1、同济医院血液科 梁爱斌 一、概 念 1、溶血(Hemolysis)2、溶血性疾病(Hemolytic disorders)3、溶血性贫血(Hemolytic anemia)4、溶血性黄疸(Hemolytic icterus)二、临床分类按发病机制分红细胞自身异常性溶血性贫血（一）红细胞膜异常性溶血性贫血遗传性红细胞膜缺陷获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常（二）遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血戊糖磷酸途径酶缺陷GPD缺乏无氧糖酵解途径酶缺陷（三）珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血遗传性血红蛋白病，血红素异常 红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血（一）免疫
2、性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血原发性和继发性同种免疫性溶血性贫血血型不符的输血反应新生儿HA等（二）血管性溶血性贫血血管壁的异常瓣膜病人工瓣血管炎微血管病性溶血性贫血TTP/HUSDIC败血症血管壁受到反复挤压行军性血红蛋白尿（三）生物因素蛇毒疟疾黑热病（四）理化因素大面积烧伤药物按溶血发生的部位分类按溶血发生的部位分类原位溶血：巨幼贫MDS特点：无脾大黄疸不明显网织红细胞指数0.1血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症免疫性溶血特点：脾大黄疸胆石症网指3血管内溶血：PNH 血型不合输血 行军性血红蛋白尿特点：血红蛋白尿含铁血黄素尿破碎红细胞混合部位溶血：原位和血管外溶血珠蛋白生成障碍性溶血病血
3、管内和血管外溶血G6PD缺乏症发病机制红细胞破坏l细胞膜破坏l支架缺陷l脂蛋白缺如l免疫介导l锚连蛋白异常l膜通透性改变lHB结构异常l酶活性异常l机械作用血红蛋白降解途径l血管内溶血l血管外溶血l原位溶血骨髓造血代偿增生骨髓造血代偿增生粒红比倒置粒红比倒置各期红细胞形成各期红细胞形成黄髓转化为红髓黄髓转化为红髓髓腔扩大皮质变薄髓腔扩大皮质变薄髓外造血髓外造血三、临床表现三、临床表现 急性溶血 慢性溶血见于异型输血、AIHA、PNH AIHA海洋性贫血头痛、寒颤、高热、血红蛋白尿 贫血、黄疸、肝脾大黄疸 无周围循环衰竭可有周围循环衰竭 多无肾功能衰竭可有肾功能衰竭 四、实验室检查四、实验室检查
4、溶血的依据溶血的依据（一）提示溶血的实验室检查（二）提示骨髓代偿性增生的实验室检查（三）提示红细胞有缺陷、寿命缩短的检查 高胆红素血症：以间接胆红素为主，胆红素高低与血红蛋白分解程度与肝清除胆红素能力有关。粪胆原排除增多：粪胆原排除量达400-1000mg（或更多）（正常40-280mg/日）尿胆原增多：急性溶血明显增加；慢性溶血尿胆原仅在肝功能不良时增多。高血红蛋白血症：大量溶血时，高达1000mg/L,(正常1-10mg/L)血清结合珠蛋白：由肝脏产生的结合珠蛋白用于转运血红蛋白，肝实质细胞能迅速清除该结合体。血红蛋白尿：血红蛋白肾阈代表结合珠蛋白结合血红素能力与肾小管重吸收功能，当游离血
5、红蛋白过多时（1300mg/L）可出现血红蛋白尿。含铁血黄素尿：多见于慢性溶血时，因肾曲小管分解血红蛋白为叶啉铁及珠蛋白，而过多铁以铁蛋白或含铁血黄素沉积上皮细胞内，细胞脱落，随尿排出。红细胞破坏的实验室检查一红细胞破坏的实验室检查一血管外溶血血管内溶血溶血性贫血实验室检查二溶血性贫血实验室检查二骨髓幼红细胞代偿增生红细胞寿命缩短网织幼红细胞增多周围血中出现幼红细胞，多为晚幼红细胞，严重时可见Howell-Jolly小体及幼粒细胞。骨髓幼红细胞增多红细胞形态改变：畸形红细胞增多，如球形、靶形、镰形、椭圆形、口形、棘形吞噬红细胞现象及自身凝集反应。海因（Heinz）小体：系多分布红细胞膜上受损红
6、细胞内的包涵体，为变性血红蛋白沉淀物（G6PD、变性血红蛋白病等）。红细胞脆性增加：渗透脆性为红细胞面积/红细胞体积，比例脆性球形红细胞脆性靶形、镰表红细胞寿命缩短（一）确定溶血的检查 1.显示红细胞破坏增加的依据（1）RBC寿命测定（最佳）正常值：25-32天 51Cr同位素标记，半衰期600600U/LU/L）（4 4）血浆游离）血浆游离HbHb测定测定 （plasmplasm free hemoglobin free hemoglobin）正常值：0.6%(0.6%(NaClNaCl液液)轻型遗球：脆性正常，脆性孵育增加。轻型遗球：脆性正常，脆性孵育增加。(2)(2)自身溶血试验及其纠正
7、试验自身溶血试验及其纠正试验 （autohemolysisautohemolysis and correction test and correction test）正常人红细胞经孵育48h后，溶血率很低4.0%，加葡萄糖或ATP后更低（5%即（），正常人75%75%G6PD G6PD缺陷缺陷定性（），半定量定性（），半定量70%95%95%HbFHbF 2 22 2 正常成人正常成人2%5%为升高（3 3）HbFHbF定量测定（碱变性试验）定量测定（碱变性试验）HbF具抗碱作用正常值：成人4%为升高，主要见于地中海贫血（4 4）异丙醇沉淀试验）异丙醇沉淀试验正常人Hb 40min后开始沉淀。
8、有不稳定血红蛋白存在，10min内出现混浊沉淀。HbF、H、E、-地贫杂合子、G6PD缺陷，也可假阳性。4.4.免疫性溶血的检验免疫性溶血的检验(1)抗人球蛋白试验 （Coombs test）为检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验主要用于诊断AIHA(autoimmune hemolytic anemia)直接抗人球蛋白试验（直接抗人球蛋白试验（DAGTDAGT）测RBC表面结合的抗体（更重要，价值高）受检者RBC悬液+等量抗人球蛋白试剂 低速离心后观察凝集否 37，15min 如病人RBC膜上有IgG型抗体或C3d抗体则出现凝集反应（+）抗人球蛋白试剂内有抗IgG抗体，抗C3d抗体（抗抗体）阳
9、性反应条件：结合在RBC膜上自身抗体（100500分子数/RBC），分子数过少致假阴性。间接法间接法（IAGTIAGT）：）：测游离特异的抗体（先使RBC致敏，再与抗人球蛋白血清结合）将病人血清和正常将病人血清和正常RBCRBC混合，再加入抗混合，再加入抗IgGIgG试剂试剂病人病人血清血清 RBC 抗抗IgG（2 2）冷热溶血试验）冷热溶血试验 （Donath-LandsteinerDonath-Landsteiner test test）检测补体依赖性冷热溶血素存在D-L抗体，则（+）正常为（-）（+）见于阵发性冷性血红蛋白尿一、诊断 临床表现+实验室检查二、鉴别诊断 1、Anemia、R
10、et失血、缺铁、巨幼贫恢复早期 2、Anemia、非胆红素尿性黄疸者无效性红细胞生成 3、非胆红素尿性黄疸无贫血家族性非溶血性黄疸 4、幼粒、幼红细胞贫血，成熟红细胞畸形，Ret轻度骨髓转移Ca诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断确定原因 （1）Coombs test+免疫性 （2）Coombs test-有畸形红细胞 球形Rbc红细胞脆性，自体溶血试验 椭圆形遗传性椭圆细胞 细胞碎片微血管病溶血 靶形RBC海洋性贫血 （3）Coombs test-无畸形RBC 血红蛋白电泳（血红蛋白病）高铁血红蛋白还原试验（G-6PD）（4）血红蛋白尿者 Hamstest，Rous test（PNH）治治 疗疗 总
11、总 则则 纠正病因，按发病机制治疗 一、去除病因 药物诱发者 二、药物治疗 皮质激素、免疫抑制剂 三、输血治疗 可加重AIHA或诱发PNH 长期输血去铁胺 四、脾切除术 球形红细胞增多症阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿 Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria（PNH）是一种获得性造血干细胞基因突变引起的慢性血管内溶血，异常PNH细胞缺乏一种通过糖肌醇磷脂连接在细胞表面膜蛋白，导致细胞对激活补体异常敏感，临床表现以与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为特征。病因发病机制病因发病机制 造血干细胞发生基因突变，导致糖化磷脂酰肌醇（GPI）合成障碍,使异常造血
12、干细胞分化而来的血细胞膜出现GPI连接蛋白缺陷,异常血细胞对补体敏感而破坏,导致溶血.PNH细胞可以是白细胞或红细胞。20-40岁多发，男性女性 1、血红蛋白尿 以此首发者占1/4，酱油、葡萄酒样，乏力、胸骨后及腰腹部疼痛、发热，晨间重、下午轻，睡眠有关。睡眠呼吸中枢敏感性酸性物细胞溶血.2、贫血、感染、出血 3、血栓形成：肝、肠系膜、肢体末梢血管 RBC破坏促凝物Plt膜聚集 补体Plt膜聚集临床表现：临床表现：实验室检查：实验室检查：1、血象：贫血明显Hb60g/L 小细胞低色素 WBCBPC 2、骨髓象：幼红细胞 3、溶血检查：血管内溶血表现（血清游离血 红蛋白增高、结合珠蛋白降低）4、
13、尿液：发作期血红蛋白尿、尿隐血(+)Rous test(+)5.Hams test特异性高,诊断重要依据;蛇毒因子溶血试验,特异性高;蔗糖溶血试验,特异性低,初筛;热溶血试验,特异性低,初筛.6.CD55、CD59表达下降：流式细胞术诊断：临床表现符合PNH、酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血、含铁血 黄素试验任何的二项阳性 或一项阳性但有确切的溶血试验证据。鉴别诊断：AIHA 阵发性冷性血红蛋白尿或冷凝集综合征 AA IDA治 疗：对症支持避免感染诱因 一、输血 洗涤RBC 二、控制溶血发作 右旋糖酐（500-1000ml）5%碳酸氢钠 糖皮质激素 20-30mg/d 维持量2-3m 三、促使细
14、胞生成 雄激素 刺激RBC生成，减少输血次数 铁剂 长期血红蛋白尿造成缺铁 四、血管栓塞防治 五、骨髓移植自身免疫性溶血性贫血Autoimmue hemolytic anemia（AIHA）免疫功能紊乱自身抗体吸附RBC表面溶血 分类 一、温抗体型AIHA 37最活跃 IgG为主 可分为特发性和继发性 继发性AIHA：1、造血系统肿瘤 CLL、Lymphoma，Mutiple Myeloma 2、结缔组织病 SLE 3、感染性疾病 Virus 4、免疫缺陷病 免疫缺陷综合征 5、胃肠疾病 溃疡性结肠炎 6、良性肿瘤 卵巢皮样囊肿二、冷抗体型AIHA（20最活跃）IgM完全抗体 冷凝集素综合征
15、阵发性冷性血红蛋白尿温抗体型AIHA 血管外溶血：IgG或C3吸附RBC上肝脾巨噬细胞吞噬 临床表现 1.临床表现多样化，贫血程度不一；严重者休克 2.三分之一患者出现黄疸，3.50%患者有脾大（轻中度），原发者1/3肝中度大。实验室检查 1.外周血：正细胞贫血，Ret，急性阶段WBC BPC（10-20%）Evans syndrome 血片：典型者可见球形红细胞；1/3患者可见幼红细胞 2.骨髓：增生性反应，幼红细胞 3.Coombs test（+）诊诊 断：断：1.获得性溶贫患者直接Coombs test+（IgG或C3型）；近4月内无输血或可疑药物（奎尼丁、PG）服用史；冷凝集素效价在正
16、常范围内 2.Coombs test-但临床较符合，脾切或激素有效，除外其他溶贫（特别是遗传性球形红细胞增多症）治疗:1.病因治疗2.糖皮质激素治疗 1-1.5mg/kgd，3周无效换治疗，RBC恢复后维持1月 减量时注意：每周减10-15mg，减至30mg/d后，每1-2周 减少日服量2.5mg.小剂量（5-10mg）维持至少6个月 作用机制 1）抑制Ab产生 2）改变Ab与RBC亲和力 3）减少巨噬细胞上IgG或C3受体或抑制结合 3.脾切除疗效60%4.免疫抑制剂：常规治疗无效，脾切除禁忌和激素维持量15mg/d者；常用CTX，硫唑嘌呤，甲氨喋呤和环孢菌素等 5.其它：大剂量丙种球蛋白静脉注射 血浆置换术谢谢！
