1、 深静脉血栓在手外科的预防 陈娜 手足踝外科 提纲 概述 定义 病因 发病机制 病理分类 临床表现 辅助检查 血栓评估 治疗与护理 早期预防 康复指导 健康教育概述深静脉血栓在手外科中也会发生，且发生几率逐年递增。据统计约的深静脉血栓是“沉默”的、无临床表现的；以上的肺血栓是在死亡后发现的。在美国血栓性疾病中仅次于冠心病和高血压，年发病率是.定义深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。尤其以下肢深静脉血栓（）最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢。骨科手术患者发生的风险是最高的。病因1.静脉血流滞缓2.静脉壁损伤（血管内膜损伤）3.血液高凝状态1.静脉
2、血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢，下肢血流减慢。手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。相关因素 血流瘀滞：瘫痪、手术麻醉、长期卧床。基于病因学的相关因素：年龄岁、慢性心力衰竭、制动、腹腔镜手术、下肢骨折、恶性肿瘤、肥胖、瘫痪、妊娠、既往发生、休克、腹部盆腔肿瘤、静脉曲张等。.静脉壁损伤（血管内膜损伤）.化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等。.机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形
3、成。.感染性损伤化脓性血栓性静脉炎。.血液高凝状态各种大型骨科手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强，血液粘稠度增高。应用止血带后激活下肢局部的凝血和纤溶系统，释放止血带时可引起循环系统的凝血和纤溶变化，有研究表明术中应用止血带增加了的发生率，在术中应用乳酸钠林格注射液后手术结束时表现为高凝状态，并持续一段时间。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。相关因素：手术、外伤、输血、术中使用止血带等引起。发病机制下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患侧肢体血流回流受阻。在急性期，血液无法通过主干静脉回流，使静脉内压力迅速增高，血液中的水分通过毛细血管渗入组织中，造成组织水肿。同时，静脉压增高，迫
4、使侧支静脉扩张、开放，淤积的血液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐消退。病理分类根据栓塞血管部位划分：.中心型.周围型.混合型.中心型 也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁患者生命。.周围型 也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻。经治疗多数可消融或机化，也可自溶。少数未治疗或治疗不当，可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞，临床上常被忽视。临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限
5、。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛及腓肠肌压痛。.混合型 即全下肢深静脉和肌肉静脉丛内均有血栓形成。可以由周围型扩展而来，开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿时被发现。因此，出现临床表现与血栓形成时间不一致。也可以由中央型向下扩展所致，其临床表现不易与中央型鉴别。临床表现(一)下肢临床表现 .局部感疼痛，行走时加剧。.局部沉重感，站立时加重。患肢肿胀，较健侧同一部位周径大于 以 上，患肢轻度发绀，局部皮肤温度升高，可出现红斑 压痛。.髂股静脉 左下肢较右下肢多倍。发病急骤，数小时内整个患肢出现 疼痛、压通及明显肿胀。（）股青肿：患肢深浅静脉广
6、泛性血栓形成，伴有动脉痉挛，患肢皮色呈青紫，有时可导致肢体静脉型坏疽。（）股白肿：肢体肿胀压迫股动脉造成肢体缺血，最严重。（二）上肢的临床表现 .疼痛、麻木不适、活动受限和沉重感。.患肢肿胀。.患肢轻度发绀。.上臂、胸壁皮下静脉扩张，非凹陷性水肿。.从导管抽血时阻力加大。辅助检查超 诊断下肢具有很高的敏感性和特异性，但不能完全代替静脉造影。.静脉造影诊断最准确的办法。二聚体反映术后患者血液是否处于高凝状态，其简单、快速、经济，对骨科手术后患者血栓形成具有检测作用。诊断过程血栓评估手足外科 血栓评估量表治疗.手术治疗 静脉切开取栓。.药物治疗 静脉溶栓加抗凝治疗。.介入治疗 导管直接向凝块内滴注
7、药物溶栓及保留导管内溶栓治疗。（一）急性期治疗.一般治疗 患肢抬高,切忌按摩挤压,卧床休息周左右。.抗凝治疗（）低分子量肝素：每小时注射次,用药时间一般不超过天。（）华法林：口服，次日，口服，控制值在。抗凝不能使已形成的血栓溶解，但能抑制血栓的蔓延，配合机体自身的纤溶系统而达到治疗的目的，同时可有效地减少肺栓塞。禁忌证：消化道溃疡者、肝、肾功能严重不全者、近期发生脑出血者、流产后、先天性凝血因子缺乏者等。.溶栓治疗 发病小时以内，多采用尿激酶静脉给药，用药过程中注意监测患者的出、凝血功能。.抗血小板治疗 阿司匹林，氯吡格雷.降低血液黏稠度治疗曲克芦丁注射液、低分子右旋糖酐注射液、山莨菪碱、降纤
8、酶.介入和手术治疗急性期（天以内）可施行静脉切开取栓术、导管取栓术、介入溶栓术等。（二）慢性下肢静脉阻塞的治疗.机械物理治疗 阶梯压差医用弹力袜，日间应坚持穿戴，临睡前去除。下肢静脉血栓急性期时应禁用。.药物治疗.介入和手术治疗护理（一）一般护理.病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态。.饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅.为防止出血，减少穿刺次数，穿侧后静脉局部加强压迫。.说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低.重点观察（）早期一般无疼痛变化，故应严密观察肢体是否肿胀，皮肤温度及静脉回流情况。（）护理急性期患者应绝
9、对卧床天，测量并记录患肢不同平面的周径。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。（）抬高患肢高于心脏水平，同时膝关节屈曲，腘窝处避免受压以利于静脉回流，减轻患肢肿胀，急性期严格制动，切记按摩、针刺、热敷、理疗、禁止有压迫的检查，避免突然改变体位，以防栓子脱落引起肺脑栓塞。（）肺栓塞的观察：血栓极化的过程一般需要周左右完成，极易脱落，脱落造成肺动脉栓塞。肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时并不典型，对突然发生的呼吸困难、发绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度
10、氧气吸入，积极配合抢救。（二）用药护理.每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间：使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。.溶栓药物的化学性质大多不稳定，应选用新鲜溶液，现用现配。溶栓后患者不宜过早下床活动，患肢不能过冷过热。如发现切口渗血、牙龈出血、皮下出血及鼻腔出血等症状，要及时告知医师。.穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。（三）并发症的观察.肺栓塞 .出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血。特别应警惕胃肠道、颅内出血。因此溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能；溶栓过程及溶栓后应密切观察患者有无出血倾向，严重的大出
11、血应终止溶栓，并输血或血浆对症治疗。对于出血性并发症应指导患者自我观察及预防。.血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症 发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年，主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳（静脉性跛行），静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡，影响患者生活质量。的后果慢性静脉功能不全因静脉瓣膜在血栓形成及炎症过程中受到破坏，即使血流再通，重力作用产生的静水压力，使组织内纤维素积聚，脂肪结缔组织硬化，皮肤产生瘀滞性皮炎的改变，甚至发生静脉瘀滞性溃疡，造成肢体一定程度的病残。早期预防在静脉彩超或造影确定无静脉血栓情况下进行：（一）基本预防.卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动
12、或被动活动。.定时更换体位，膝下垫枕，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。足背运动一天组。尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。.翻身 麻醉恢复后鼓励向健侧翻身。.静脉穿刺时注意 尽量避开下肢尤其是左下肢的血管。需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺。（二）物理预防.穿弹力梯度加压弹力袜，应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。配合医师对患者进行手术治疗，术后患者用弹力绷带包扎并抬高，观察患肢远端的动脉搏动、皮肤温度及肿胀消退等情况。.气压式血液循环驱动器 术后当天开始双下肢使用，次日，分钟次，使用天。机 术后第三天使用机，行患肢被动功能锻炼。（三）药物预防遵医嘱使用
13、药物：小剂量低分子肝素、血小板抑制剂（阿司匹林、右旋糖酐）等各种止血药物，术后患者应慎用。康复指导一深静脉彩超示无明显异常可进行早期活动.主动或被动锻炼 行走练习、踮脚运动.抬高下肢，膝关节屈曲.二踝泵主动屈伸踝关节。躺着或者坐在床上不用动，大腿放松，缓慢但用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖（“背伸”向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（“跖屈”让脚尖向下），注意要在最大位置保持，目的是让肌肉能够持续收缩。反复地屈伸踝关节，每小时至少练习次。健康教育.患肢抬高，高于心脏水平，膝关节屈曲，是髂股静脉呈松弛不受压状态，避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。.手术当天常
14、规进行预防静脉血栓知识的健康教育，鼓励患者在床上侧翻身，以侧为宜，避免髋关节脱位，术后多饮水，小时饮水量为宜，保持大便通畅。.绝对卧床休息注意保暖 禁止患肢按摩，避免用力排便。观察患肢肿胀的程度，末梢循环等变化。.护士主动与患者交流，讲解发生相关知识，告知患者如有不适及时告知医师和护士。.滤器植入术后术后建议持续穿弹力袜一年，以利于血液循环，防止复发。.手外科急诊入院患者多因外伤、麻醉手术等使全身血液处于高凝状态，创伤和手术后下肢长时间制动体位，各种原因使血液瘀滞，易发生。告知患者和家属早期活动的重要性。参考.高小雁.手外科深静脉血栓患者的康复护理.李凯平.下肢深静脉血栓形成.下肢静脉血栓诊疗指南（第版）等 谢 谢 ！
