1、美國賓州大學UPENN兒童心理發展碩士 馬偕醫學中心臨床心理師執業17年國立台南大學/南台科技大學講師政大、輔大心理研究所臨床心理實習督導全國數十所學校、基金會、政府機構特約心理師 情緒障礙民國年教育部所提出的嚴重情緒障礙之定義 指長期情緒或行為反應顯著異常，嚴重影響生活適應者；其障礙並非因智能、感官或健康等因素直接造成之結果。情緒障礙之症狀包括精神性疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力缺陷過動症、或有其他持續性之情緒或行為問題者。長期情緒或行為反應顯著異常，嚴重影響生活適應者具有下列一下或以上的特具有下列一下或以上的特徵：徵：1.無能力學習，非因智力、之決或健康的因素來解釋2.無
2、法與同儕和角師建立活維持滿意的人際關係3.在一般的情境下，表現不適當的行為或感覺4.普遍的表現出不快樂或沮喪的情緒5.可能伴隨生理症狀或害怕的傾向，此傾向與個人或學校問題有關（1997,美國殘障教育法）輔導策略 國內學者洪儷瑜(民8 9)認為沒有任何單一的治療可以對嚴重情緒障礙學生完全有效，必須透過多種方式的配合及長期的介入規劃與執行才有可能 有效的介入方法分為藥物治療、心理治療、親職教育以及特殊教育四個方向專業團隊的運作方式包裹式的服務 異於過去專業整合的服務也常以專業服務機構為思考的主要核心，包裹式的服務整合不同專業服務，強調以學生需求為主的整合。包裹式的服務，主要是學生的個別化計畫中將所
3、需的專業整合視為一個包裹提供給學生，相關專業的服務以學生的需求為主，主要以學生及其所處的環境為中心，學校與社區共同提供各種所需的服務（Kerr&Nelson,1989)目前各縣市成立特教資源中心，試圖整合專業服務於資源中心就是一例，有的縣市甚至可以由學校提出申請，專業團隊到學校來提供服務。亞斯伯格亞斯伯格/妥瑞氏症妥瑞氏症亞斯伯格症 一種疾病分類之效度仍未確定，以具有與自閉症相同型式的社交互動本質障礙及侷限、固定、重複的興趣或活動項目為特徵的障礙症 與自閉症主要的不同，在於無語言或認知發展的延緩或遲滯 社會互動有質的損害社會互動有質的損害，表現下列各項至少兩項：（1）在使用多種非語言行為（如眼
4、對眼凝視、面部表情、身體 姿勢、及手勢）來協助社會互動上有明顯障礙（2）不能發展出與其發展水準相稱的同儕關係（3）缺乏自發地尋求與他人分享快樂、興趣、或成就（如：對自己喜歡的東西不會炫耀、攜帶、或指給別人看）（4）缺乏社交或情緒相互作用 行為、興趣及活動的模式相當局限重覆而刻板行為、興趣及活動的模式相當局限重覆而刻板，表現下列各項至少一項：（1）包含一或多種刻板而局限的興趣模式，興趣之強度或對象二者至少有一為異常（2）明顯無彈性地固著於特定而不具功能性的常規或儀式行為（rituals）（3）刻板而重覆的運動性作態身運動（mannerism）（如：手掌或手指拍打或絞扭、或複雜的全身動作）（4）持
5、續專注於物體之一部分妥瑞症診斷標準診斷標準根據美國精神學會第四版的診斷和統計手冊(DSM-IV)妥瑞症者必須符合以下條件：(1)疾病期間，同時或不同時出現多樣動 作型一種或多種聲語型的抽搐(2)抽搐幾乎一天發生多次（通常是一陣一陣）或間歇發生在一年的某段時間，而症狀消失的時間不超過三個月(3)此疾病會造成社交上、職業上，或其他工作上的重大干擾(4)通常在十八歲以前十八歲以前出現症狀(5)非起因於藥物（例如興奮劑）或其他的疾病如 Huntingtons disease舞蹈症或病毒後腦炎 妥瑞症患者專注於某一行為專注於某一行為時，抽搐常會暫時消失暫時消失（如:彈鋼琴、看錄影帶、玩）熟睡、酒後，抽搐
6、抽搐症狀也多半會消失 後天的環境因素不會引起妥瑞症後天的環境因素不會引起妥瑞症，但是壓壓力、無聊、疲憊、興奮力、無聊、疲憊、興奮會明顯加重抽搐加重抽搐的發生頻率、強度症狀具有神經學意義 症狀是源於腦基底核多巴（Dopamine）的高反應性 許多治療對妥瑞氏症患者都有些許治療效果，但最好的方式仍建議採取藥物治療藥物治療神經醫學方面神經醫學方面 神經影像學有證據支持妥瑞症是基底核和額葉皮質基底核和額葉皮質下之間的聯繫出現問題 這些神經迴路除了部分和掌管運動功能運動功能的腦皮質相接，導致慢性、反覆出現不自主的動作及聲語上的抽搐 和掌管行為或情緒的邊緣系統邊緣系統相接，使妥瑞症出現過動症、強迫症、易分
7、心等行為情緒異常相關遺傳方面遺傳方面 遺傳表現的方式及程度在不同代間會有不同的差異 父親或母親一方是妥瑞症基因的帶原者，約有50%機會生出的小孩也有 不是擁有妥瑞症基因的小孩都會顯現其症狀 通常tic的表現程度上，男女性患者表現方式不相同 男性罹患的機率明顯的比女性多了男性罹患的機率明顯的比女性多了3-4倍倍發生率發生率 1960年以前，文獻上妥瑞症的病例不到百位，早期認為妥瑞症是種罕見疾病 1970年代越來越多的妥瑞症者被診斷出來，但是多數輕度和中度妥瑞症者仍未被診斷 有些妥瑞症者被診斷為其他病症，如注意力缺陷過動症、強迫症 妥瑞症的出現率在每萬人有四至五每萬人有四至五患者 男生為女生的三倍
8、以上 發作年齡從2歲到21歲，平均年齡57歲，通常在發病的23年才會被診斷出 青春期時3040%患者tic會自動消失，30%tic顯著減少，30%一些症狀會持續一輩子 根據王煇雄、郭夢菲(1999)的判斷，台灣可能每兩百位小朋友中便有一位妥瑞兒 ADHD/ADD 氣質活動量注意力分散度堅持度反應強度規律性趨閉性適應力情緒本質反應閾氣質類型 困難型困難型 慢吞吞型慢吞吞型 敏感型敏感型 過動型過動型 好好先生好好先生/小姐型小姐型發生注意力不足過動的因素發生注意力不足過動的因素 多重因素引起 生物性因素 大腦神經傳導物質異常 心理因素 家庭互動 父母管教態度 社會文化因素過動兒經常發生的困難 認
9、知缺陷 語言溝通缺陷 生理醫療方面特徵 人際困難 作業與情境的因素認知缺陷-行為抑制能力 認知歷程：工作記憶、心智運作、計劃、思考 彈性、使用有組織策略 語言歷程：語暢、溝通、使用自我指導語言 動作歷程：努力程度的分配、遵從禁止的指示、反應抑制、動作協調與順序 情緒歷程：自我管理激動的程度、成熟的道德推理作業與情境的因素 表現變異性大，易受情境因素影響 需要立即回饋 不會因情境改變來調整自己的活動量 不易面對複雜、無趣、討厭、易分心的任務 缺乏有目標的學習注意力不足過動症注意力不足過動症 妥瑞症合併過動症的機率為5090%一般此行為多發生在兒童4-6歲之間 至少需持續六個月以上出現過動徵兆 易
10、衝動、好動、粗心影響社交與學習2022/12/1526注意力不足的診斷標準DSM-IV1.經常無法密切注意細節.或在學校工作或其他活動經常犯錯2.在工作或遊戲活動時.經常有困難維持注意力3.經常看起來不專心注意聽別人對他說的話4.經常不能按指示把事情做完.並且不能完成學校作業.家事或工作場所的職責2022/12/15275.經常有困難規劃工作或活動6.經常逃避不喜歡或排斥參予需要全神灌注的任務.如學校或家庭作業7.經常遺失工作或活動必須之物8.經常容易受到外界刺激影響而分心9.在日常生活當中經常遺忘事務9項症狀符合6項訊息處理過程訊息處理過程與認知有關的知覺、記憶、思考、判斷及問題解決等因素的
11、內在活動外來刺激感覺登錄短期記憶長期記憶注意重複與編碼遺忘提取遺忘反應中央監控執行系統選擇時間分散結果表現2022/12/1530過動和易衝動的診斷標準DSM-IV1.經常手忙腳亂或坐時扭動不安2.在課堂或其他需好好坐在座位上的場合時常離開座位3.在不適當的場合經常過度的四處奔跑或攀爬4.經常有困難安靜地遊玩或從事休閒活動5.經常處在活躍的狀態2022/12/15319項症狀符合6項6.經常說話過多7.經常在問題未說完時即搶說答案8.需輪流時經常有困難等待9.經常打斷或侵擾他人診斷標準診斷標準 七歲前，符合注意力欠缺，或過動衝動之六項症狀 時間長達半年 嚴重程度到達與個案心智發展不相符 導致適
12、應不良者ADHD臨床心理衡鑑臨床晤談 1.家長晤談 2.兒童晤談 3.老師晤談行為觀察 1.ADHD症狀觀察 2.親子互動觀察父母量表1.4-16歲兒童行為檢核表2.ADHD量表（家長用）3.活動量量表（家長用）4.家庭情境量表教師量表1.4-16歲兒童行為檢核表2.ADHD量表（學校版）3.活動量量表（教師用）4.學校情境量表5.學業表現量表心理測驗1.注意力測驗 (1).持續表現測驗（CPT）(2).魏氏兒童智力測驗第三版-專心注意因素2.衝動控制 (1).持續表現測驗（CPT）(2).相似圖形比對測驗（MFFT）3.神經心理功能共病性共病性 l70有學習障礙，低學業成就有學習障礙，低學業
13、成就l15至至75有情緒疾患有情緒疾患l30有焦慮症有焦慮症l30至至50有攻擊行為，品行疾患，態度對立，有攻擊行為，品行疾患，態度對立，法律問題法律問題l70低自尊，低挫折忍受度，人際困難低自尊，低挫折忍受度，人際困難l50的過動兒在青春期有注意力欠缺疾患，反的過動兒在青春期有注意力欠缺疾患，反社會人格，濫用藥物等問題社會人格，濫用藥物等問題成人的ADHD症狀包括:注意力缺損不易開始執行任務衝動作白日夢、日間瞌睡、訊息處理速度慢不易學習新事物、易怒、缺乏動機對批評過度敏感、健忘、自尊心低必須特別努力才能維持條理。品行疾患品行疾患DSM-IV 破壞/不遵守規範法律 破壞他人財產 說謊，使用武器
14、，強迫他人，對他人殘酷 偷竊，逃家蹺課 通常有學習困擾（10歲前發作為早發型，至少6個月）18歲以上，反社會人格 態度對立疾患態度對立疾患 常發脾氣 拒絕遵守大人的規則要求 與大人頂嘴 唱反調 鬧別的小孩 將過錯推給他人（至少6個月）注意：與年紀不符的表現 三管齊下：醫療三管齊下：醫療/學校教育學校教育/家庭管教家庭管教痊癒係數的概念痊癒係數的概念 林宗義醫師提出林宗義醫師提出影響的因素包括：影響的因素包括：疾病的進行程度疾病的進行程度各種治療的總和各種治療的總和（醫學、心理治療、病患介入、（醫學、心理治療、病患介入、家屬介入、社會介入）家屬介入、社會介入）時間因素時間因素ADHD核心治療模式
15、核心治療模式 藥物藥物 教育介入教育介入 父母效能訓練父母效能訓練 認知行為與自我控制訓練認知行為與自我控制訓練 社交技巧訓練社交技巧訓練 暑期治療計劃暑期治療計劃 家庭諮商家庭諮商 支持性團體支持性團體 藥物 一般常用的藥物包括中樞神經興奮劑、抗精神病劑、抗鬱劑、抗焦慮劑和抗躁劑。由於每個人對於藥物的代謝不同、以及可能的副作用反應也不盡相同，決定適當的劑量是藥物治療的關鍵因素。用藥原則 有明顯的心理疾患或精神狀態顯著出現異常現象者，例如精神分裂、憂鬱症、強迫症、恐慌症或注意力缺陷過動症等，藥物治療對上述症狀均能有效控制 異常的行為可能傷害他人或自己時 不能克服現實的壓力時 經長期心理治療無顯
16、著成效者賴銘次（2000）治療治療ADHD藥物藥物（與治療妥瑞氏藥物不同）（與治療妥瑞氏藥物不同）中樞神經活化劑中樞神經活化劑(methylphenidate)安全藥物安全藥物 藥效藥效減低減低衝動、過動衝動、過動增加增加注意注意力、社交技巧、組織能力、情緒控制力、社交技巧、組織能力、情緒控制 短效短效Retalin/長效長效Concerta普通班教師輔導策略普通班教師如能採取積極的班級經營措施，將可以有效的預防一般學生的行為問題，也可以避免情緒障礙學生在普通班級內困難惡化：1.創造班級內正向的人際互動關係2.有效的班級經營3.有效的教學提昇學生學習動機4.積極採取減少不當行為的措施5.積極的
17、面對學生問題的挑戰是關鍵的態度EQ教育及培養孩子的人際感教育及培養孩子的人際感 察覺力察覺力 危機就是轉機危機就是轉機 同理心同理心 幫助孩子用話語幫助孩子用話語說出情緒說出情緒 反應反應結果的連結果的連結結 設底線設底線 問題解決問題解決 選擇可行之目選擇可行之目標標情緒教育原則情緒教育原則 自我覺察自我覺察 設底線設底線 問題解決問題解決 選擇可行之目標選擇可行之目標 增強個人增強個人我能感我能感行為改變技術使用的方法1 行為增強 行為消弱 懲罰 類化原理 代幣制度系統化行為改變技術使用的方法2 系統減敏感法 肌肉放鬆 模仿學習 自我肯定訓練 自我管理 行為排練訂立目標六步驟 確定不適應行
18、為 評估個案的資產 前因後果 基準線 增強物 系統目標進行方式 標的行為：清楚而準確的界定的行為 強化因素 改變因素 行為功能分析：ABC衡鑑法-衡鑑行為的前置條件、行為本身及行為結果。運作 清楚界定問題 將問題細分為一組特定的治 療目標 決定實施治療計畫的步驟程序社會技巧的訓練和情緒的疏導社會技巧的訓練和情緒的疏導 社會技巧的訓練主要是借重於治療師，社會技巧的訓練主要是借重於治療師，經由一些活動或情境的討論，讓孩經由一些活動或情境的討論，讓孩子了解自己的行為對別人所造成的子了解自己的行為對別人所造成的困擾，並幫助孩子發展出一套與人困擾，並幫助孩子發展出一套與人相處的技巧，如等待輪流、分享玩相
19、處的技巧，如等待輪流、分享玩具、要求協助等。具、要求協助等。孩子社會技巧的訓練孩子與成人相處的社會技巧：孩子與成人相處的社會技巧：傾聽父母和老師講話傾聽父母和老師講話 遵守大人的指示遵守大人的指示 提出問題和回答問題提出問題和回答問題 遵守教室和家中常規遵守教室和家中常規 完成份內的工作完成份內的工作 輪流和等待輪流和等待 幫助別人幫助別人孩子與同儕相處的社會技巧：孩子與同儕相處的社會技巧：和別人交換意見、經驗和別人交換意見、經驗讚美別人讚美別人說出自己的感受說出自己的感受結交新朋友結交新朋友應付衝突的狀況應付衝突的狀況與他人分享與他人分享因應別人的嘲弄因應別人的嘲弄 結論：結論：接納個別差異
20、接納個別差異 使用各種方式增加兒童的能力使用各種方式增加兒童的能力 幫助兒童整合發展中的自我幫助兒童整合發展中的自我 帶給家庭重整的契機帶給家庭重整的契機 學習良好的適應方式學習良好的適應方式 整合各系統資源整合各系統資源http:/.tw/index.htmlhttp:/www.adhd.club.tw/index.asp妥瑞症相關資料妥瑞症相關資料1.台灣妥瑞症協會台灣妥瑞症協會 網址:http:/www.ttfa.org.tw 地址：333 桃園縣龜山鄉復興街五號 長庚兒童醫院 12L,TEL：(0 3)3 2 8 1 2 0 0 轉 8 2 4 62.公視的妥瑞症公視的妥瑞症 記錄片記錄片.http:/
