永久性心律失常；和永久性心律失常；按其发生原理，可分为冲动形成异常和冲动传导异常或二者并按其发生原理，可分为冲动形成异常和冲动传导异常或二者并存；存；按其发生频率，可分为快速型心律失常和缓慢型心律失常；按按其发生频率，可分为快速型心律失常和缓慢型心律失常
2、；按其起源部位，可分为室上性心律失常其起源部位，可分为室上性心律失常（包括窦性、房性和房室（包括窦性、房性和房室交界性）和室性心律失常交界性）和室性心律失常心律失常的分类和影响心律失常的分类和影响不同类型心律失常的发生机制、血流动力学效应、处理方法及不同类型心律失常的发生机制、血流动力学效应、处理方法及预后各异。就临床表现而言，一般的窦性心律不齐、窦性心动预后各异。就临床表现而言，一般的窦性心律不齐、窦性心动过缓或过速程度较轻、偶尔出现的期前收缩等，对血流动力学过缓或过速程度较轻、偶尔出现的期前收缩等，对血流动力学无显著影响，可视之为无显著影响，可视之为“良性”心律失常；而严重的快速型或“良性
3、”心律失常；而严重的快速型或缓慢型心律失常，如心室纤颤、完全性房室传导阻滞等，则为缓慢型心律失常，如心室纤颤、完全性房室传导阻滞等，则为“恶性”心律失常，有致命性危害“恶性”心律失常，有致命性危害心律失常的分类和影响心律失常的分类和影响发生心律失常的电生理机制尚不完全清楚，除与基础疾病、发生心律失常的电生理机制尚不完全清楚，除与基础疾病、患者心功能状态、心肌缺血缺氧或梗死等因素直接相关外，患者心功能状态、心肌缺血缺氧或梗死等因素直接相关外，还与交感兴奋和血浆儿茶酚胺浓度增加、自主神经张力变还与交感兴奋和血浆儿茶酚胺浓度增加、自主神经张力变化、电解质和内环境紊乱、温度等多种因素有关化、电解质和内
4、环境紊乱、温度等多种因素有关 心律失常的分类和影响心律失常的分类和影响室室上上性性心心律律失失常常对对血血流流动动力力学学的的影影响响相相对对轻轻微微；而而室室性性心心律律失失常常则则需需要要高高度度警警惕惕，其其往往往往进进行行性性发发展展，严严重重干干扰扰心心室室泵泵血血功功能能，导导致致循循环环突突变变。偶偶发发的的或或一一过过性性心心律律失失常常对对血血流流动动力力学学干干扰扰较较小小，而而持持久久的的、频频发发的的心心律律失失常常则则严严重重抑抑制制循循环环且且难难以以纠纠正正，是是我我们们临临床床工工作作的的重重点点和和难难点点心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法对心律失常的判断，
5、还要有正确的心电图诊断。临床上常规的诊断对心律失常的判断，还要有正确的心电图诊断。临床上常规的诊断步骤及注意事项概述如下：步骤及注意事项概述如下：（一）判断心率，尤其是心室率。（一）判断心率，尤其是心室率。(二）观察心律紊乱的规律，宜选择二）观察心律紊乱的规律，宜选择P P波和波和QRSQRS波清楚的导联，波清楚的导联，最合适的是最合适的是IIII和和V1V1导联，导联，avFavF可明确可明确P P波是否为逆行波是否为逆行心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法（三）找出（三）找出 P波规律，确定主要心律。在复杂的心律失常中找波规律，确定主要心律。在复杂的心律失常中找出出 P波，观察其形态、方向
6、及规律是诊断的首要任务。其目的波，观察其形态、方向及规律是诊断的首要任务。其目的在于确定在于确定 P波是窦性的抑或非窦性的、有无提前出现的波是窦性的抑或非窦性的、有无提前出现的 P波、波、以及有无以及有无 P波。如找不到波。如找不到 P波，代之以快速而规律的锯齿样波，代之以快速而规律的锯齿样波，则为心房扑动的波，则为心房扑动的 F波或波幅不等、间距不等的心房颤动的波或波幅不等、间距不等的心房颤动的f波。波。心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法(四四)分析分析 QRS 波。观察波。观察 QRS 波是正常的、波是正常的、狭窄的，抑或畸形的、宽大的，前者是室上狭窄的，抑或畸形的、宽大的，前者是室上性
7、激动下传引起的心室除极波、后者则是由性激动下传引起的心室除极波、后者则是由心室发出的异位除极波。在判断心室发出的异位除极波。在判断 QRS 提前出提前出现的室性早搏时，同正常触发的室性搏动一现的室性早搏时，同正常触发的室性搏动一样，若样，若 QRS 形态正常，则为室上性来源，若形态正常，则为室上性来源，若畸形，则为室性异位起搏。分析畸形，则为室性异位起搏。分析 QRS 时，要时，要注意各个注意各个 QRS 波的波幅、形态和间距是否一波的波幅、形态和间距是否一致。房颤时，致。房颤时，QRS 波也很不规律波也很不规律心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法(五五)观察观察 P 波与波与 QRS 波的关
8、系。分析两者之间有无关联，波的关系。分析两者之间有无关联，PR或或 RP间距是否固定等。判断间距是否固定等。判断 P 与与 QRS 关系时，需注意排除关系时，需注意排除超常传导和魏氏现象。超常传导和魏氏现象。（六）观察六）观察 ST 段与段与 T 波的动态变化。着重在于判断波的动态变化。着重在于判断 ST 段有段有无下降和抬高，无下降和抬高，T 波有无高尖、低平、双向或倒置。波有无高尖、低平、双向或倒置。心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法(七七)分析心动间歇。如，分析心动间歇。如，P 波或波或 QRS 波之后出现较长时间的间波之后出现较长时间的间歇，可能是未下传的房早、歇，可能是未下传的房早
9、、II 度房室或窦房传导阻滞、严重的度房室或窦房传导阻滞、严重的窦性心律不齐、窦性停搏等窦性心律不齐、窦性停搏等心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法临床上需要紧急处理某些心律失常时，尤其在较复杂的心律失常临床上需要紧急处理某些心律失常时，尤其在较复杂的心律失常或心电图质量欠佳或诊断信息来源受限等情况下，最重要的是快或心电图质量欠佳或诊断信息来源受限等情况下，最重要的是快速判断和明确以下几个问题：速判断和明确以下几个问题：P 波和波和 QRS 波是否存在？波是否存在？QRS 波形态是宽大畸形波形态是宽大畸形（室性来源），还是狭窄的（室性来源），还是狭窄的（室上性来（室上性来源）？心室率为多少？源
10、）？心室率为多少？ST 段有无下移或弓背抬高？段有无下移或弓背抬高？QRS波是否与波是否与 P波相关联？波相关联？对心律失常的正确诊断，是临床处理的基础和必要前提。对心律失常的正确诊断，是临床处理的基础和必要前提。常见的心律失常及其处理原则常见的心律失常及其处理原则常见的快速型心律失常有窦性心动过速（窦速）、房性早搏（房常见的快速型心律失常有窦性心动过速（窦速）、房性早搏（房早）、心房纤颤（房颤）、阵发性室上性心动过速（室上速）、早）、心房纤颤（房颤）、阵发性室上性心动过速（室上速）、室性早搏（室早）、室性心动过速（室速）和心室纤颤（室颤）；室性早搏（室早）、室性心动过速（室速）和心室纤颤（室
11、颤）；缓慢型心律失常有窦性心动过缓（窦缓）、窦性停搏、房室阻滞缓慢型心律失常有窦性心动过缓（窦缓）、窦性停搏、房室阻滞和束支阻滞和束支阻滞常见的心律失常及其处理原则常见的心律失常及其处理原则对心律失常的处理原则取决于心律失常的性质、持续时间、危险对心律失常的处理原则取决于心律失常的性质、持续时间、危险程度、对血流动力学的影响程度、原发心脏疾患的性质与心功能程度、对血流动力学的影响程度、原发心脏疾患的性质与心功能状态等。处理的对策是解除病因、终止发作、减少并发症、预防状态等。处理的对策是解除病因、终止发作、减少并发症、预防复发、维持正常窦性心律或适宜的心室率复发、维持正常窦性心律或适宜的心室率常
12、见的心律失常及其处理原则常见的心律失常及其处理原则抗心律失常药物本身可以加重心肌损害或导致新抗心律失常药物本身可以加重心肌损害或导致新的心律失常，这一作用被称之为抗心律失常药物的心律失常，这一作用被称之为抗心律失常药物的促的促（或致）心律失常作用，已成为心律学的一（或致）心律失常作用，已成为心律学的一个新问题，具体表现为：原有心律失常的发作个新问题，具体表现为：原有心律失常的发作时间和频率增加；增加早搏的数量；原有心时间和频率增加；增加早搏的数量；原有心律失常的心率改变；出现过缓性心律失常；律失常的心率改变；出现过缓性心律失常；引发快速型心律失常，尤其是扭转型室速。其发引发快速型心律失常，尤其
13、是扭转型室速。其发生机制仍不十分清楚，目前认为是传导阻滞或折生机制仍不十分清楚，目前认为是传导阻滞或折返及后除极引起触发活动。返及后除极引起触发活动。Velebit 等人报道，正等人报道，正常剂量的各种抗心律失常药物加重原有心律失常常剂量的各种抗心律失常药物加重原有心律失常的发生率为的发生率为 515。对这一数据，目前的报道。对这一数据，目前的报道不一，尚有争议不一，尚有争议常见的心律失常及其处理原则常见的心律失常及其处理原则关于预防性使用抗心律失常药物以减少心律失常发生的方法，已关于预防性使用抗心律失常药物以减少心律失常发生的方法，已被认为是不适宜的。其原因有二，被认为是不适宜的。其原因有二
14、，（1）抗心律失常药物本身有）抗心律失常药物本身有毒副作用和致心律失常作用，毒副作用和致心律失常作用，（2）实践证明这种方法的效果并）实践证明这种方法的效果并不确切和理想不确切和理想窦速窦速窦速窦速 见图见图 1，心率在成人，心率在成人100bpm、在、在 2岁以下婴儿岁以下婴儿150bpm、在、在 26岁小儿岁小儿120130bpm，P、QRS波正常，波正常，T波正常但可有非特异性改变波正常但可有非特异性改变窦速窦速处理方法处理方法对无心功能不全患者，在成人可小剂量使用受体阻滞剂，艾对无心功能不全患者，在成人可小剂量使用受体阻滞剂，艾司洛尔司洛尔 1050mg/次或美托洛尔次或美托洛尔 21
15、0mg/次或普萘洛尔次或普萘洛尔（心得（心得安）安）35mg/次缓慢静注次缓慢静注，必要时可重复给药或静脉滴注至达到，必要时可重复给药或静脉滴注至达到满意心率。对伴有心衰的窦速患者，可用洋地黄制剂，西地兰满意心率。对伴有心衰的窦速患者，可用洋地黄制剂，西地兰0.10.4mg/次，必要时次，必要时 24h可重复用药。在小儿，应根据可重复用药。在小儿，应根据体重相应酌减药物剂量，在新生儿应慎重给药。这一用药原则在体重相应酌减药物剂量，在新生儿应慎重给药。这一用药原则在各型心律失常的处理上均应遵循。各型心律失常的处理上均应遵循。窦缓窦缓窦缓指心率窦缓指心率40-50bpm患者，可加强监测暂不处理；患
16、者，可加强监测暂不处理；对窦缓暂缓处理；对血压明显下降或心率对窦缓暂缓处理；对血压明显下降或心率4050bpm持续持续存在患者，可用山莨菪碱存在患者，可用山莨菪碱 510mg 或阿托品或阿托品 0.5-1.0mg 或异丙基或异丙基肾上腺素肾上腺素 210g 缓慢静注，必要时重复用药或泵注给药；缓慢静注，必要时重复用药或泵注给药；对难以纠正和药物控制欠佳的窦缓，以血流动力学状态为判断标对难以纠正和药物控制欠佳的窦缓，以血流动力学状态为判断标准，及时安装临时起搏器；在小儿，短时间内心率减慢以不影准，及时安装临时起搏器；在小儿，短时间内心率减慢以不影响血压为标准，处理上可以更积响血压为标准，处理上可
17、以更积极窦停窦停窦性停搏窦性停搏（或静止）是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为，（或静止）是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为，比正常的比正常的 PP间期显著延长的间期内无间期显著延长的间期内无 P 波发生，或波发生，或 P 波与波与QRS波均不出现，长的波均不出现，长的 PP间期与基本的窦性间期与基本的窦性 PP间期无倍间期无倍数关系数关系.窦性停搏时间较长者可致血压下降，甚至窦性停搏时间较长者可致血压下降，甚至 Adams-Stokes综合症综合症窦缓处理处理治疗上以消除诱因为主，如低氧血症、机械刺激、自主神经功能治疗上以消除诱因为主，如低氧血症、机械刺激、自主神经功能失调等，药物治疗同窦
18、缓，效果控制不满意时应及时安装临时起失调等，药物治疗同窦缓，效果控制不满意时应及时安装临时起搏器，紧急情况下可直接施行心脏按摩或胸外按压搏器，紧急情况下可直接施行心脏按摩或胸外按压异位搏动异位搏动室室上上性性早早搏搏:室室上上性性早早搏搏指指起起源源于于窦窦房房结结以以外外、心心室室以以上上任任何何部部位位的的异异位位搏搏动动，包包括括房房早早、心心房房内内游游走走心心律律和和交交界界性性早早搏搏房早房早 房早，表现为房早，表现为 P波提前出现且形态异常，常有不完全性代偿间波提前出现且形态异常，常有不完全性代偿间歇；伴有房室传导阻滞时，歇；伴有房室传导阻滞时，PR间期可延长；间期可延长；QRS
19、 和和 T 波一般波一般正常；若正常；若 P波隐匿于前一个波隐匿于前一个 T 波里，波里，QRS 波消失；伴有室内差波消失；伴有室内差异传导时，异传导时，QRS波增宽波增宽房早心房游走心律心房游走心律心房游走心律，表现为心率心房游走心律，表现为心率5-6bpm、多源性、成对出现或连续、多源性、成对出现或连续 3 次次以上的，特别是以上的，特别是 R波落在波落在 T 波上波上（RonT 现象），是诱发室现象），是诱发室性心动过速的先兆性心动过速的先兆处理处理出现室性早搏，首先应明确是否存在明确的心脏因素（如器质性出现室性早搏，首先应明确是否存在明确的心脏因素（如器质性心脏病）和心外因素（如电解质
20、异常）。低血钾症、低血镁症、心脏病）和心外因素（如电解质异常）。低血钾症、低血镁症、心肌缺血缺氧是最常见的诱因，处理上应首先考虑。偶发室早应心肌缺血缺氧是最常见的诱因，处理上应首先考虑。偶发室早应提高警惕，严密观察。对先兆性室早即频发的多源的室早应积极提高警惕，严密观察。对先兆性室早即频发的多源的室早应积极采取药物治疗采取药物治疗处理处理利多卡因最为常用，利多卡因最为常用，5050100mg/100mg/次静注，必要时可重复用药或次静注，必要时可重复用药或泵注给药维持；无效时可选用胺碘酮，泵注给药维持；无效时可选用胺碘酮，3535300mg/300mg/次缓慢静注，次缓慢静注，转复后停药或泵注
21、维持（第一个转复后停药或泵注维持（第一个2424小时总量小时总量100010001200mg1200mg）；）；或选用普鲁卡因酰胺，或选用普鲁卡因酰胺，5050100mg/100mg/次，直至次，直至5005001000mg1000mg；受体阻滞剂、异搏定、美西律（慢心律）和溴苄胺也可单受体阻滞剂、异搏定、美西律（慢心律）和溴苄胺也可单独试用或和上述药物配伍使用独试用或和上述药物配伍使用室上性异位心动过速室上性异位心动过速室上速其基本的心电图特征是心率增快，达室上速其基本的心电图特征是心率增快，达150150250bpm250bpm，节律规整，节律规整，P P波经常辨别不清，波经常辨别不清，Q
22、RSQRS波一般正常，伴室内差异传导时波一般正常，伴室内差异传导时QRSQRS波宽波宽大畸形，通常表现为右束支阻滞图形，可伴有大畸形，通常表现为右束支阻滞图形，可伴有STST和和T T波改变。由波改变。由于发生的病理生理机制不同，不同类型的室上速各有特征，临床于发生的病理生理机制不同，不同类型的室上速各有特征，临床最常见的是房室结折返性心动过速，交感兴奋、机械刺激、低氧最常见的是房室结折返性心动过速，交感兴奋、机械刺激、低氧血症、电解质紊乱、药物影响等是折返激动的常见诱因血症、电解质紊乱、药物影响等是折返激动的常见诱因室上性心动过速室上性心动过速室上速多呈阵发性发作（指连续发生三个或三个以上）
23、，部分可室上速多呈阵发性发作（指连续发生三个或三个以上），部分可自行终止，临床意义不大；若心室率持续增快，可导致明显的血自行终止，临床意义不大；若心室率持续增快，可导致明显的血流动力学变化，应积极处理流动力学变化，应积极处理室上速的处理室上速的处理转复室上速的方法很多，分为药物和非药物治疗。对血压下转复室上速的方法很多，分为药物和非药物治疗。对血压下降者，用苯肾上腺素降者，用苯肾上腺素 50200g/次次（可重复多次），或甲氧（可重复多次），或甲氧胺胺 1020mg/次缓慢静注；对血压正常者，首选次缓慢静注；对血压正常者，首选 ATP，成人，成人用量用量 515mg、婴幼儿、婴幼儿 0.040
24、.3mg/kg，稀释后快速或缓慢静，稀释后快速或缓慢静注，转复率高达注，转复率高达 90100，转复时可发生一过性的窦缓、窦，转复时可发生一过性的窦缓、窦性停搏或房室阻滞，性停搏或房室阻滞，室上速的处理室上速的处理也可选用维拉帕米也可选用维拉帕米5 510mg10mg、普罗帕酮、普罗帕酮353570mg70mg、艾司洛尔、艾司洛尔101030mg30mg、胺碘酮、胺碘酮75-150mg75-150mg等；对心脏扩大或心功能不全而不合等；对心脏扩大或心功能不全而不合并预激综合症（并预激综合症（WPWWPW）者，可用洋地黄制剂或联用艾司洛尔和维）者，可用洋地黄制剂或联用艾司洛尔和维拉帕米；对合并拉
25、帕米；对合并WPWWPW者，可选用普罗帕酮和胺碘酮，忌用洋地者，可选用普罗帕酮和胺碘酮，忌用洋地黄和维拉帕米；对有潜在窦房结和心肌受损患者，不宜选用抑黄和维拉帕米；对有潜在窦房结和心肌受损患者，不宜选用抑制作用强的药物，如普罗帕酮、胺碘酮、维拉帕米等；制作用强的药物，如普罗帕酮、胺碘酮、维拉帕米等；室上速的处理室上速的处理药物无效或有禁忌证者可采用非药物治疗，可采用同步直流电药物无效或有禁忌证者可采用非药物治疗，可采用同步直流电复律是终止室上速最有效的方法，紧急情况下心前区捶击常可奏复律是终止室上速最有效的方法，紧急情况下心前区捶击常可奏效。室上速在治疗上，一定强调个性化方案，并严格控制用药剂
26、效。室上速在治疗上，一定强调个性化方案，并严格控制用药剂量，达到适宜的心率和血压即可量，达到适宜的心率和血压即可室速室速指连续三个或三个以上室早形成的心室律，包括阵发性室速、加指连续三个或三个以上室早形成的心室律，包括阵发性室速、加速性室性自主心律（亦称缓慢型室速，心率通常为速性室性自主心律（亦称缓慢型室速，心率通常为6060110bpm110bpm）和扭转性室性心动过速。扭转性室速是多形室速的一个特殊类型，和扭转性室性心动过速。扭转性室速是多形室速的一个特殊类型，心电图特征是宽大畸形的心电图特征是宽大畸形的QRSQRS波逐渐或突然围绕基线扭转其波峰波逐渐或突然围绕基线扭转其波峰方向，心率方向
27、，心率200200250bpm250bpm，发作间歇，发作间歇QTQT或或QTUQTU明显延长或明显延长或TUTU波融合。波融合。低血压、心内探查、抑制电解质紊乱、应用抗心律失常药物是室低血压、心内探查、抑制电解质紊乱、应用抗心律失常药物是室速常见的诱因，多见于缺血性心脏病患者速常见的诱因，多见于缺血性心脏病患者室速室速处理室速处理室速是室速是“恶性恶性”心律失常，可发展成室扑或室颤，临床上一经发心律失常，可发展成室扑或室颤，临床上一经发现即应积极处理。现即应积极处理。(1)(1)对心率对心率200bpm200bpm，无严重血流动力学紊乱者：，无严重血流动力学紊乱者：首选利多卡因首选利多卡因5
28、050100mg100mg推注，冲击量推注，冲击量4mg/kg4mg/kg，继以持续泵注，继以持续泵注给药，总量给药，总量3g/d200bpm200bpm、有发生室颤危险、有发生室颤危险者，应首选同步直流电复律，成人者，应首选同步直流电复律，成人101030W/s30W/s，儿童，儿童3 35W/s5W/s，或紧急情况下胸外拳击；对尖端扭转性室速，不，或紧急情况下胸外拳击；对尖端扭转性室速，不宜用电复律；对疑有洋地黄中毒者，不应首选电复律，宜用电复律；对疑有洋地黄中毒者，不应首选电复律，用苯妥因钠用苯妥因钠100100200mg200mg治疗。治疗。房扑、房颤房扑、房颤心电图特征是无心电图特征
29、是无P P波，代之以规整的锯齿状波，代之以规整的锯齿状F F波（房扑）或不规整的波（房扑）或不规整的基线搏动、形态和振幅均变化不定的基线搏动、形态和振幅均变化不定的f f波（房颤），心室率也极波（房颤），心室率也极不规则，通常在不规则，通常在100100160bpm160bpm之间。其发生与心脏持续性的病理之间。其发生与心脏持续性的病理改变有关，风湿性瓣膜病、先天性心脏病心房扩大、心功能不全、改变有关，风湿性瓣膜病、先天性心脏病心房扩大、心功能不全、心房肿瘤等是房颤和房扑的常见原因，外科手术损伤如心房切口心房肿瘤等是房颤和房扑的常见原因，外科手术损伤如心房切口与缝合也是导致房颤和房扑的直接原因
30、（在小儿多见）。房颤者，与缝合也是导致房颤和房扑的直接原因（在小儿多见）。房颤者，尤其慢性房颤患者，即使转复为窦性心律，再发也难以避免尤其慢性房颤患者，即使转复为窦性心律，再发也难以避免处理原则处理原则房颤的处理原则是尽可能地去除诱因，迅速转复心律或控制心室房颤的处理原则是尽可能地去除诱因，迅速转复心律或控制心室率。房扑多为一过性的，持续发作者因药物治疗所需剂量大且疗率。房扑多为一过性的，持续发作者因药物治疗所需剂量大且疗效不如房颤，宜选用直流电复律，通常应用较低能量便能转复成效不如房颤，宜选用直流电复律，通常应用较低能量便能转复成功功处理原则处理原则房颤治疗前，需注意有无缺氧、二氧化碳蓄积、
31、贫血、低钾血症房颤治疗前，需注意有无缺氧、二氧化碳蓄积、贫血、低钾血症或低镁血症等异常情况，应先予以纠正。在排除上述病理情况的或低镁血症等异常情况，应先予以纠正。在排除上述病理情况的基础上，若房颤的心室率基础上，若房颤的心室率100bpm100bpm，有心功能不全者首选西地，有心功能不全者首选西地兰兰0.20.20.4mg/0.4mg/次缓慢静注；次缓慢静注；处理原则处理原则无心功能不全者除可选用西地兰外，还可加用无心功能不全者除可选用西地兰外，还可加用受体阻滞剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、普罗帕酮、胺碘酮等；对体外循环期间心脏复跳后钙拮抗剂、普罗帕酮、胺碘酮等；对体外循环期间心脏复跳后新出现的房
32、颤，可试用电击除颤，新出现的房颤，可试用电击除颤，5 510ws10ws，必要时可重复电击；，必要时可重复电击；对慢性房颤不伴房室阻滞的患者，也可试用同步电击除颤，对慢性房颤不伴房室阻滞的患者，也可试用同步电击除颤，5W/s5W/s即可，但成功率不高。即可，但成功率不高。室扑、室颤室扑、室颤室扑和室颤是最严重的心律失常，室扑是室颤的前奏，二者的临床室扑和室颤是最严重的心律失常，室扑是室颤的前奏，二者的临床意义相似。一旦发生，心室各部分呈快速、微弱、无效的收缩或意义相似。一旦发生，心室各部分呈快速、微弱、无效的收缩或呈蠕动状态，完全丧失排血功能。心电图上波形、振幅与频率极呈蠕动状态，完全丧失排血
33、功能。心电图上波形、振幅与频率极不规则，无法识别不规则，无法识别QRSQRS波、波、STST段和段和T T波波处理原则处理原则临床上室颤，应积极处理和抢救，以尽快恢复正常的心室运动。临床上室颤，应积极处理和抢救，以尽快恢复正常的心室运动。最有效的方法是紧急用非同步直流电除颤。除颤前应先排除和最有效的方法是紧急用非同步直流电除颤。除颤前应先排除和处理直接导致或加重室颤的原因及常见的可能致颤的诱因，如高处理直接导致或加重室颤的原因及常见的可能致颤的诱因，如高血钾、低血压、低血氧等，以及某些器质性因素如重度主动脉瓣血钾、低血压、低血氧等，以及某些器质性因素如重度主动脉瓣返流、急性冠脉闭塞或痉挛等返流
34、、急性冠脉闭塞或痉挛等处理原则处理原则分清室颤波的大小，即是粗颤还是细颤，对室颤波形细小者给分清室颤波的大小，即是粗颤还是细颤，对室颤波形细小者给予肾上腺素予肾上腺素 0.11.0mg（使室颤波增大），对室颤波形粗大者给（使室颤波增大），对室颤波形粗大者给予利多卡因予利多卡因 100200mg，有助于除颤成功；除颤成功后，为，有助于除颤成功；除颤成功后，为预防复发，可用利多卡因或胺碘酮泵注治疗预防复发，可用利多卡因或胺碘酮泵注治疗传导阻滞传导阻滞房室阻滞可发生在房室结、希氏束以及双侧束支等不同部位。心房室阻滞可发生在房室结、希氏束以及双侧束支等不同部位。心电图表现为，在电图表现为，在I I度房
35、室阻滞为每个心房冲动都能传至心室，但度房室阻滞为每个心房冲动都能传至心室，但PRPR间期大于间期大于0.20s0.20s；在；在IIII度度I I型房室阻滞为型房室阻滞为PRPR间期进行性延长，直间期进行性延长，直至发生一次至发生一次QRSQRS波脱落，出现长间歇；在波脱落，出现长间歇；在IIII度度IIII型房室阻滞为型房室阻滞为PRPR间期恒定，间期恒定，QRSQRS波呈规则或规律性的脱落，房室传导呈波呈规则或规律性的脱落，房室传导呈2 2：1 1、3 3：1 1或其它比例的传导；在或其它比例的传导；在IIIIII度房室阻滞则心房与心室各自独立，度房室阻滞则心房与心室各自独立，互不相关互不
36、相关II度I型房室传导阻滞处理原则处理原则对房室阻滞的处理视阻滞程度、阻滞部位、心室频率、血流动力对房室阻滞的处理视阻滞程度、阻滞部位、心室频率、血流动力学状态而异。具体而言，对学状态而异。具体而言，对I I度和度和IIII度度I I型房室阻滞，目前一般型房室阻滞，目前一般不主张预防性安置起搏器，可密切观察，暂不处理。对不主张预防性安置起搏器，可密切观察，暂不处理。对IIII度度IIII型房室阻滞、型房室阻滞、QRSQRS波不宽、心室率波不宽、心室率40bpm40bpm者，可试用阿托品或异者，可试用阿托品或异丙基肾上腺素或多巴胺，当心房率增快后房室阻滞反而加重时，丙基肾上腺素或多巴胺，当心房率
37、增快后房室阻滞反而加重时，则不宜再用则不宜再用处理原则处理原则对双束支阻滞、对双束支阻滞、IIII度度IIII型房室传导阻滞、既往有不可解释的晕型房室传导阻滞、既往有不可解释的晕厥史或一过性厥史或一过性IIIIII度房室传导阻滞的患者，其发生完全性房室传度房室传导阻滞的患者，其发生完全性房室传导阻滞的危险性很高，从谨慎角度出发，应综合考虑安置起搏器；导阻滞的危险性很高，从谨慎角度出发，应综合考虑安置起搏器；处理原则处理原则对术前已明确合并有对术前已明确合并有IIIIII度房室阻滞者，应预先安装临时起搏度房室阻滞者，应预先安装临时起搏器或术中持续泵注异丙基肾上腺素，以保证一定的心室率；（器或术中
38、持续泵注异丙基肾上腺素，以保证一定的心室率；（5 5）对房室阻滞已转复患者，出现正常的窦性心律后，不宜立即停用对房室阻滞已转复患者，出现正常的窦性心律后，不宜立即停用上述治疗，因多数患者存在一段时间窦性心律和阻滞心律的交替上述治疗，因多数患者存在一段时间窦性心律和阻滞心律的交替过程过程束支阻滞束支阻滞1 束支阻滞是室内阻滞，心电图表现为束支阻滞是室内阻滞，心电图表现为 P波正常，波正常，QRS波时限波时限0.12s（完全性阻滞）或（完全性阻滞）或0.12s（不完全性阻（不完全性阻滞），左束支阻滞的典型表现为滞），左束支阻滞的典型表现为 I、V5、V6导联导联 R 波单向或波单向或有切迹，呈有切
39、迹，呈 QS型，或在型，或在 V1导联呈导联呈 rS型；右束支阻滞的特征型；右束支阻滞的特征为为 V1导联呈导联呈 RSR和在和在 I、V5、V6导联呈宽导联呈宽 S波波处理原则处理原则无论原有的或新发生的室内单支阻滞，若患者心率在正常范围、无论原有的或新发生的室内单支阻滞，若患者心率在正常范围、无血流动力学变化，无需特殊处理。若并发室性快速心律失常为无血流动力学变化，无需特殊处理。若并发室性快速心律失常为便于应用抗心律失常药或出现双束支、三束支阻滞者，应尽快安便于应用抗心律失常药或出现双束支、三束支阻滞者，应尽快安装临时起搏器，并消除诱因装临时起搏器，并消除诱因WPW预激综合症（预激综合症（
40、WPWWPW）：是一种附加房室旁路的先天性异常，心电图表）：是一种附加房室旁路的先天性异常，心电图表现为现为P P波正常，波正常，PRPR间期缩短、间期缩短、QRSQRS波起始顿挫、时限延长。这类心波起始顿挫、时限延长。这类心律失常患者若无血流动力学明显改变，则加强监测无需处理；律失常患者若无血流动力学明显改变，则加强监测无需处理；择期行射频消融术。当合并心动过速时，窄择期行射频消融术。当合并心动过速时，窄QRSQRS波者用腺苷、波者用腺苷、普萘洛尔或普鲁卡因酰胺治疗，宽普萘洛尔或普鲁卡因酰胺治疗，宽QRSQRS波者用普罗帕酮治疗，伴波者用普罗帕酮治疗，伴低血压者首选直流电转复；维拉帕米和洋地黄可将心动过速的低血压者首选直流电转复；维拉帕米和洋地黄可将心动过速的心室率增快，诱发室颤，应避免使用心室率增快，诱发室颤，应避免使用谢谢
