1、第二十三章泌尿与男性生殖系统疾病护理概概 述述泌尿系统组成：肾 脏、输尿管（上尿路）膀 胱、尿 道（下尿路）肾脏的解剖生理特点肾脏的解剖生理特点?解剖位置:是腹后膜实质性器官有肾周脂肪囊和腰肌保护动、静脉血流量大?肾脏功能肾脏功能生成尿液分泌促红细胞生成素调节体液、电解质平衡输尿管解剖生理输尿管解剖生理?平滑肌性管道、直径0.51cm?有三个狭窄处?输送尿液膀胱解剖生理?位于盆腔内?膀胱壁的结构：排尿肌特点膀胱底三角区?储存和排泄尿液尿道解剖生理尿道解剖生理?女性尿道特点?男性尿道特点?尿道括约肌的功能学习目标学习目标了解：泌尿系影像学检查的意义熟悉：尿液实验室常见检查的内容及正常值排尿异常和
2、尿液异常的病因与症状特点掌握：泌尿系常用器械检查的适应症与护理泌尿、男性生殖系统泌尿、男性生殖系统常见症状常见症状排尿异常?尿频?尿急?尿痛三个症状同时存在，称“膀胱刺激征”?排尿困难?尿流中断?尿潴留?尿失禁分 类：真性尿失禁压力性尿失禁充溢性尿失禁急迫性尿失禁尿液异常?尿量：少尿、无尿镜下血尿?血 尿初始血尿肉眼血尿终末血尿全程血尿?脓 尿?乳糜尿?晶体尿?尿道分泌物尿道分泌物?疼痛：肾绞痛肾和输尿管痛、膀胱疼痛、前列腺痛、睾丸痛?局部肿块?性功能症状体 格 检 查?全身系统检查?泌尿外科情况1肾脏检查2输尿管检查3膀胱检查4外生殖器检查5前列腺和精囊检查泌尿、男性生殖系统的常用检查及护理
3、（一）尿液检查1尿常规检查2尿三杯试验3.尿细菌学检查 4.尿细胞学检查5尿液生化检查 6膀胱肿瘤抗原实 验 室 检 查实 验 室 检 查（二）肾功能检查（二）肾功能检查1.尿比重2.血肌酐和血尿素氮3.内生肌酐清除虑4.放射性电子计算机X线断层扫描（ECT)实 验 室 检 查（三）前列腺液检查（四）前列腺特异性抗原（PSA）（五）流式细胞测试（FCM）器 械 检 查?导尿检查?残余尿测定?尿道探查?膀胱尿道镜?输尿管镜、肾镜检查?尿流动力学测定影像学检查影像学检查X线检查：尿路平片（KUB）排泄性尿路造影（IVP）逆行性肾盂造影顺行肾盂造影膀胱造影肾动脉造影淋巴造影CT、MRI 扫描超声波检
4、查:B 超首选放射性核素检查：肾 图肾显像肾功能检查?酚红排泄试验?尿浓缩与稀释试验(一)X线检查及护理?1尿路平片 能显示肾轮廓及泌尿系结石影。?护理要点：摄片前23天禁用含铋、铁的药物及硫酸钡（不透光）；前一天食少渣饮食，晚上服缓泻剂；当天禁早餐并排空大便，造影前三天，禁忌产气食物，造影前12小时禁水。(一)X线检查及护理?2排泄性尿路造影又称为静脉尿路造影（IVU)或静脉肾盂造影（IVP)。是应用有机碘造影剂(如76泛影葡胺注射液2030m1)静脉注射后，于58分钟、1520分钟、30分钟分别摄肾、输尿管及膀胱X线片，以观察肾盂、输尿管和膀胱的形态及肾功能。?护理要点：检查前一天肠道准备
5、同尿路平片；晚餐后禁食、禁水至次日造影摄片完成；于造影前一天做碘过敏试验，试验前需准备肾上腺素等抢救药物；对碘过敏、肝肾功能严重障碍、心血管功能不全、甲状腺功能亢进、妊娠及全身极度衰竭者忌做该项检查。?3逆行尿路造影 是在膀胱镜下插输尿管插管，经输尿管插管注人造影剂，显示肾盂肾盏和输尿管形态的方法。适用于禁忌静脉尿路造影及造影不清晰者。?护理要点：造影前肠道准备同尿路平片，但不必严格禁水；一般不需做碘过敏试验，但对少数有过敏史的病人需加强观察；造影后多数可出现腰痛、数日内可缓解；多数病人检查后12日内可有肉眼血尿，应嘱其多饮水，必要时可应用止血剂；术后常规应用抗生素，观察尿量的变化。?4CT
6、可提供可靠依据。检查时常规先作平扫，然后经静脉注射造影剂以增强效果。所以，CT检查前应作碘过敏试验。(二)尿道膀胱镜检查及护理?尿道膀胱镜检查是泌尿外科最重要的腔内镜诊疗方法，多用于膀胱和尿道病变的诊断和治疗。尿道狭窄、尿路急性炎症、膀胱容量小于50ml者、妊娠、骨关节疾病不能采取膀胱结石位不宜做该项检查。?1检查前准备 向病人解释检查的目的和意义，取得合作。需做逆行肾盂造影者，应在检查前一天服缓泻剂，清洁会阴部，检查日不进早餐；并排空粪便。?2协助检查 安置病人于膀胱截石位；用0.1%苯扎溴铵溶液以尿道口为中心冲洗消毒外阴部，男性病人应注意包皮内侧和冠状沟的消毒；在病人臀下、双下肢及下腹部铺
7、无菌布单；术者常规刷手并戴无菌手套，如需在镜下做膀胱手术或行输尿管插管，术者应穿无菌手术衣；在检查过程中，护士应保持膀胱镜通电和冲洗液不中断，其次还需做好其他配合工作。?3检查后护理 嘱病人多饮水以增加尿量，如感尿道疼痛可用止痛剂，如有血尿，一般多饮水、适当卧床休息23日即可自愈。在膀胱镜下手术后、血尿明显或有感染征象时，遵医嘱应用抗生素。(三)膀胱冲洗病人的护理(1)膀胱冲洗就是通过留置的导尿管或耻骨上膀胱造口管，反复将适量冲洗液灌注膀胱进行冲洗。?适用于长期留置导尿管预防感染、泌尿外科术前准备以及前列腺或膀胱手术后的病人。?常用的冲洗液:0.02呋喃西啉、0.02乳酸依沙吖啶、3硼酸溶液和
8、无菌等渗盐水，膀胱冲洗，膀胱有出血？?冲洗液温度一般以3537为宜。?每次冲洗液量一般不宜超过50l00ml，膀胱手术后，则每次不应超过50ml。(三)膀胱冲洗病人的护理(2)?常用的冲洗方法有：?1密闭式冲洗法?2开放式冲洗法1密闭式冲洗法?病人卧床，用三通管将导尿管或膀胱造口管与膀胱冲洗装置相连接。冲洗液瓶悬吊于床旁的输液架上，瓶高应距骨盆1m左右，引流袋悬吊于床旁。冲洗前应先引流完膀胱内的尿液，然后夹闭引流管，开放冲洗管，以每分钟约60滴的速度向膀胱内灌注冲洗液50100ml，然后关闭冲洗管，开放引流管，将膀胱内之冲洗液引流至引流袋内。每次反复冲洗34遍即可。2开放式冲洗法?开放式冲洗法
9、就是应用膀胱冲洗器或大号注射器进行冲洗的方法。冲洗时，先将留置导尿管或膀胱造口管与引流管分开，远端用无菌纱布包好后妥善放置，用70乙醇消毒尿管外口及周围管壁，冲洗者左手衬无菌纱布捏住尿管末端，右手持吸有冲洗液的冲洗器，对接紧密后缓缓注入，然后取下冲洗器，让膀胱内的液体缓缓流出，用弯盘承接，如此反复冲洗34遍即可。冲洗结束时，将远端引流管冲洗一遍，最后将导尿管与引流管接通继续引流。泌尿系统损伤泌尿系统损伤泌尿系统损伤泌尿系统损伤?一 肾损伤?二 膀胱损伤?三 尿道损伤肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤?泌尿系损伤约占全部急症损伤的10%。随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或
10、骨盆的损伤合并存在。损伤的部位多见于男性尿道。泌尿系损伤中,最为常见的是尿道损伤,肾和膀胱损伤次之,输尿管损伤较少见。概论泌泌 尿尿 系系 统：上尿路，下尿路上尿路：肾脏，输尿管下尿路：膀胱，尿道好好 发发 部部 位：多见于男性尿道战时以肾损伤多见病 理 表 现：出血及尿外渗泌尿系损伤特点?多合并有其他脏器损伤?肾脏：肾周组织、肋骨保护暴力有关?输尿管：位置深最少见 多为医源性?膀胱：盆腔内充盈时易损伤?尿道：骨盆骨折时最多见?泌尿系损伤主要表现：出血及尿外渗一、肾损伤一、肾损伤概述概述肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器保护，不易受到损伤。但肾实质脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破
11、裂；肾在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。肾损伤多见于男性。病因与病理肾损伤开放性损伤闭合性损伤轻度肾损伤：实质挫伤和表浅皮质裂伤重度肾损伤：实质深度裂伤、横断或碎裂、肾盂撕裂肾血管损伤：肾蒂或肾段血管损伤医源性损伤直接暴力：车祸、外力撞击，最常见间接暴力：减速、坠跌、爆震波冲击肌肉收缩：负重、剧烈运动1、血尿与损伤程度不一致2、疼痛腹痛腹膜刺激症肾绞痛3、腰腹部肿块出血多 尿外4、休克多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤5、发热损伤8小时以上继发感染临床表现临床表现(与损伤程度有关与损伤程度有关)治疗原则1、紧急处理伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输血，并确定是否合并其他
12、脏器损伤。即使血压正常也应密切观察病情变化，预防休克发生，并尽快定性、定位检查，明确伤情，为下一步决策做准备。2、保守治疗（1）绝对卧床24周，病情稳定，尿检正常后方可离床。恢复后23个月不参加体力劳动。（2）密切观察，注意生命体征变化；注意肿块大小有无变化；注意尿中血浓度变化；定期复查血常规（3）补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。（4）早期使用抗生素预防感染（5）对症治疗3、手术治疗（1）开放性肾损伤开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探查。（2）闭合性肾损伤严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需早期手术治疗。护理诊断/问题血尿与肾损伤有关疼痛与损伤后局部肿胀，尿外渗有关。组织灌注
13、量改变与重度肾损伤有关。活动无耐力与损伤后活动受限有关。有感染的危险与肾损伤后免疫力低下有关。焦虑与损伤后心态变化有关护理目标一）预防和纠正休克（二）减轻疼痛（三）引流尿外渗（四）尽可能地保全患肾功能（五）预防感染（六）解除或减轻病人焦虑，让病人以较好的心态接受手术。护理措施手术指征：手术指征：经紧急处理抗休克治疗未见好转血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降。腰腹部包块逐渐增大。疑有其他脏器损伤。（一）观察生命体症伤后48内，12h测量T、P、R、BP1次，并注意病人的一般情况。（二）、出血、血尿、渗血、渗尿的观察和护理。1、观察血尿：每4小时留一份血尿标本，按次序比色进行动态观察。2、
14、观察腰腹部肿胀程度3、观察血红蛋白及红细胞压积的变化4、观察腹膜刺激症状5、适当输血补液6、应用止血剂7、绝对卧床23周（三）观察及预防感染的发生1、早期应用抗生素2、每日测体温4次3、定时检查白细胞总数（四）健康教育（四）健康教育1、告诉病人卧床、观察血尿、腰部肿块、腹部疼痛的意义。2、宣传饮食及适当多喝水的意义。3、宣传卧床期间保护皮肤的意义。4、宣传疾病的转归情况。5、宣传23个月内避免重体力劳动的意义。二、膀胱损伤二、膀胱损伤膀胱损伤的特点：?膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性挫伤。?钝性伤患者70%合并骨盆骨折，但仅 10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。?膀胱
15、破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则有可能发生严重的并发症。?手术或器械检查也可引起膀胱损伤。病因?1.骨盆骨折，刺破膀胱?2.手术史 盆腔手术、腹股沟疝修补术?3.疾病史 膀胱结核、膀胱肿瘤过度膨胀 自发性破裂?4.难产一、膀胱损伤的临床类型和表现：开放性损伤闭合性损伤膀胱损伤膀胱阴道瘘直肠膀胱瘘挫伤膀胱破裂碰撞拳击腹膜内型腹膜外型腹膜内外联合伤膀胱损伤的临床类型和表现：膀胱破裂?腹膜内型：常发生在膀胱充盈时可引起尿性腹膜炎。?腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，可引起盆腔组织炎。?腹膜内外联合伤：根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。无菌安放尿管
16、，抽出残尿注在入盐水200-300ml出量=入量：表示无膀胱破裂出量入量：表示膀胱破裂出量入量：表示膀胱破裂，腹膜内型膀胱损伤的诊断：诊断的目的：有无膀胱损伤膀胱损伤的严重程度开放伤闭合伤挫伤膀胱破裂腹膜内型腹膜外型出血尿外渗首要问题是要考虑到膀胱破裂，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。三、膀胱损伤的诊断：膀胱造影：是诊断膀胱破裂 最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位。也可采用空气注入法。注意:有无凝血块阻塞膀胱破口。膀胱镜窥查这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无
17、价值，一般主张不施行这种检查。膀胱损伤的诊断：二、膀胱损伤的主要症状和体征：血尿：是膀胱挫伤的主要症状。排尿困难：出现“腹水”或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂尿液外渗，虽有尿意，但不能排尿或仅有少量血尿。3.尿失禁：提示膀胱阴道瘘。4.休克：仅发生于严重合并伤时。5.氮质血症四、膀胱损伤的治疗：立足于诊断：膀胱损伤的严重程度开放伤闭合伤挫伤膀胱破裂腹膜内腹膜外型出血尿外渗治疗原则：修复组织连续性制止活动性出血恢复通畅引流充分引流局部血肿和外渗尿液控制局部炎症和感染四、膀胱损伤的治疗：?1.清除外渗血液和尿液?2.修补膀胱破裂处?3.修补后做耻骨上膀胱造瘘，充分引流膀胱周围尿液?4.应用抗生素防治
18、感染五、膀胱损伤的并发症：腹膜炎盆腔脓肿：均为尿血外渗所致。处理：引流，抗感染。输尿管梗阻：尿外渗所致，纤维压迫。处理：次期松解术或再吻合术。尿失禁：膀胱颈部损伤所致。尿漏：多为产伤或早期处理不当。处理：择期手术。组织灌注量改变与损伤后尿外渗、出血、休克有关疼痛与损伤有关血尿与膀胱损伤出血有关有感染的危险与膀胱破裂，尿排到腹腔或外渗到膀胱周围组织有关排尿异常与膀胱破裂排尿功能受损有关膀胱挫伤或早期较小的膀胱破裂处理原则：可采用非手术治疗，可留置导尿管持续通畅引流尿液710天，鼓励病人多饮水。观察生命体征：防治休克观察腹痛及腹膜刺激症状，判断有无在出血的发生观察及预防感染术后护理：耻骨上膀胱造瘘
19、病人的护理健康教育膀胱破裂的处理膀胱破裂的处理?【耻骨上膀胱造瘘护理】?1.按泌尿外科手术后常规护理及麻醉后常规护理。?2.耻骨上膀胱造瘘管接消毒引流瓶，妥善固定，保持引流管通畅。?3.按医嘱定时用1：5000 呋喃西林行膀胱冲洗，每次注入量为2050ml，反复低压冲先，至冲出液澄清为止。?4.经常观察尿色及尿量变化，鼓励患者多饮水，以利冲洗尿路。?5.观察瘘口处有无尿液渗漏，保持局部切口干燥，如冲洗通畅，而无尿液引出时，可为造病管深度不宜所致，可适当调整位置。?6.拔除造瘘管后，如有漏尿，应留置导尿数日，待造瘘口愈合后，再行拔管。尿道损伤尿道损伤Urethral Trauma华西泌尿华西泌尿
20、urohxWest China Hospital临床病案?33岁男性?车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。?2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。尿道损伤尿道损伤Urethral Trauma?尿道损伤的致伤原因：?尿道外暴力闭合伤?尿道外暴力开放伤?尿道内暴力伤?非暴力性尿道损伤?病理?尿道挫伤?尿道破裂?尿道断裂?分期?损伤期（3天内）?炎症期（3天-3周）?狭窄期（3周-3月）悬垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和
21、后遗症。由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。?前后尿道损伤的比较?致伤方式和受伤部位后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤?前尿道损伤特点?挫伤：水肿和出血，一般不会发生尿道狭窄。?破裂：尿道部分断裂，尿道周围血肿和尿外渗，血尿外渗范围广，处理不当易感染。?断裂：血肿较大，易出现尿潴留。表现?1.尿道出血 最常见的症状，损伤后尿道口滴鲜血，如病人能排尿为初始血尿?2.局部血肿和瘀斑 会阴部和阴囊部血肿?3.疼痛 局部疼痛明显，排尿时明显，向外尿道口和会阴部放射，有压痛。?4.排尿困难 部分或全部断裂，病人出现排尿困难甚至尿潴留（膀胱括约肌痉挛）?5
22、.尿外渗尿道断裂后，尿液外渗到周围组织，甚至皮下组织坏死，形成脓毒血症。诊断?1.病史?2.诊断性导尿 检查尿道的完整性和连续性?（1）一次成功 尿道损伤不严重，可保留导尿管引流尿液，支撑尿道。?（2）不成功 严重损伤?造影治疗?紧急处理 抗休克?尿道挫伤 无需特殊治疗，可进行止血止痛，并应用抗生素预防感染，插入导尿管引流尿液 1周。?尿道破裂 如果能插入导尿管，留置导尿管引流 2周，如不能插入，应立即进行清创、止血缝合尿道，留置尿管2-3周，拔管后做造影。?尿道断裂 立即经会阴部做切口，清除血肿，行尿道端端吻合术，留置导尿管 2-3周。并发症的处理?1.尿外渗 前尿道损伤，尽早行尿外渗部位多
23、处切开，置管引流，必要时做耻骨上膀胱造瘘。?2.尿道狭窄 定期进行尿道扩张术?3.尿瘘 脓肿溃破形成尿瘘，可采取切开引流后尿道特点?骨盆骨折时，引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道。?膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。?损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。?表现1.休克 骨盆骨折所致后尿道损伤可致损伤性和失血性休克2.血尿 尿道口无滴血或少量滴血，若能排尿可为初始或终末血尿。3.疼痛 下腹部疼痛，有压痛，肠鸣音减弱。4.排尿障碍 尿道撕裂、断裂或有血块阻塞。5.尿外渗膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别。?直肠指
24、检：前列腺位置固定者，尿道连续性可能存在，试行导尿。?尿道造影：顺行或 逆行 造影，显示破裂情况。X线检查?骨盆x片可显示骨盆骨折，对怀疑有后尿道损伤的病人，可行逆行尿道造影，经尿道注入造影剂15-20ml，检查是否有尿外渗，如果没有应进一步检查有没有膀胱损伤。判断伤情：?全身情况生命体征?骨盆骨折严重程度?膜部尿道损伤程度全身或骨盆伤情严重?一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘?二期行后尿道狭窄的手术治疗以后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情允许：?一期行尿道会师术?二期行后尿道狭窄的手术治疗尿道会师术后尿道损伤尿道会师术后尿道损伤引流管的护理?1.留置尿管护理 1-2周可拔除尿管，如为尿道修补或吻合术后，
25、延长至2-3周。尿道会师术后，维持牵引2周方可拔除，解除牵引后再留置1-2周（线在会阴部穿出固定在大腿内侧做皮牵引)?2.尿外渗的护理泌尿系损伤病例讨论泌尿系损伤病例讨论?1.病人诊断为？诊断依据是什么？?2.该病人应如何处理？?3.如果该病人进行手术，手术前后的护理要点有哪些？?男性，30岁，从高处跌下，左腰部着地，伤后腰痛并 有肉眼血尿。血压110/70mmHg，脉搏100次/分，左腰部青紫压痛，腹部无压痛反跳痛?1.诊断？?2.该病人如何治疗?3.两个病例比较：肾损伤的严重程度是否和血尿的程度成正比?男性，46岁，被车撞伤左腰部，伤后病人左腰部疼痛。即刻出现面色苍白，脉搏弱，血压70/5
26、0mmHg，左腰部膨隆，腹平软，无压痛，导出150ml淡黄色透明尿液，快速输血800ml无好转。?男性，25岁，憋尿后，被人踢伤下腹部半小时，下腹剧痛，小便不能自解，体检上腹部明显压痛，反跳痛，肌紧张，注水试验显示出量入量?1.诊断？?2.如需确诊还需应做那项检查？?3.该病人手术后的护理要点有哪些？?男性，32岁，因汽车从骨盆上压过，不能排尿4小时，BP 70/50mmHg，脉搏120次/分，膀胱位于脐耻之间，小腹及骨盆下皮肤淤血。直肠指检可触及浮动的前列腺，输血后，血压升高不明显?1.诊断？依据是什么？?2.尿外渗的部位？?3.急救方法？?4.手术前后的护理措施?男性，25岁，下船时，会阴部其跨在船沿上，立即出现尿道口滴血，之后不能排尿发生尿潴留,体检发现，会阴部，阴茎部，阴囊部肿胀?1.诊断？?2.该病人术后3周出现排尿困难，尿线变细?3.此病例和上亿病例比较有哪些异同点
