1、 无创正压通气无创正压通气NIPPV在临床中的应用在临床中的应用机械通气的机理n建立肺泡与气道口之间的压力差n吸气时肺泡压力低于气道口压力n呼气时肺泡压力高于气道口压力n加压方式n负压通气n正压通气呼吸衰竭的治疗手段n单纯药物治疗n效果差n气管插管和气管切开治疗n效果肯定n创伤大n并发症多n经面(鼻)罩机械通气治疗n无创n并发症少n效果？n负压通气n效果有限概 念 n无创通气（Non-Invasive Ventilation，NIV），是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。n无创正压通气（Non-Invasive Posit
2、ive Paressure Ventilation，NIPPV）是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。BiPAP（Bilevel Positive Air Pressure）通气 是一种对有自发性呼吸但呼吸不足的患者进行的一种无创正压通气模式，它和经鼻或面罩CPAP（Continuous Positive Airway Pressure）、经鼻或面罩PSV（Pressure Surport Ventilation）同属于NIPAP，不同的是CPAP的吸气正压（IPAP）和呼气压力（EPAP）相同，面BiPAP的吸气压大于呼气压，PSV的EPAP=0。BiPAP通气不同于
3、BIPAP(Biphasic Positive air pressure)通气，后者是对气管插管的患者进行的一种全通气支持模式。它根据呼吸机的不同，可得到较大的吸气和呼气压力，从而满足各种有或无自主呼吸的患者的通气需要，它是一种有创通气。自19世纪50年代以来，在治疗呼吸衰竭时，经气管插管或气管切开连接正压呼吸机，逐渐成为机械通气治疗的首选途径。至20世纪80年代初期，随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入，以及传感技术和人机连接界面材料的不断改进，经面罩实施持续呼吸道正在（CPAP）和间歇正压通气（IPPV）的应用才逐渐增多。90年代以来，大规模的随机对照临床研究，进一步证实了无创正压通气
4、（NIPPV）的有效性和可依从性，认为NIPPV在各种慢性呼衰和急性呼衰的治疗中占有重要位置。无创通气的另一重要进展是随着机械通气技术的不断改进和医学模式的转变，家庭机械通气治疗已成为延长慢性呼衰患者生命和改善生活质量的重要措施之一。无创呼吸机的种类无创呼吸机的种类n1.间歇腹压通气机（IAPV）n2.震动床n3.负压通气机n4.正压通气机机械通气的目的n1、改善肺泡低通气n2、改善气体交换n3、纠正低氧血症n4、纠正呼吸性酸中毒n5、缓解呼吸窘迫n6、降低呼吸肌作功及 氧耗n7、缓解呼吸肌疲劳n8、改变压力容积的 关系n9、预防和治疗肺不张n10、改善肺顺应性n11、预防和减少肺进 一步损伤
5、n12、便于肺和气道的 修复和愈合n13、避免并发症NIPPV治疗呼吸衰竭的作用机制 无创正压通气（NIPPV）对呼吸衰竭病理生理的主要环节均有影响。吸气压力（IPAP）能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症；呼气气道正压（EPAP）能解除上气道的阻塞，改善氧合及通过克服内源性呼气未正压（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳。呼吸衰竭高碳酸血症性VT下降呼吸肌疲劳呼吸功耗增加低氧血症性通气/血流失调肺内分流增加IPAPPAIPEPAPNIPPV患者的选择、通气优点、并发症和禁忌证 患者的选择：有自发性呼吸；有足够的意识来维持气道通畅；有清除气道分泌物的能力；可以较好
6、的配合治疗；能够较好的保持面罩的密闭性；血液动力学较稳定。NIPPV的优缺点优 点n保留气道加温、湿化和免疫功能n避免有创通气并发症n避免口鼻粘膜、声带的损伤n减少或避免VAP的发生n保持说话、咳嗽、进食能力n减少镇静剂的应用n痛苦小，易接受，易撤机n可间断使用，家庭使用和长期使用n减少ICU费用及住院费用缺 点n吸气相压力较低n不易密闭易漏气n死腔增大，重复呼吸n胃肠胀气n面部损伤n不便于气道分泌物引流n加温、加湿、FiO2调节不充分 NIPPV的并发症n1、气压伤；n2、血液动力学不稳定；n3、吞气症；n4、胃内容物的吸入；n5、通气不足需气管插管。NIPPV的禁忌证n1、心跳、呼吸骤停者
7、；n2、气胸；n3、血流动力学不稳定者（如休克、严重心律 失常）；n4、需要保护气道畅通者（有急性气管内插管 的指征）；n5、非CO2储留引起的意识障碍者；n6、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者；无创通气与有创通气的比较 无创通气 有创通气连接方法 鼻面罩或接口器 气管插管或气管切开死 腔 增 大 减 小密封紧固性 较 差 好同步触发 较 差 较 好吸气压力 较 低 较 高辅助通气保证 较 低 较 高病人舒适性及配合 要求高 要求低清除分泌物 困 难 容 易入睡后上气道阻塞 有 无无创正压通气（NIPPV）的临床应用一、NIPPV在COPD呼衰患者中的应用 COPD呼衰的重要呼吸生理改变为：
8、气道阻力增高，呼吸中枢驱动增强，肺动态过度充气和形成内源性呼气末正压（PEEPi），呼吸肌疲劳等。PEFPi的存在使呼吸功显著增加，克服PEEPi所需的呼吸功约占总呼吸功的43%5%，COPD缓解期患者PEEPi平均为2.41.6cmH2O，而急性加重期患者PEEPi为6.52.5cmH2O，PEEPi是导致呼吸肌疲劳的重要因素之一。COPD患者在常规治疗基础上，早期应用NIPPV治疗可减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗，防止呼吸生理功能的进一步恶化，保护各重要脏器的功能，避免或减少气管插管率。压力支持通气（PSV）主要辅助和支持患者的自主呼吸，增加肺泡通气。适当的持续呼吸道正压（CPAP）（低于8
9、5%的PEEPi）能有效抵消PEEPi而显著降低吸气负荷和呼吸功。NIPPV正成为COPD呼衰患者的一线治疗方法，联合应用PSV+CPAP治疗COPD的疗效肯定，但同时合并严重肺炎或心衰时效果差，多需有创通气。COPD稳定期是否需NIPPV治疗，目前尚有争论，对是否降低COPD患者的死亡率，尚无研究证实。但COPD患者合并有睡眠呼吸紊乱，一般认为有一定作用。二、NIPPV在重症哮喘中的应用 对药物治疗的重症哮喘最终多需机械通气治疗。由于哮喘患者存在严重的气道阻塞和显著的动态肺过度充气（PEEPi平均为9-19cmH2），使呼吸功明显增加，后期出现呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、呼酸及意识障碍等表
10、现。大多数有插管指征的重症哮喘患者经NIPPV和药物治疗，都能避免气管插管，因此，NIPPV在重症哮喘的治疗中有十分重要的作用。NIPPV治疗疗喘的作用机制包括：n1、扩张支气管，降低气道阻力。CPAP为7cmH2O 水平可使小支气管的直径增加1mm，中等大小 支气管直径增加2mm；n2、使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出；n3、使呼吸肌得到休息，抵消PEEPi，减少呼吸功 （治疗哮喘时最佳CPAP水平5.32.8cmH2O）；n4、减轻由胸由负压过度波动对血流动力学的不良 影响。低水平的CPAP可改善哮喘患者的症状，联合应用PSV+CPAP能加速症状改善和气体交换的改善。目前NIPPV在哮
11、喘患者中的应用经验远少于COPD呼衰患者。三、NIPPV在心源性肺水肿中的应用NIPPV在心源性肺水肿中应用的适应证有：n1、急性心源性肺水肿休克之严重的 心律失常和心肌缺血；n2、慢性充血性心力衰竭。肺水肿的常见因素n心脏本身病变所致心功能不全n输液过多n外科手术后n高血压患者n胸腔负压过高n大气道阻塞n气管插管或切开导管过细n严重肺间质病变n胸腔抽液肺水肿的主要病理生理n影响气体交换n低氧血症n胸腔负压显著增加n加重水肿和气体交换障碍n加重心脏后负荷n血压不稳定 应用低水平CPAP（PEEP=5cmH2O左右）能明显改善充血性心衰患者的心输血量，压力过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。
12、BTS Guideline(2002)建议，将CPAP作为心源性肺水肿的治疗手段之一。对CPAP治疗无效时，加用PSV可能有效。四、无创通气（CPAP）在OSAS中的应用 CPAP治疗OSAS的主要原理是通过增加咽腔内的正压来对抗吸气压、防止气道塌陷。肺容量的增加及气流对上气道内一些局部反射的剌激，也可能起到一定作用。自1981年使用以来，已成为治疗OSAS的首选方法。阻塞性睡眠呼吸暂停综合证（OSAS）n（1）呼吸紊乱指数PDI30/h，无论有无症状均应进 行CPAP治疗；n（2）呼吸紊乱指数PDIS30/h，伴有白天嗜睡，记忆 障碍、精神异常，有高血压、缺血性心血管病 者应进行CPAP治疗
13、。n（3）对无症状和无心血管疾病，PSG诊断为轻度 OSAS患者，无需CPAP治疗。对于伴有打鼾的稳定性心衰或心律失常OSAS患者，CPAP可能加重呼吸紊乱；而BiPAP可帮助减轻呼吸紊乱并消除呼吸相关性心律失常。五、急性低氧性呼吸衰竭 NiPPV对改善气体交换方面同有创通气无显著差异。BiPAP可改善患者临床状态和血气值，避免气管插管 和有创通气。六、有创通气拔管用NIPPV进行序贯治疗，即拔管后的急 性呼衰。七、对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒 绝插管治疗时，NIPPV可起到一定作用。八、对严重的肺部感染和ARDS患者在早期应用NIPPV可 改善氧合，避免发生严重的低氧血症，
14、为人工通气 的建立创造条件。但此类患者肺部病理生理改变严 重而持久，最终都不可避免有创通气。因此，NIPPV不作为ARDS的推荐措施。九、其他呼吸衰竭：为手术后呼衰、创伤后呼衰、肺不 张及肺感染合并呼衰。十、限制性胸腔疾病：包括胸部异常、急性和慢性进展 性神经肌肉病患（如肌萎缩侧索硬化症）、肺疾病 （如放射性肺纤维化、职业性肺病）。这类疾病的共 同病理生理特征是低肺泡通气和CO2潴留。单纯氧 疗不能改善患者的症状，甚至可加重CO2潴留。有 创通气创伤大，治疗和护理难度高，不应作为首选，故而NIPPV具有明显的优势。目前认为，只要具有上述疾病史并出现与夜 间 低 通 气 有 关 的 临 床 症
15、状；PaCO245mmHg，夜间SaO288%并持续5 m i n 以 上；神 经 肌 肉 患 者 最 大 吸 气 压60cmH2O或FVC25次/分*呼吸暂停*PaCO245mmHg,pH7.35*PaO2/FiO245mmHg但92mmHg)*pH7.22*在30分钟到2小时换气改善*呼吸频率和心率改善2.慢性病人1)限制性胸廓疾病的病人 *其指征分两类：A.有症状和夜间低通气状态B.PaCO245mmHg，氧饱和低于88%持续五分钟以上，最大吸气压力55mmHg或者在50-54mmHg之间有重复住院的病史(一年中有两次以上的住院史)或者夜间去饱和作用(夜间吸氧流速达2L/min情况下脉氧
16、计显示低于89%持续5分钟)。排除标准:同急性病人.*经济基础差*需要长期呼吸支持*分泌物过多*不合作*误吸发生率高*影响送气的解剖异常二、人机连接界面的选择和连接 鼻罩和鼻面罩均可用于无创通气，选择哪一种应根据病情及患者的耐受情况而定。鼻罩与鼻面罩的优缺点优 点鼻罩 死腔小（约105ml）；发音、进食、咳嗽不 受影响；呕吐时不易 误服；患者可随意控 制是否触发呼吸机；轻症呼衰患者首选；鼻面罩 漏气较少；血气改善较快；重症呼衰患者首选；缺 点张口呼吸时易漏气，降低疗效；死腔大（约250ml）；发音、进食、咳痰需脱开呼吸机；呕吐时易误吸；面罩内压力25cmH2O时，易发生胃肠胀气；由面罩引起的不
17、适是患者不能耐受NIPPV治疗的主要原因。解决方法：n（1）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少 量漏气并不会导致气道压力的下降；n（2）固定带的松紧程度以能容纳2个手指为 宜；n（3）用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部 的刺激；n（4）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力 并插胃管，用胶带密封胃管与面罩的交界处。三、呼吸机的选择 常规急救用呼吸机和专门为无创通气设计的便携式小型无创通气机都可用于NIPPV治疗。前者价格昂贵，但报警及监测装置完备，采用流速触发可减少呼吸功，如存在漏气，则容易出现压力和分钟通气量报警，应注意高速报警限。四、通气模式的选择 1、对 急 性 低 氧 血 症 性 呼 衰，可
18、 选 择CPAP进行治疗，主要适应征为急 性心源性肺水肿和低通气综合征。对哮喘和COPD患者选用CPAP治疗 的经验尚不足。2、压力目标通气压力控制通气（PCV）、压力支持通气（PSV）、比例辅助通气 （PAV）或容量目标通气（VCV）模式均可 用于进行无创正压通气（NIPPV）。具体选 择哪种通气模式应结合操作者经验、设备 条件和患者基础疾病状态来确定。一般认为压力支持通气（PSV）较为舒适，与持续呼吸道正压（CPAP）联合应用可用于急性呼衰的治疗。但患者自主呼吸功能必须良好，面罩漏气严重时呼吸机不能感受气流下降，吸气相不能向呼气相转换，造成患者不适和人机对抗。压力控制通气（PCV）也是一种
19、较好的无创正压通气（NIPPV）通气模式，按设定时间进行吸气/呼气切换，由于流速可变患者感觉也舒适，对较严重的呼吸衰竭患者可选用此模式，但应注意潮气量的监测，防止发生严重的通气不足。容量目标通气（VCV）的优点是通气量恒定，但压力高，患者舒适性差，流速设置不当时，容易产生人机对抗。目前多倾向使用辅助/控制模式中的压力目标通气。BiPAP呼吸机：S模式、T模式和ST模式 S模式（Spontaneous Triggered）意为同步触发，即呼吸机和病人呼吸同步。S模式实质为PSV+PEEP。T模式（Time Safety Frequency）意为时间或节律安全频率，即为呼吸机按预设的压力，呼吸频率
20、及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实质为PCV+PEEP。ST模式为S和T模式的组合，即病人自主呼吸稳定时以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不稳定低于预设安全频率时自动切换到T模式；若病人呼吸恢复稳定自主频率超过预设频率时，则又从T模式切换回S模式。ST模式实质为PVC+PSV+PEEP。五、通气参数的设定 最初设定的呼吸参数多为CPAP=0cmH2O、PSV10cmH2O，由医护人员手持面罩轻放在病人面部之上，使病人适应面罩呼吸并能很好地与呼吸机同步，吸入氧浓度（FiO2）调整使SaO290%为宜。待病人适应后固定面罩，将CPAP调整35 cmH2O。并逐渐增加PSV水平（每次递增23
21、cmH2O），一般不超过25 cmH2O，以避免严重的胃肠胀气发生，使呼吸频率低于25/min，呼气潮气量达7ml/kg以上。BiPAP通气能提供双水平的压力支持（IPAP+EPAP）相当于PSV+CPAP。英国BTS推荐治疗COPD呼衰通气模式和参数设置S/T模式，EPAP45 cmH2O，IPAP1215 cmH2O，并逐渐递增至20 cmH2O，备用支持频率为15/min，备用I:E为1:3。1.初始参数设置1).根据病人病情严重程度选择一个可以监测的适合位置2).病人应保持成大于30度角3).选择合适的呼吸机和面罩4).开启呼吸机5).连接呼吸机与病人接口6).根据选择的呼吸机选择合适
22、参数*NPPV：自主呼吸模式IPAP8-12cmH2O，EPAP3-5cmH2O，后备频率8次/分*重症看护呼吸机：PSV模式5-8cmH2O，PEEP:0-5cmH2O，流量触发2-5L/min*AC模式潮气量10ml/kg流量60L/min，频率10次/分，PEEP:0-5cmH2O。流量触发2-5L/min7).完成初始设置后，鼓励病人握住面罩通气直至头带固定8).调整FiO2和吸入流量保持SpO290%9).在病人适应以后，增加吸气压力或者潮气量直至吸气潮气量到5-7ml/kg或者是呼吸困难症状得到缓解10).检查漏气，调整合适的松紧11).在1小时内做动脉血气分析设置设置 调整调整
23、理想结果理想结果IPAP 上升上升 增加潮气量：增加通气增加潮气量：增加通气,降低降低 PaCO2 下降下降 降低潮气量：减少通气升降低潮气量：减少通气升 高高PaCO2EPAP 上升上升 增加增加FRC，增加，增加PaO2，减，减 少潮气量，在内源性少潮气量，在内源性PEEP存存 在的情况下增加同步性在的情况下增加同步性 下降下降 减少减少FRC，减少，减少PaO2，增加，增加 潮气量，在潮气量，在EPAP小于小于 4cmH2O情况下可能有情况下可能有CO2 重复呼吸重复呼吸设置设置 调整调整 理想结果理想结果FiO2 上升上升 增加增加PaO2，过高的流量可，过高的流量可 能有鼻或者口部的
24、干燥能有鼻或者口部的干燥 下降下降 降低降低PaO2频率控制频率控制 上升上升 在时间模式里增加分钟通在时间模式里增加分钟通 气量，降低气量，降低PaCO2 下降下降 在时间模式里降低分钟通气在时间模式里降低分钟通气 量，增加量，增加PaCO2频率控制一般用在自主呼吸模式下，一般频率控制一般用在自主呼吸模式下，一般8-10次次/分且不改变分且不改变六、治疗时间和疗程 每天治疗的时间和总的治疗时间目前尚无明确的标准。多数文献报道：每次36h，每天13次。急性呼衰37d。慢性呼衰可长期应用。七、监测和疗效判断n1、患者的主观反应（呼吸困难缓解程度、舒适度和精神状态等）n2、生命体征的客观反应（TQ
25、、HQ、BP）n3、呼吸生理指标的变化（SaO2、血气、呼气潮气量）n4、面罩情况（是否合适、有无漏气）n5、有无并发症（胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸道分泌物潴留等）n6、有无辅助呼吸肌参与呼吸。n7、及 时 评 估 患 者 对 治 疗 的 反 应。经 有 效 的 NIPPV治疗，大多数轻中度CO2潴留性呼衰在46h 后病情明显好转。开始治疗后的前30min1h是 NIPPV治疗成功的关键，应密切观察患者对治疗的 反应，及时处理发现的问题。如使用得当，绝大多 数患者在12h内，主观症状和气体交换指标都会得 到明显改善。正规NIPPV治疗12h后，应全面评估患者的一般状况和动脉血气情况，如Pa
26、CO2进行性增高、PH显著降低，应考虑进行有创通气治疗。如病情虽无改善但无恶化，可继续NIPPV治疗到46h评价疗效，如仍无改善可考虑换用其他治疗措施。无创正压通气（NIPPV）最常发生的问题 一、PaCO2持续增高。应注意检查下列原因：n1、F i O2是 否 过 高 必 要 时 降 低 F i O2维 持SaO28590%即可；n2、面罩是否严重漏气，检查面罩松紧，如有鼻罩可考虑下凳带或换用口鼻面罩；n3、管路连接是否正确，排气通道是否畅通，是否有管道漏气等；n4、是否存在重复呼吸，检查呼气阀或适当增加EPAP水平；n5、人机不协调，观察患者，调节设定的呼吸频率和（或）I：E比值（A/C模
27、式），检查吸气触发和呼气触发灵敏度设置，适当增加EPAP水平（COPD患者）；n6、通气不足，观察胸部膨起情况，增加IPAP或容量，考虑延长吸气时间或增加呼吸频率，换用其他通气模式或呼吸机；n7、如果PaCO2改观后则PaO2仍低可增国FiO2或增加EPAP水平。二、面罩漏气存在明显的漏气时应做如下处理：n1、确定是否有潮气量的改变；n2、重新调整面罩的位置并固定头带；n3、用防护罩或胶带密封漏气处；n4、在允许范围内，尽可能降低CPAP和PSV水平；n5、换用密封效果好的面罩；n6、经上述处理，仍存在严重漏气或通气效果不佳时，应采用压力控制通气（压力水平与压力支持通气 相当）或容量控制模式A
28、/C间歇指令通气IMV、同步间歇指令通气SIMV，压力报警限30/min），较难 达到人机同步，可以先用手控同步或用简易人工呼 吸气囊辅助呼吸，使患者呼吸频率和呼吸费力情况 改善后，再连接呼吸机，有利于达到同步性。n4、严密监护 通过监护，及时发现情况，寻找引起病人不适和不能耐受的原因，及时处理，可提高耐受性。四、NIPPV治疗失败的原因分析 NIPPV治疗的失败，除了此治疗方法本身的局限性外，需要注意下列原因：n1、适应证掌握不合适：由于基础疾病严重或某 些特殊的基础疾病（如大气通阻塞等），NIPPV的成功率低。n2、通气模式和参数设定不合理：潮气量、气通 压力过低，将无法达到理想的辅助通气
29、效果。n3、患者不耐受 使得治疗时间过短或辅助通气 不足，造成治疗失败。n4、面罩和管道的重复呼吸。面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的重复呼吸，影响CO2的 排出，使治疗失败。可选用低死腔的连接方 法和避免管道重复呼吸可提高疗效。n5、气道阻塞 由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸 道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞，均可增加气 通阻力，影响辅助通气的效果。经常鼓励 或咳嗽，排谈和处理鼻塞，有利于改善气 道阻塞，提高疗效。n6、漏气 罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口 漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。调整罩的位置和固定下带的张力可减少漏 气。用鼻罩时使用下颌托可减少口漏气。终止NIPPV的指征 n1、因疼痛
30、工不能耐受鼻面罩n2、气体交换无改善呼吸困难加重n3、出现呕吐、消化道出血n4、气道分泌物增多引流困难n5、出现低血压、严重心律失常n6、原有神志障碍应用NIPPV30分钟已改善 或因缺氧出现烦燥不安。注意注意:1.AECOPD的的NPPV治疗只能作为一个插管替治疗只能作为一个插管替代或者简易机械通气治疗代或者简易机械通气治疗 2.有限制性胸阔疾病的病人在使用有限制性胸阔疾病的病人在使用NPPV前必前必须有夜间低通气的症状须有夜间低通气的症状 3.在急性心源性肺水肿治疗中首选在急性心源性肺水肿治疗中首选CPAP(10-12.5cmH2O)4.在急性呼吸衰竭应用在急性呼吸衰竭应用NPPV前要了解指针前要了解指针5.通气机及其模式通常根据病情和医护人员通气机及其模式通常根据病情和医护人员的熟悉程度来选择的熟悉程度来选择6.如果病人觉得口鼻干燥就要注意选择阻力如果病人觉得口鼻干燥就要注意选择阻力小的湿化装置小的湿化装置7.通气同时保证充分液体供应通气同时保证充分液体供应nTHANKS FOR LISTENING!
