1、1第十一章第十一章危重症病人的营养支持危重症病人的营养支持2营养支持的重要性营养支持的重要性 v营养支持、机械通气和持续性肾脏替代营养支持、机械通气和持续性肾脏替代治疗（治疗（CRRT）已成为现代医学救治危）已成为现代医学救治危重症和重症和MODS的三大法宝的三大法宝,在治疗中起着在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为和实践都日趋完善，已被称为21世纪医世纪医学最重要的治疗技术之一。学最重要的治疗技术之一。3一、危重病人代谢的特点一、危重病人代谢的特点v高能量代谢高能量代谢能量消耗和需求均增高能量消耗和需求均增高,为正常静息的
2、为正常静息的12.5倍倍v神经神经内分泌激素增加内分泌激素增加应激时血液中儿茶酚胺、糖皮质激素、胰应激时血液中儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素及甲状腺激素分泌增加高血糖素及甲状腺激素分泌增加 血糖增高，但糖氧化直接供能却减少，糖血糖增高，但糖氧化直接供能却减少，糖无效循环增加，组织对糖的利用也发生障无效循环增加，组织对糖的利用也发生障碍碍 4危重病人代谢的特点危重病人代谢的特点v糖代谢改变糖代谢改变糖元异生增加糖元异生增加,血糖浓度升高，但糖的直接供能血糖浓度升高，但糖的直接供能却减少，糖的无效循环增加。却减少，糖的无效循环增加。糖无效循环途径糖无效循环途径（葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄
3、糖葡萄糖葡萄糖;（6-磷酸果糖磷酸果糖1.6二磷酸果糖二磷酸果糖6-磷酸果糖。磷酸果糖。5危重病人代谢的特点危重病人代谢的特点v这些循环不产生能量却消耗这些循环不产生能量却消耗ATP,因而被称作因而被称作为无效循环或能量浪费。这些循环也可能有为无效循环或能量浪费。这些循环也可能有其有利的一面，即增加应激时热的产生。其有利的一面，即增加应激时热的产生。v组织对糖的利用障碍是应激状态下糖代谢的组织对糖的利用障碍是应激状态下糖代谢的另一特点，虽然胰岛素的分泌量正常甚至增另一特点，虽然胰岛素的分泌量正常甚至增加，但是因胰岛素受体受到抑制，糖的氧化加，但是因胰岛素受体受到抑制，糖的氧化代谢发生异常，糖利
4、用障碍。代谢发生异常，糖利用障碍。产生胰岛素抵产生胰岛素抵抗抗6危重病人代谢的特点危重病人代谢的特点v高分解代谢高分解代谢蛋白质代谢改变蛋白质代谢改变:表现为高尿素和负氮平衡表现为高尿素和负氮平衡应激时蛋白质分解代谢较正常增加应激时蛋白质分解代谢较正常增加40%50%,尤其是骨骼肌分解可增加尤其是骨骼肌分解可增加70%110%。7危重病人代谢的特点危重病人代谢的特点脂代谢改变脂代谢改变脂代谢改变的特点为脂肪动员增加、脂肪氧脂代谢改变的特点为脂肪动员增加、脂肪氧化加速、血液中极低密度脂蛋白、甘油三脂化加速、血液中极低密度脂蛋白、甘油三脂及游离脂肪酸增加并形成酮酸血症。及游离脂肪酸增加并形成酮酸血
5、症。同时游离的脂肪酸在肝内转变成甘油三酯。同时游离的脂肪酸在肝内转变成甘油三酯。如果甘油三脂转运障碍如果甘油三脂转运障碍,则可形成脂肪肝。则可形成脂肪肝。8危重病人代谢的特点危重病人代谢的特点v电解质及微量元素改变电解质及微量元素改变临床观察发现临床观察发现,严重的创伤感染、多严重的创伤感染、多器官功能障碍综合征患者，极易出器官功能障碍综合征患者，极易出现低血钾、低血镁、低血磷、低血现低血钾、低血镁、低血磷、低血锌及电解质紊乱。锌及电解质紊乱。9危重病人机体代谢的特点危重病人机体代谢的特点v电解质及微量元素改变的发生原因电解质及微量元素改变的发生原因v钾、钠、镁、锌等电解质摄入减少、排除增钾、
6、钠、镁、锌等电解质摄入减少、排除增加加;v钾由细胞外向细胞内转移；钾由细胞外向细胞内转移；Autocannibalism （自噬现象）（自噬现象）严重应激状态严重应激状态促分解代谢激素上升促分解代谢激素上升 胰岛素分泌下降胰岛素分泌下降 胰岛素抵抗胰岛素抵抗机体蛋白分解机体蛋白分解 葡萄糖利用障碍葡萄糖利用障碍 不能被外源性营养纠正不能被外源性营养纠正11二、营养状态的评定二、营养状态的评定:人体测量人体测量1.体重体重(body weight,BW):注意影响因素注意影响因素u实际体重占理想体重的百分比实际体重占理想体重的百分比:10%u体重改变体重改变:近近3周体重减轻周体重减轻5%;近近
7、3月减轻月减轻10%,提提示负氮平衡示负氮平衡u体重指数体重指数(body mass index,BMI):BMI=体重体重/身高身高2，正常值正常值1825,BMI35 28 34 21 27 排出量排出量v负氮平衡负氮平衡:氮的摄入量氮的摄入量316营养状态的评定营养状态的评定:免疫功能评定免疫功能评定(1)总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数 TLC 正常正常 20108/L,5mm为为正常正常17营养状态的评定营养状态的评定临床检查临床检查:病史采集及体格检查病史采集及体格检查综合营养评定综合营养评定18三、营养支持的原则三、营养支持的原则（1）计算需要的能量）计算需要的能量病人能量的总需要量
8、为病人能量的总需要量为2535kcal/（kg.d）19计算每天所需基础热量消耗计算每天所需基础热量消耗（BEE）vHarris-BenedictHarris-Benedict公式公式v男子男子:基础能量代谢基础能量代谢BEE(kcal/d)=66.5+13.7W+5H-6.8ABEE(kcal/d)=66.5+13.7W+5H-6.8Av女子：基础能量代谢女子：基础能量代谢BEE(kcal/d)=66.5+9.6W+1.7H-4.7ABEE(kcal/d)=66.5+9.6W+1.7H-4.7AvW：体重（：体重（kg）;H：身高（：身高（cm）A：年龄（岁）。：年龄（岁）。20计算每天所需
9、基础热量消耗计算每天所需基础热量消耗（BEE）简单估计法简单估计法:体重（体重（kg）热量热量(kcal/d)v 50 1300v 60 1500v 70 1700v 80 190021计算每天静息热量（计算每天静息热量（REE）vAEE=BEEAFIFTFv 应激原因应激原因 应激系数应激系数(IF)v无并发症的大手术无并发症的大手术 1.01.1v中等创伤、中等腹膜炎中等创伤、中等腹膜炎 1.25v严重损伤严重损伤/感染感染/器官衰竭器官衰竭 1.31.6v烧伤面积烧伤面积体表面积的体表面积的40%2.0vAF为活动系数为活动系数,TF体温系数体温系数22计算每天热量总需求计算每天热量总需
10、求 BEE（活动、发热等因子）（活动、发热等因子）v肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加热量增加10%25%;v体温每增高体温每增高10C,热量增加热量增加5%10%23其他计算方法其他计算方法v体表面积（体表面积（BSA）能量计算公式）能量计算公式能量需要能量需要=850BSAv血液流变学能量计算公式血液流变学能量计算公式能量需要能量需要=心输出量（心输出量（L/min）血红蛋白（血红蛋白（g/dl）（动脉血氧饱和度一静脉血氧饱和度）（动脉血氧饱和度一静脉血氧饱和度）95.224（二）确定各种营养物质的供给量（二）确定各种营养物质的供给量1.1.非蛋白
11、质供能非蛋白质供能糖糖:可占可占50-75%50-75%（危重期葡萄糖最大用量可达（危重期葡萄糖最大用量可达400500g/d,400500g/d,或者最大输注速度或者最大输注速度45mg/kg.min45mg/kg.min）脂肪：占脂肪：占20-40%20-40%为宜，危重期可达为宜，危重期可达40%50%40%50%。糖糖1g1g产能产能 4 kcal4 kcal，脂肪，脂肪1g1g产能产能9kcal9kcal。糖与脂肪热量比糖与脂肪热量比1-31-3：1 125确定各种营养物质的供给量确定各种营养物质的供给量2.蛋白质供给蛋白质供给v（1g1g氮氮=6.25g=6.25g蛋白质）蛋白质）
12、v正常人蛋白质需要量正常人蛋白质需要量1g/kg.d;1g/kg.d;v存 在 以 上 多 种 应 激 因 素 时存 在 以 上 多 种 应 激 因 素 时,乘 上 系 数，最 大 值 为乘 上 系 数，最 大 值 为2.02.5g/kg.d2.02.5g/kg.d，烧伤时或有大创面伤口时，蛋白质需要，烧伤时或有大创面伤口时，蛋白质需要量可达量可达3.5g/kg.d3.5g/kg.d。v蛋白质供能蛋白质供能:15-20%估算估算26电解质电解质 v按血浆值补充调节。按血浆值补充调节。v钠钠:给予给予1.56.5g/d,1.56.5g/d,（通常（通常45g/d45g/d）;v钾：给予钾：给予2
13、12g/d,212g/d,（通常（通常34g/d34g/d）；v氯：丢失多时多补；氯：丢失多时多补；v代酸时代酸时,除扩容补液外，适量补碳酸氢钠等；除扩容补液外，适量补碳酸氢钠等；v钙：补葡萄糖酸钙钙：补葡萄糖酸钙515mmol/d515mmol/d；v镁：镁：820mmol/d820mmol/d；v磷：磷：1224mmol/d1224mmol/d；27(四四)营养支持方法营养支持方法v肠外营养肠外营养(parenteral nutrition,PN)v肠内营养肠内营养(Enteral nutrition,EN)vPN与与EN先后或同时进行先后或同时进行28营养支持方式的转换营养支持方式的转换
14、vTPN PN+EN EN 口服口服29临床营养支持方法临床营养支持方法v临床营养支持的方法可分为两大类即临床营养支持的方法可分为两大类即肠内肠内营养与肠外营养营养与肠外营养,选择的依据是选择的依据是:v1 1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使感染时，为了使消化道休息消化道休息，禁食本身也，禁食本身也是治疗的措施之一。是治疗的措施之一。2 2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。要。30临床营养支持方法临床营养支持方法v3 3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响
15、胃肠道功能而不能进食影响胃肠道功能而不能进食,但腹腔外疾患但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。很少。4 4、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。能不全，肾功能衰竭等疾病。31营养支持方法选择应用的原则营养支持方法选择应用的原则1 1、肠内营养与肠外营养肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营两者之间应优先选择肠内营养。养。2 2、周围静脉营养与中心静脉营养周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选
16、两者之间应优先选用周围静脉营养。用周围静脉营养。3 3、肠内营养不足时、肠内营养不足时,可用肠外营养加强。可用肠外营养加强。4 4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。用肠外营养。5 5、营养支持时间较长时营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。应设法应用肠内营养。32四、营养支持的适应症四、营养支持的适应症v营养不良、创伤、重度感染营养不良、创伤、重度感染,7天内无法进食天内无法进食者者:重度的系统炎症反应重度的系统炎症反应胃肠功能障碍胃肠功能障碍肿瘤手术、放疗、化疗不能进食肿瘤手术、放疗、化疗不能进食急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺
17、炎营养不良围手术期营养不良围手术期轻度肝肾功能衰竭轻度肝肾功能衰竭33肠外营养（肠外营养（PN）（一）肠外营养液的配制（一）肠外营养液的配制v配制环境和设备要求配制环境和设备要求:配制室、超净工作台、配制室、超净工作台、配制室监控配制室监控34 肠外营养制剂肠外营养制剂 v 1 葡萄糖葡萄糖:肠外营养的主要来源肠外营养的主要来源,4Kcal/g。v 优点：优点：v 来源丰富，价格低来源丰富，价格低 v 监测方便监测方便 v 缺点：缺点：v 高浓度的葡萄糖高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，渗透压高对静脉壁刺激大，v 机体利用能为机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入可，过量、过
18、快输入可 v 导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 v 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肠外营养（肠外营养（PN）:营养液配制方法营养液配制方法35v2.脂肪乳剂脂肪乳剂 10%脂肪乳剂脂肪乳剂 1kCal/ml v 是是PN的另一重要能源的另一重要能源,它以大豆或红花油它以大豆或红花油为原料为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂链和中链甘油三脂(LCT和和MCT。v优点优点:10%为等渗可经
19、周边静脉输入，为等渗可经周边静脉输入，v 安全、无毒性，安全、无毒性，v 可应用于肝功能不良等特殊病可应用于肝功能不良等特殊病人人 v (LCT:MCT=1:1)36v3.复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液v 分平衡型、特殊型两类。分平衡型、特殊型两类。v1)平衡型平衡型:含含EAA8种种,NEAA8-12种，适用于大种，适用于大 v 多数病人。多数病人。v2)特殊型：按不同疾病配方而成特殊型：按不同疾病配方而成 v 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少少 v 肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含8种种EAA，含少量，含少量NEAA v 危重病：制剂含更多支
20、链氨基酸或谷氨酰胺危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二二肽肽 (甘氨酰甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺)。37v4 电解质电解质 v5 维生素维生素 v 水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性 v6 微量元素微量元素 v 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等如锌、铜、锰、铁、铬、碘等 38PNPN的成份及需要量的成份及需要量v一个需要一个需要PN支持的普通外科病人支持的普通外科病人60kg体重体重,所需非蛋白热卡所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天，即每天1800Kcal，PN的合理分配如下的合理分配如下:39TPNTPN的成份及需要量的成份及需要量v50%Glucose
21、500ml（1000kcal）v20%脂肪乳剂脂肪乳剂 500ml（1000kcal）v 或或30%脂肪乳剂脂肪乳剂 250ml（750kcal）v8.5%凡命凡命1000ml（含氮量为（含氮量为85/6.25=13.6g)v15%绿化钾绿化钾20-30mlv10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-20mlv10%绿化钠绿化钠60-90mlv胰岛素胰岛素24-32单位单位v安达美安达美1支支v水乐维他水乐维他1支支v维他利匹特维他利匹特1支支v肝素肝素10-20mg40营养液的输入方式营养液的输入方式.Y型管输入方式型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋简化的三升袋环境要求不高环境要求不高操作简
22、单操作简单费用低费用低41营养液的输入方式营养液的输入方式三升袋的输入三升袋的输入:配制配制:在洁净台中完成在洁净台中完成顺序顺序:微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳脂溶和水溶维生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋42v全营养混合液全营养混合液(total nutrient admixture,TNA):v 将各种营养素在体外混合在将各种营养素在体外混合在3L塑料袋内。塑料袋内。v 优点：优点：v1 各种营养素同时
23、进入体内各种营养素同时进入体内,有利于合成代谢有利于合成代谢;v2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低 v 可经周边静脉输注可经周边静脉输注;v3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养混合液输注，使单位时间内输注的各种营养 v 素均匀，减少副反应素均匀，减少副反应;v4 减少污染机会减少污染机会;43v全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（60kg)v 全量配方全量配方 ml kJ(kcal)N(g)v 25%葡萄糖葡萄糖 1000 4180（1000）v 20%脂肪乳脂肪乳 250 2090（500）v 10%葡萄糖葡萄糖 500 836
24、（200）v 5%糖盐水糖盐水 500 418（100）v 复方氨基酸复方氨基酸 1000 9.4 v 3250 7524（1800）9.444配制配制TNA液时注意液时注意v现配现用现配现用v钙剂和磷酸盐钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释应分别加在不同的溶液内稀释,以免发生以免发生磷酸钙磷酸钙沉淀沉淀v加入加入3L袋溶液应超过袋溶液应超过1.5Lv配好的配好的TNA应注明床号、姓名及配制时间应注明床号、姓名及配制时间v注意配伍禁忌注意配伍禁忌:不在不在TNA中加药物中加药物;输入输入TNA前后需要用生理盐水冲洗管道前后需要用生理盐水冲洗管道45（二）（二）肠外营养输注途径肠外营养输注途径
25、v1 1、外周静脉、外周静脉:短期短期(1-2(1-2周周)的的TPNTPN可采用外周静脉补充。但外可采用外周静脉补充。但外周静脉输注周静脉输注TPNTPN液液,常受到液体浓度常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影响酸碱度及渗透压的影响,易发生静脉炎易发生静脉炎,静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化.常不能满足需要常不能满足需要.适用渗透压不高适用渗透压不高,用量小用量小v2 2、中心静脉、中心静脉:脉管径粗脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量
26、及营养物质的需要及营养物质的需要.v 腔静脉置管途径腔静脉置管途径:v a.a.经颈内静脉经颈内静脉v b.b.经锁骨下静脉经锁骨下静脉v c.c.经股静脉经股静脉v d.d.经头静脉经头静脉v e.e.经贵要静脉经贵要静脉464748TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症v 1 1、与导管有关的并发症及处理、与导管有关的并发症及处理:v 空气栓塞空气栓塞v 动脉损伤动脉损伤v 血气胸血气胸 v 胸腔积水胸腔积水v 锁骨下静脉撕裂锁骨下静脉撕裂v 中心静脉及心脏穿孔中心静脉及心脏穿孔v 神经损伤神经损伤v 心律紊乱心律紊乱,心脏骤停心脏骤停49TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症v2 2
27、、感染性并发症及处理、感染性并发症及处理导管入口部蜂窝织炎导管入口部蜂窝织炎v导管阻塞及静脉血栓形成导管阻塞及静脉血栓形成 v导管败血症导管败血症 50TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症v3 3、代谢并发症、代谢并发症:v糖代谢紊乱糖代谢紊乱v a.a.高渗性非酮症昏迷高渗性非酮症昏迷(NHDC)(NHDC)或称高糖高渗性非酮症性或称高糖高渗性非酮症性昏迷昏迷(HHNC)(HHNC)v b.b.低血糖低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛而胰岛素半衰期较长所致素半衰期较长所致(反跳性低血糖反跳性低血糖)51TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症v
28、脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱v高脂血症高脂血症v输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃急性胃肠道溃疡疡,血小板减少血小板减少,溶血或自身免疫性贫血溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝白细胞减少及肝脾肿大等脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症称为脂肪超负荷综合症.52TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症v蛋白质代谢异常蛋白质代谢异常v a.a.高血氨症高血氨症 v 由于体内缺乏精氨酸由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸天门冬氨酸,谷氨酸谷氨酸,干扰鸟干扰鸟氨酸循环氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应应加用精
29、氨酸治疗加用精氨酸治疗.v b.b.肾前性氮质血症肾前性氮质血症v 输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体可使机体来不及利用或利用不完全来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高导致出现血尿素氮升高.53TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症v电解质紊乱电解质紊乱v代谢性酸中毒代谢性酸中毒v微量元素缺乏微量元素缺乏v 54TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症v4 4、肝、胆系统并发症、肝、胆系统并发症va.a.胆汁淤积性肝炎胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂主要是长期应用脂肪乳剂,其内的磷脂其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆
30、小管的能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，vb.b.胆石症胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。囊内胆汁淤积的结果。TPN 6TPN 6周后周后100%100%的病人出现胆泥的病人出现胆泥.vc.c.肝功能衰竭肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例
31、失调，过多的葡萄糖超过肝细胞维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性的氧化量，而招致肝的脂肪变性.处理的方法是减少葡萄处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.55TPNTPN治疗中的并发症治疗中的并发症v5 5、肠道屏障受损、肠道屏障受损:v肠道是一个大的免疫器官肠道是一个大的免疫器官,60%,60%的淋巴细胞存在的淋巴细胞存在肠道。肠道。v同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内
32、毒素向外转移。细菌、内毒素向外转移。v当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNFTNF的产生的产生及系列炎症应答反应。及系列炎症应答反应。56肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tractv腔内屏障腔内屏障:化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体溶酶体机械因素：如运动和粘液机械因素：如运动和粘液细菌因素：如正常菌群的产物细菌因素：如正常菌群的产物v免疫屏障免疫屏障：IgA,v生物屏障生物屏障：正常菌群：正常菌
33、群v肠道粘膜上皮屏障肠道粘膜上皮屏障 肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增粘膜通透性增加加,结构破坏是细菌移位的基本原因结构破坏是细菌移位的基本原因57肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract58肠道屏障受损肠道屏障受损v长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀变稀,皱皱折变平折变平,肠壁变薄使肠壁变薄使,肠道的屏障结构受损肠道的屏障结构受损。v对于对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治期间肠道黏膜屏障损害的防
34、治,目前目前认为有两个办法认为有两个办法,一是尽可能早地恢复肠道饮一是尽可能早地恢复肠道饮食食,或由肠内营养提供部分热量或由肠内营养提供部分热量;二是在二是在TPN期期间应用间应用谷氨酰胺谷氨酰胺.59通透性试验通透性试验:甘露醇和乳果糖为双糖甘露醇和乳果糖为双糖,正常时不被吸收正常时不被吸收如果它们出现在尿中如果它们出现在尿中,说明它们透过肠粘膜屏障说明它们透过肠粘膜屏障肠粘膜通透性增加肠粘膜通透性增加传统传统TPN会增加肠粘膜通透性！会增加肠粘膜通透性！60（四）（四）肠外营养的监测肠外营养的监测 v 1 全身情况全身情况:有无脱水、水肿、发热、黄疸有无脱水、水肿、发热、黄疸;v 2 电解
35、质、血糖及血气分析电解质、血糖及血气分析:开始每天测定开始每天测定,3 v 天后稳定，视情况每周测天后稳定，视情况每周测1-2次次;v 3 肝功能能测定肝功能能测定:1次次/1-2周周;v 4 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白白、转铁蛋白，每、转铁蛋白，每1-2周周1次。氮平衡测定次。氮平衡测定;v5 导管的监护导管的监护61肠内营养肠内营养v肠内营养肠内营养（enteral nutrition,EN）经胃肠道以经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改管
36、）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施善和维持营养的最符合生理、最经济的措施v凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养营养 v肠内营养的优点肠内营养的优点:符合生理符合生理;有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能；有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能；食物中的某些营养素食物中的某些营养素(谷氨酰胺谷氨酰胺)，可直接被粘膜利用；，可直接被粘膜利用；无严重并发症；无严重并发症；62（一）（一）肠内营养制剂的种类肠内营养制剂的种类l要素饮食要素饮食（elemental dietelemental diet）是指人工制成）是
37、指人工制成的包括自然食物中各种营养素的包括自然食物中各种营养素,可无需消化可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食而直接或接近直接吸收的治疗饮食l匀浆饮食匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人，的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人，有自制匀浆膳、商品匀浆膳有自制匀浆膳、商品匀浆膳(安素、能全力安素、能全力)63肠内营养制剂的种类肠内营养制剂的种类l 混合奶混合奶:是由多种自然食物混合制成半液体状态的饮食是由多种自然食物混合制成半液体状态的饮食,有普有普通混合奶、高热能高蛋白混合奶通混合奶、高热能高蛋白混合奶l 组件型肠内营养制剂
38、组件型肠内营养制剂:以某种或某类营养素为主的肠内营养以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂制剂l 特殊应用型肠内营养制剂特殊应用型肠内营养制剂：为特殊病人制备的营养液：为特殊病人制备的营养液6465（二）肠内营养制剂的制备（二）肠内营养制剂的制备v要素制剂的配制要素制剂的配制v匀浆膳的配制匀浆膳的配制u要求要求:防止污染防止污染;配制配制24小时的量小时的量,04冷藏，冷藏，24小时未用完要废弃小时未用完要废弃66（三）肠内营养制剂的评价与选择（三）肠内营养制剂的评价与选择v1.肠内营养制剂的评价参数肠内营养制剂的评价参数主要参数主要参数（1）热量密度热量密度（2）蛋白质含量蛋白质含量（3）蛋白
39、质来源蛋白质来源（4）投给途径投给途径2.次要参数次要参数（1）渗透压渗透压（2）脂肪含量脂肪含量（3）脂肪来源脂肪来源（4）膳食纤维含量膳食纤维含量（5）糖类含量（特别是乳糖含量）糖类含量（特别是乳糖含量）（6）电解质、矿物质及维生素含量电解质、矿物质及维生素含量（7）剂型剂型（8）临床验证临床验证（9）价格价格67肠内营养制剂的评价与选择肠内营养制剂的评价与选择v3.肠内营养制剂的选择标准肠内营养制剂的选择标准（1）病人年龄）病人年龄;（2）临床诊断及治疗（包括药物与营养素关系）临床诊断及治疗（包括药物与营养素关系,配伍禁忌等）；配伍禁忌等）；（3）病人营养状况（性质和程度）病人营养状况（
40、性质和程度)；（4）病人代谢状况，其热量及营业素需要量；）病人代谢状况，其热量及营业素需要量；（5）能影响胃肠道功能的膳食物理性质（如渗）能影响胃肠道功能的膳食物理性质（如渗透压等）；透压等）；（6）病人胃肠道功能；）病人胃肠道功能；（7）能引起变应性的蛋白质原料；）能引起变应性的蛋白质原料；（8）有无乳糖不耐受性；）有无乳糖不耐受性；（9）有无脂肪吸收不良；）有无脂肪吸收不良；（10）投给途径（口服或管饲）投给途径（口服或管饲）68(四四)肠内营养的输入途径肠内营养的输入途径v口服口服v鼻胃、鼻十二指肠鼻胃、鼻十二指肠空肠空肠v胃造瘘术胃造瘘术v空肠造瘘术空肠造瘘术6970喂养方式喂养方式v
41、 一次性投给一次性投给v 间歇重力滴注间歇重力滴注v 连续经泵输注连续经泵输注 71v应用方法及要求应用方法及要求:v1 初期用初期用12%浓度浓度40-60ml/h,q8-12h;以后以后逐渐增加逐渐增加 浓度和速度，浓度和速度，3-4天后达到全量即天后达到全量即24%浓度浓度100-150ml/h、全天总量、全天总量2000ml.v2 输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用输液泵控制速度泻。常用输液泵控制速度;v3 适当加温适当加温72肠内营养的监护肠内营养的监护v1、喂养置管的监护、喂养置管的监护:位置：通过目测或影像学检查监测喂养管位置：通过目
42、测或影像学检查监测喂养管位置是否移位。位置是否移位。固定固定通畅通畅检查并预防并发症检查并预防并发症73肠内营养的监护肠内营养的监护v2.胃肠道状况的监护胃肠道状况的监护每日检查胃残留量每日检查胃残留量,放置鼻胃管的危重病者胃底或放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应胃体的允许潴留量应150ml，而胃肠造口管的允，而胃肠造口管的允许潴留量应许潴留量应100ml。如果残留量过多，应停止管。如果残留量过多，应停止管饲数小时或降低与速率。饲数小时或降低与速率。胃肠道耐受情况胃肠道耐受情况:定期体检以确定是否是过渡喂养定期体检以确定是否是过渡喂养或胃轻瘫以及肠梗阻造成胃胀。新发生的腹泻必或胃轻瘫
43、以及肠梗阻造成胃胀。新发生的腹泻必须进行评估，并首先排除抗生素与其他药物的作须进行评估，并首先排除抗生素与其他药物的作用或是肠道感染的可能。用或是肠道感染的可能。74肠内营养的监护肠内营养的监护v3.代谢方面的监护代谢方面的监护v危重病人营养支持中应每日常规记录生命体危重病人营养支持中应每日常规记录生命体征和液体出入量。征和液体出入量。v每日监测水电解质和肾功能每日监测水电解质和肾功能,每每4-6小时监测小时监测血糖，对于糖代谢障碍的病人应主动补充足血糖，对于糖代谢障碍的病人应主动补充足够的外源性胰岛素，控制血糖于正常范围，够的外源性胰岛素，控制血糖于正常范围，每日或隔日监测肝功能和全血细胞计
44、数。病每日或隔日监测肝功能和全血细胞计数。病情平稳后逐渐改为每周监测。情平稳后逐渐改为每周监测。v4.定期监测病人营养状况。定期监测病人营养状况。75外科营养外科营养-EN-肠内营养的并发症肠内营养的并发症v 机械性并发症机械性并发症:鼻咽粘膜损伤、炎症鼻咽粘膜损伤、炎症;食管黏膜损伤、食管黏膜损伤、炎症、溃疡；气管、食管漏；胃肠造口部分并发症炎症、溃疡；气管、食管漏；胃肠造口部分并发症v 胃肠道并发症胃肠道并发症:恶心、呕吐、胃潴留。胃、食管返恶心、呕吐、胃潴留。胃、食管返流及误吸。腹胀、痉挛性腹痛。腹泻。便秘流及误吸。腹胀、痉挛性腹痛。腹泻。便秘v 代谢性并发症代谢性并发症:血糖、水电解质紊乱血糖、水电解质紊乱v 感染性并发症感染性并发症:细菌污染以及吸入性肺炎细菌污染以及吸入性肺炎
