1、血液透析患者入院评估目录1.一般资料一般资料 2.主要诊断主要诊断3.主要病情主要病情 4.辅助检查辅助检查5.治疗措施治疗措施 6.心理状况心理状况7.护理查体护理查体十知道1.姓名 2.年龄3.职业 4.诊断5.饮食 6.病情7.治疗 8.护理9.社会关系 10.心理情况 例：一般资料例：一般资料患者刘金来婚姻情况家族史心理状态生活状态家庭情况基本情况男，男，70岁，汉族，岁，汉族，大专学历，退休大专学历，退休本市居住，本地医本市居住，本地医保，社会支持系统保，社会支持系统良好，无经济负担良好，无经济负担已婚，育有一子，已婚，育有一子，配偶及儿子体健配偶及儿子体健父母已故，父亲高父母已故，
2、父亲高血压病史，母亲死血压病史，母亲死因不详，无过敏史因不详，无过敏史生活完全自理，生活完全自理，睡眠可，排便正睡眠可，排便正常，无尿；高度常，无尿；高度近视近视性格开朗，精神状性格开朗，精神状态好，无宗教信仰态好，无宗教信仰主要诊断、第一诊断 首先我们要清楚患者的原发病是什么 如：糖尿病肾病？高血压肾病？多囊肾？狼疮性肾病？肾结石或手术、外伤导致的急性肾功能衰竭？等等例：诊断例：诊断慢性慢性肾功能不全肾功能不全尿毒症期尿毒症期肾性贫血肾性贫血高血压肾病高血压肾病房颤房颤听诊内瘘杂音是否清晰，有无减弱或高调音。一般资料 2.规律透析6年余，依从性好患者右上肢肿胀加重，局部皮肤发黑，右肘部及腕部
3、活动受限，无疼痛，行多普勒超声检查示上腔静脉狭窄，并于北京海淀医院予以介入上腔静脉造影+PTA治疗后康复，前臂遗留明显色素沉着本市居住，本地医保，社会支持系统良好，无经济负担血透患者受疾病本身和透析合并症的影响，普遍存在较严重的心理问题，容易产生不良情绪。例：辅助检查化验结果患者高血压病史十余年，血压170/110mmHg左右,服用拜新同规律性治疗至今性格开朗，精神状态好，无宗教信仰综合评估：意识状态、呼吸状态、生命体征、皮肤完整性、有无导管带入。主要病情 4.社会关系 10.患者右上肢肿胀加重，局部皮肤发黑，右肘部及腕部活动受限，无疼痛，行多普勒超声检查示上腔静脉狭窄，并于北京海淀医院予以介
4、入上腔静脉造影+PTA治疗后康复，前臂遗留明显色素沉着内瘘闭塞，行第二次内瘘成形术姓名 2.在此录入上述图表的综合分析结论患者右上肢肿胀加重，局部皮肤发黑，右肘部及腕部活动受限，无疼痛，行多普勒超声检查示上腔静脉狭窄，并于北京海淀医院予以介入上腔静脉造影+PTA治疗后康复，前臂遗留明显色素沉着治疗 8.治疗 8.主要病情血管通路史既往史透析史现病史例：既往史例：既往史1 2 患者患者高血压病史十余年，高血压病史十余年，血压血压170/110mmHg左右左右,服用服用拜新同规拜新同规律性治疗至今律性治疗至今患者房颤病史患者房颤病史三十三十余年，未予规律余年，未予规律性治疗性治疗例：简要病史例：简
5、要病史再次出现乏力恶心等再次出现乏力恶心等症状，伴憋气，尿量症状，伴憋气，尿量减少减少,诊断为慢性肾诊断为慢性肾衰尿毒症期，肾性贫衰尿毒症期，肾性贫血，置入血，置入右股静脉右股静脉临临时导管，开始血液透时导管，开始血液透析析。建立右上肢动静建立右上肢动静脉内瘘，此后规律血脉内瘘，此后规律血液透析，每周液透析，每周3次次无明显诱因出现乏力、无明显诱因出现乏力、伴恶心，食欲差伴恶心，食欲差,诊诊断为慢性肾衰竭，肾断为慢性肾衰竭，肾性贫血，肾性高血压性贫血，肾性高血压，予中药及降压等综，予中药及降压等综合对症治疗，未见好合对症治疗，未见好转转患者右上肢肿胀加患者右上肢肿胀加重，局部皮肤发黑，重，局部
6、皮肤发黑，右肘部及腕部活动右肘部及腕部活动受限，无疼痛，受限，无疼痛，行行多普勒超声检查示多普勒超声检查示上腔静脉狭窄，并上腔静脉狭窄，并于北京海淀医院予于北京海淀医院予以介入以介入上腔静脉造上腔静脉造影影+PTA治疗后治疗后康复，康复，前臂遗留明显色素前臂遗留明显色素沉着沉着内瘘内瘘闭塞闭塞，行第二，行第二次内瘘成形术次内瘘成形术患者回我院规律透析患者回我院规律透析至今至今患者内瘘侧肢体肿胀，患者内瘘侧肢体肿胀，伴疼痛，皮肤张力增伴疼痛，皮肤张力增加，加，就诊于外院，考就诊于外院，考虑为内瘘感染，予虑为内瘘感染，予“头孢西丁头孢西丁”积极抗积极抗感染感染2周，肿胀未见周，肿胀未见明显消退明显
7、消退2008.42015.62010.122010.32014.42015.7例：透析治疗情况例：透析治疗情况规律透析规律透析6年年余，依从性好余，依从性好克赛抗凝克赛抗凝透析过程中血透析过程中血压压130-160/80-100mmHg每周透析每周透析3次，次，每次每次4小时，小时，HDF 1次次/2W每次透析超滤量每次透析超滤量约约1500-2500ml干体重干体重123456内瘘闭塞，行第二次内瘘成形术内瘘闭塞，行第二次内瘘成形术姓名 2.首先我们要清楚患者的原发病是什么头部：颜面及眼睑有无水肿，口鼻、牙龈有无出血每周透析3次，每次4小时，HDF 1次/2W头部：颜面及眼睑有无水肿，口鼻、
8、牙龈有无出血内瘘肢体有无肿胀、皮肤有无红肿、硬结、破溃。听诊内瘘杂音是否清晰，有无减弱或高调音。综合评估：意识状态、呼吸状态、生命体征、皮肤完整性、有无导管带入。例：辅助检查化验结果血透患者受疾病本身和透析合并症的影响，普遍存在较严重的心理问题，容易产生不良情绪。姓名 2.本市居住，本地医保，社会支持系统良好，无经济负担一般资料 2.例：辅助检查例：辅助检查化验结果化验结果项目项目结果结果参考区间参考区间单位单位血肌酐血肌酐1081 44-115umol/L血钾血钾5.72 3.5-5.3mmol/L尿酸尿酸580140-414umol/L尿素尿素27.31.7-8.3mmol/L血红蛋白血红
9、蛋白101130-175g/L红细胞计数红细胞计数3.194.30-5.80*1012/L磷磷1.980.8-1.45mmol/LPTH1001.1-7.3pmol/L例：用药情况例：用药情况目前用药改善心功能降尿酸调节钙磷代谢降血压抗凝药物纠正贫血济脉欣济脉欣力蜚能力蜚能叶叶 酸酸依姆多依姆多左卡尼汀左卡尼汀拜阿司匹林拜阿司匹林碳酸氢钠碳酸氢钠拜新同拜新同罗盖全罗盖全心理状况 血透患者受疾病本身和透析合并症的影响，普遍存在较严重的心理问题，容易产生不良情绪。我们可以通过聊天的方式了解其心理状况：如对能否康复的恐惧、环境陌生、体外循环的恐惧、经费短缺等。护理查体全身评估局部评估查体及护理评估患
10、者目前是否规律透析透析频率每次透析时间尿量情况 大便情况 睡眠情况 自理能力如何全身评估综合评估：意识状态、呼吸状态、生命体征、皮肤完整性、有无导管带入。与透析相关的评估：体重增长情况、有无外伤、出血情况。头部：颜面及眼睑有无水肿，口鼻、牙龈有无出血下肢：有无水肿局部评估导管1.导管敷料外观有无渗血、渗液。2.双腔管内有无血液反流，夹子是否处于关闭状态。3.置管入口处皮肤有无红肿、疼痛及分泌物局部评估内瘘1.内瘘肢体有无肿胀、皮肤有无红肿、硬结、破溃。血管张力及充盈度如何。2.触诊内瘘震颤是否明显，无减弱或搏动感3.听诊内瘘杂音是否清晰，有无减弱或高调音。在此输入标题输入文字在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论“谢谢您的耐心聆听！
